門診藥房處方前置審核的實施與效果

李新芳，魏文靈，張世梅，楊慧萍，明 磊

(伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院藥劑科，新疆 伊寧 835000)

隨著信息化的迅速發(fā)展，各醫(yī)療機構(gòu)基本實施了電子處方，隨之相應(yīng)地改變了患者就醫(yī)流程，即醫(yī)師處方自動進入藥品劃價扣費→患者持診療卡到藥房取藥的過程。許多不合理處方和“大處方”在事后處方點評時頻頻出現(xiàn)，起不到實時控制合理用藥的作用。為提高對不合理處方的干預(yù)效果，使藥師在處方審核中發(fā)揮更大的作用，既要達到真正安全、有效和經(jīng)濟用藥的目的，又要方便患者，伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院結(jié)合實際情況，于2015年11月實施處方前置審核系統(tǒng)[1]?，F(xiàn)對我院門診藥房處方前置審核的實施與效果進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2011—2015年的電子處方作為審核系統(tǒng)運行前樣本，2016—2017年的電子處方作為審核系統(tǒng)運行后樣本。

1.2 方法

比較處方前置審核實施前(2014—2015年)、實施后(2016—2017年)不合理處方干預(yù)數(shù)據(jù)、處方合理率相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，評價處方前置審核實施的效果。

1.3 處方前置審核實施方法

(1)將審核系統(tǒng)運行前樣本中人工審核的不合理處方、處方干預(yù)情況、干預(yù)率和處方合理率等數(shù)據(jù)上報醫(yī)院，根據(jù)藥事服務(wù)相關(guān)指標，提出建立處方前置審核模式及達到預(yù)期的目的。成立前置審核領(lǐng)導(dǎo)小組，同醫(yī)務(wù)處、信息中心、財務(wù)處和門診臨床科室召開協(xié)調(diào)會。(2)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入處方前置審核模塊，同時嵌入“PASS合理用藥監(jiān)測軟件”進行輔助攔截，采取系統(tǒng)與人工相結(jié)合的方式[2]。為提高前置審核速度，將《醫(yī)院處方管理點評規(guī)范(試行)》[3]中的不合理處方相關(guān)條目放入處方前置審核模塊中，以便審核藥師及時勾選。(3)醫(yī)師工作站流程的設(shè)置。醫(yī)師開具處方并保存完成后，系統(tǒng)將處方發(fā)送至藥房進行處方審核[4]；醫(yī)師工作站界面顯示“審方中”(紅色字體)，患者信息欄被鎖定，為解決醫(yī)師工作站患者等待時間過長的問題，此時醫(yī)師可在電腦上操作下一例患者，進行問診、查體及開檢查單；藥師審核完成并通過后，“審方中”文字消失，患者信息欄解除鎖定，卡號位置出現(xiàn)光標，就可以刷卡調(diào)入為下一例患者開具處方。審核未通過的處方，系統(tǒng)會自動彈出不合理處方，并在處方下面顯示所存在的問題，醫(yī)師在此互動平臺溝通修改處方，修改后的處方再次進入處方審核程序，不合理處方不能強行通過。需延長用藥時，在處方右上角設(shè)置特殊情況選項，以便醫(yī)師備注；醫(yī)保慢性病用藥，在處方前記選擇“慢病”，可開具1個月用量。(4)藥師工作站流程的設(shè)置。藥師收到預(yù)審處方時，處方右上角出現(xiàn)醫(yī)師開方到達時間，根據(jù)此時間可以調(diào)整審核速度，判斷患者等待時間。處方右側(cè)有問題選項和醫(yī)師互動平臺，對于審核出的不合理處方，藥師直接點擊問題選項或輸入修改內(nèi)容，合理用藥軟件系統(tǒng)攔截的內(nèi)容復(fù)制后上傳互動平臺；同時，審核藥師為提醒醫(yī)師，需點擊不合理處方中的具體藥品，并注明原因，做到及時干預(yù)。審核通過后，患者直接持卡刷號、取藥，刷號機設(shè)置費用、審核情況等的提示。(5)根據(jù)醫(yī)院審核系統(tǒng)運行前的處方點評結(jié)果，處方前置審核從處方合理率高的科室逐步實施，出現(xiàn)問題，不斷調(diào)整，待系統(tǒng)、模式穩(wěn)定后于全院實施。(6)處方審核人員為藥師以上職稱的調(diào)劑藥師和臨床藥師，調(diào)劑藥師從事調(diào)劑和處方點評工作3年以上。審核藥師設(shè)為調(diào)劑與審核周期輪轉(zhuǎn)崗，審核藥師在調(diào)劑崗位上發(fā)現(xiàn)問題時，可及時總結(jié)審核時的不足，提升審核能力。(7)審核藥師的培訓(xùn)。處方前置審核實施前，根據(jù)逐步開展處方前置審核的科室用藥情況，參考《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、藥品說明書、中華醫(yī)學(xué)會等各專業(yè)委員會制定的指南和專家共識、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》及臨床治療原則等對審核藥師進行培訓(xùn)，合格后雙人上崗，與相應(yīng)科室同步開展處方前置審核，審核時將處方中存在的用藥不合理原因進行匯總、分析，根據(jù)匯總、分析的內(nèi)容對審核藥師再進行集中培訓(xùn)[5-7]。同時，組織全科青年藥師再進行電子處方事后點評，臨床點評小組對點評結(jié)果再次審核，并對審核藥師進行指導(dǎo)，以培養(yǎng)審核藥師隊伍和提高審核水平。

2 結(jié)果

2.1 實施前(2014—2015年)門診處方事后審核情況

2014—2015年我院門診藥房設(shè)立1人處方事后審核崗位，對前1日處方全部進行人工審核，對書寫不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方進行登記并通知醫(yī)師修改。藥師審核發(fā)現(xiàn)的不合理處方數(shù)多，干預(yù)的處方數(shù)和處方干預(yù)率低且不穩(wěn)定，干預(yù)后不合理處方率始終>4.75%(等級醫(yī)院評審要求不合理處方率≤1%)，干預(yù)效果不明顯，見表1。

表1 實施前(2014—2015年)門診處方事后審核情況Tab 1 Post-review of outpatient prescriptions after the implementation(2014-2015)

2.2 實施后(2016—2017年)門診處方前置審核情況

2016—2017年我院門診藥房實施處方前置審核，設(shè)立2人崗位在系統(tǒng)上實時審核，審核出的不合理處方數(shù)少，處方干預(yù)率達100%，干預(yù)后不合理處方率逐漸接近1%，干預(yù)效果明顯，見表2。

表2 實施后(2016—2017年)門診處方前置審核情況Tab 2 Pre-review of outpatient prescriptions after the implementation(2016-2017)

2.3 實施后(2016—2017年)各月門診處方審核率與退回率

2016—2017年我院門診藥房實施處方前置審核，處方審核率逐年升高，從2016年各月平均59.29%升至2017年各月平均71.67%；不合理處方退回率逐年降低，從2016年各月平均2.83%降至2017年各月平均1.10%，見表3。

表3 實施后(2016—2017年)各月門診處方審核率與退回率(%)Tab 3 Review rates and return rates of outpatient prescriptions at each month after the implementation(2016-2017)(%)

2.4 實施前后門診臨床科室處方合理率分布

將處方合理率劃分為<90%、90%～95%、>95%～98%和>98% 4個區(qū)域，通過處方前置審核的實施，處方合理率<90%的科室數(shù)從2014年的15個逐漸降至2017年的0個；處方合理率>95%～98%的科室數(shù)從2014年的7個逐漸升至2017年的20個；處方合理率>98%的科室數(shù)從2014年的0個逐漸升至2017年的4個，見表4。

表4 實施前后門診臨床科室處方合理率分布 Tab 4 Distribution of rational rates of prescriptions in outpatient departments before and after the implementation

2.5 實施前后各月門診處方合理率

實施前門診處方合理率低而不穩(wěn)定，波動幅度較大，實施后處方合理率穩(wěn)步提升，且波動幅度??；門診處方合理率從2014年各月平均91.50%升至2017年各月平均96.81%，見表5。

表5 實施前后各月門診處方合理率(%)Tab 5 Rational rates of outpatient prescriptions at each month before and after the implementation(%)

3 討論

我院未實施處方前置審核前，實行窗口發(fā)藥審核、發(fā)藥完成后審核和處方點評。由表1可見，雖然審核出的不合理處方數(shù)多，達10%左右，但干預(yù)的處方數(shù)和處方干預(yù)率低且不穩(wěn)定。主要原因是審核藥師的知識與技能水平不同、醫(yī)師對處方相關(guān)法律缺乏足夠認識，處方合理率提高緩慢，事后干預(yù)效果不大，反而有時呈現(xiàn)下降趨勢。研究結(jié)果也顯示，某醫(yī)院564例不合理處方中，干預(yù)的處方196張，僅占34.75%[8]。

由表2、4—5可見，我院實施處方前置審核，有效干預(yù)了不合理處方，解決了電子處方事后審核干預(yù)效果不佳和處方合理率低、不穩(wěn)定及波動幅度較大的問題，有效地穩(wěn)步提高了處方合理率，與相關(guān)文獻報道相似[9-12]。我院處方前置審核系統(tǒng)設(shè)置為處方均需經(jīng)審核通過方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，所以藥師審核出的問題處方，醫(yī)師修改合理后方可通過；如對處方審核結(jié)果有異議，也需要藥師多次與醫(yī)師溝通，處方合理后方能通過。有效避免了許多用藥錯誤，逐漸形成醫(yī)師對處方前置審核的高度認識；同時改變了調(diào)劑藥師在審核中執(zhí)行力度不強的問題。

由表3可見，處方前置審核實施后，處方審核率呈現(xiàn)出先逐月升高、后下降至平穩(wěn)狀態(tài)的趨勢，主要原因是藥師人員少，中午、夜間、雙休日及節(jié)假日未進行審核，導(dǎo)致全院門診處方事前審核未達到全覆蓋，故需配備適宜數(shù)量的處方審核人員。另外，2016年門診處方退回率逐月大幅度降低，至2017年逐漸趨于平穩(wěn)，表明通過實施處方前置審核，規(guī)避了大量不合理處方行為，不合理處方減少，故不合理處方的退回率逐漸降低；但目前處方退回率趨于平穩(wěn)，說明需對審核藥師進行定期培訓(xùn)、考核及建立處方審核質(zhì)量管理機制，提高審核技能，促進合理用藥。