2017年某三級甲等醫(yī)院門診神經(jīng)病理性疼痛患者用藥分析

冀建偉，李志業(yè)，李占武

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450014)

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是由軀體感覺系統(tǒng)或運動神經(jīng)的損害或疾病導致的疼痛[1]。NP屬于臨床常見疾病，歐洲一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示NP的患病率為7%～8%[2]。NP的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴重影響了患者的睡眠、工作和生活能力，給患者帶來了極大的痛苦，并給患者和社會造成了嚴重的經(jīng)濟負擔[3-4]。目前NP的治療主要以藥物為主，各國的NP治療指南中推薦加巴噴丁、普瑞巴林和三環(huán)類抗抑郁藥為一線治療藥物[1，5-8]，二線治療藥物以曲馬多為主[9]。同時，一些新型的藥物如神經(jīng)生長因子抗體、電壓門控鈉通道阻斷劑也不斷出現(xiàn)[10]。本研究調(diào)查了某三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“該院”)門診NP患者的用藥現(xiàn)狀及合理性，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

提取2017年該院醫(yī)院信息系統(tǒng)中門診NP患者的相關(guān)信息，包括就診日期、門診號、處方號、姓名、性別、年齡、診斷、相關(guān)治療藥物、西藥費、中藥費、檢查費和診療費等。納入與排除標準：確診為NP的門診患者；性別、治療藥物和合并癥不限；治療藥物中僅納入NP相關(guān)治療藥物的信息。

1.2 方法

將患者用藥分為中藥成方制劑和化學藥，化學藥進一步根據(jù)《藥理學》(8版)分類；納入患者主要治療藥物根據(jù)《中華人民共和國藥典》(2015年版)統(tǒng)一標化為藥品通用名稱。由3名研究人員獨立處理數(shù)據(jù)并核對處理結(jié)果；數(shù)據(jù)缺失或明顯異常的，復核患者原始處方加以完善。采用Excel 2013軟件，對患者就診次數(shù)、科室分布、主要臨床診斷、聯(lián)合用藥品種數(shù)及藥物使用頻次等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 門診NP患者的一般資料

2017年該院門診NP患者共237例(342例次，用藥處方342張)，女性患者居多；年齡14～90歲，平均(53.05±37.48)歲，見表1。

表1 2017年該院門診NP患者的一般資料Tab 1 General information of outpatients with NP in this hospital in 2017

2.2 門診NP患者的就診次數(shù)分布

237例門診NP患者中，就診1次者最多(172例)，其次為就診2次者(46例)；復診(就診≥2次)患者共65例，復診率為27.43%；最高復診次數(shù)為8次，見表2。

表2 2017年該院門診NP患者的就診次數(shù)分布Tab 2 Distribution of clinical visiting times of outpatients with NP in this hospital in 2017

2.3 門診NP患者的科室分布

237例門診NP患者主要來自神經(jīng)內(nèi)科門診，其次為疼痛門診，耳鼻喉門診患者數(shù)最少，見圖1。

圖1 2017年該院門診NP患者的科室分布Fig 1 Distribution of clinic departments of outpatients with NP in this hospital in 2017

2.4 門診NP患者的臨床診斷分布

237例門診NP患者共就診342例次，例次數(shù)排序居前3位的臨床診斷分別為三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺性神經(jīng)痛，見表3。

2.5 門診NP患者的藥物治療情況

2.5.1 治療藥物：237例門診NP患者處方共342張，用藥總頻次為516次，平均用藥品種數(shù)為1.51種；其中，單獨使用1種藥物的處方最多(230張，占總處方數(shù)的67.25%)，聯(lián)合應用5種藥物的處方僅3張(占總處方數(shù)的0.88%)，見表4。治療藥物的劑型以口服化學藥為主，見表5。

表3 2017年該院門診NP患者的臨床診斷分布Tab 3 Distribution of clinical diagnoses of outpatients with NP in this hospital in 2017

表4 2017年該院門診NP患者單一用藥、聯(lián)合用藥情況Tab 4 Single or combined drug application on outpatients with NP in this hospital in 2017

表5 2017年該院門診NP患者使用藥物劑型分布Tab 5 Distribution of dosage forms of applied drugs on outpatients with NP in this hospital in 2017

2.5.2 具體藥品及費用：237例門診NP患者的平均藥品費用為135.25元；所有治療藥物中，使用頻次數(shù)排序居第1位的藥品為甲鈷胺膠囊(94次，占用藥總頻次數(shù)的18.22%)，人均次費用為67.04元，主要用于三叉神經(jīng)痛和其他各類神經(jīng)痛的治療，該藥為神經(jīng)營養(yǎng)藥，不屬于NP治療的一線用藥；使用頻次數(shù)排序居第2位的藥品為加巴噴丁膠囊(87次，占用藥總頻次數(shù)的16.86%)，人均次費用為109.93元，該藥為鈣通道調(diào)節(jié)劑，為NP的一線治療藥物；該院NP患者的治療用藥基本上與指南推薦相符，見表6—7。

2.6 藥品不良反應

237例門診NP患者中，1例患者在使用卡馬西平后出現(xiàn)皮疹，停藥2 d后皮疹消失；其余患者未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

3.1 藥品種類和總體用藥情況分析

2017年該院237例門診NP患者使用的36種藥物中，主要為神經(jīng)營養(yǎng)劑、鈣通道調(diào)節(jié)劑、鈉通道阻滯劑、腦代謝功能促進劑、神經(jīng)修復劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、局部麻醉藥及三環(huán)類抗抑郁藥等；其中，醫(yī)保甲類藥物8種，醫(yī)保乙類藥物26種，自費藥物僅2種，使用頻次數(shù)排序居前10位的藥品中無自費藥物。從該院門診NP患者的用藥結(jié)構(gòu)可以看出，中成藥使用頻次較低，人均次費用均較低，未出現(xiàn)自費藥物使用頻次過高的情況。

表6 2017年該院門診NP患者使用頻次數(shù)排序居前10位的藥品Tab 6 Top 10 drugs ranked in DDDs in outpatients with NP in this hospital in 2017

表7 2017年該院門診NP患者例次數(shù)排序居前5位的臨床診斷用藥與相關(guān)指南推薦的相符性Tab 7 Top 5 ranked in consistency between medication by clinical diagnosis and recommended by guidelines in outpatients with NP in this hospital in 2017

注：“*”表示該院尚無該品種

Note：“*” means this category was not applied in this hospital

由于大部分藥品的限定日劑量查詢不到，而且很多NP的治療藥物如加巴噴丁膠囊、卡馬西平片及阿米替林片等，為避免不良反應均遵循小劑量開始、逐漸加量和緩慢減量的用藥原則，導致不能利用藥物利用指數(shù)判斷臨床用藥的合理性。提示在限定日劑量缺失的情況下判斷用藥合理性，應尋求其他手段或標準，這將在今后的研究中進一步完善。

3.2 藥品使用頻次與人均次費用相關(guān)性分析

NP是一個持續(xù)的過程，病情可能出現(xiàn)反復，需要長期治療[1]。但從復診情況來看，復診的患者較少，復診率僅為27.43%。由于未進行隨訪，患者未復診原因尚不清楚，下一步工作中將隨訪患者，了解藥物治療效果，優(yōu)化患者的藥物治療。

指南推薦治療NP的一線藥物包括鈣通道調(diào)節(jié)劑(如普瑞巴林、加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如度洛西汀、文拉法辛)[1，5-7]；此外，局部利多卡因可作為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的一線治療用藥；卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。二線藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多。其他藥物包括其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯)、N-甲基-D-天冬氯酸受體拮抗劑及局部辣椒素等。該院使用頻次數(shù)居前10位的藥品中，有4種藥品不在指南推薦的一線或二線藥物內(nèi)，分別為甲鈷胺膠囊、維生素B1片、胞磷膽堿鈉膠囊和牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物片劑，其使用頻次數(shù)占用藥總頻次數(shù)的比例分別為18.22%、6.98%、2.91%和2.71%，其人均次費用分別為67.04、1.03、117.16和194.26元。其中，甲鈷胺膠囊的使用頻次數(shù)性居第1位，該藥為維生素B12的一種衍生物，是維生素B12的活性形式。研究結(jié)果表明，甲鈷胺能促進神經(jīng)軸突的再生，修復損傷的神經(jīng)，有利于減輕糖尿病型周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP)[11-12]，但其仍不在DPNP診療專家共識推薦的藥物之列[13]。在該院，甲鈷胺膠囊用于各型NP的治療，其用藥合理性有待進一步研究。牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物是將牛痘病毒疫苗接種到家兔皮膚，從其免疫、炎性組織中提取精制而成的一種非蛋白小分子生物活性物質(zhì)，已被臨床廣泛用于慢性NP的治療[14-15]。加巴噴丁膠囊的使用頻次數(shù)排序居第2位，該藥為NP的一線治療藥物。研究表明，加巴噴丁治療三叉神經(jīng)痛療效顯著，治療效果與卡馬西平相當，但起效時間短于卡馬西平，且安全性明顯優(yōu)于卡馬西平，為三叉神經(jīng)痛的治療提供了新的方向[16-17]。從指南及大量研究數(shù)據(jù)可以看出，該院門診NP患者的藥物選擇較為恰當。

3.3 本研究的局限性

本研究僅分析了該院2017年門診NP患者的相關(guān)治療藥物、用藥結(jié)構(gòu)和費用，并未對藥物的應用合理性進行評價，后續(xù)還需根據(jù)相應治療指南、醫(yī)保費用要求及處方點評標準，分析各類藥物的應用合理性及進行歷年用藥對比分析。

綜上所述，2017年該院門診NP患者的治療藥物選擇較為恰當，以單獨使用口服化學藥為主；但甲鈷胺膠囊使用頻次數(shù)最高，其用藥合理性有待進一步研究。