臨床藥師干預(yù)對高血壓病患者療效及用藥依從性的影響

張澤偉，陳浩濤，黃偉鵬，吳珊珊，郭越衡，蔡旭鎮(zhèn)#

(1.揭陽市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 揭陽 522000； 2.揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 揭陽 522000)

高血壓病是我國常見的慢性病，其主要并發(fā)癥如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等的致殘率、致死率高。循證醫(yī)學(xué)及臨床實(shí)踐證明，對高血壓病進(jìn)行預(yù)防和控制，可明顯減少心腦血管事件，但目前我國高血壓病的認(rèn)知率、治療率及控制率仍處于較低水平，重要原因之一是患者對高血壓病的認(rèn)識(shí)不足，存在大量誤區(qū)和治療的依從性差[1]。藥學(xué)服務(wù)已被證實(shí)能改善高血壓病控制率[2-4]，但與國際上藥師在慢病管理中清晰的定位及職責(zé)相比，國內(nèi)的慢病藥學(xué)服務(wù)模式仍處于不斷探索階段[5]。本研究采用不同的臨床藥師藥學(xué)干預(yù)模式，觀察干預(yù)后高血壓病患者用藥依從性、血壓控制率及生活質(zhì)量的改善程度，旨在探索建立適宜的藥學(xué)服務(wù)模式，使藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與本地區(qū)慢病管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2014年6月至2016年6月于揭陽市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)就診的120例原發(fā)性高血壓病患者作為藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國高血壓防治指南(2010)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓病患者；以血壓控制不佳、起伏不定者為主，含新發(fā)高血壓病患者；能與藥師進(jìn)行自主正常交流。對同意入組的患者進(jìn)行用藥依從性評估、血壓測量、生活質(zhì)量評估及一般情況調(diào)查，當(dāng)入組病例數(shù)達(dá)到設(shè)定的區(qū)段時(shí)，按用藥依從性(好、差)、血壓分級(1級、2級及3級)、年齡(<40、40～<60及≥60歲)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(<24、24～<28及≥28 kg/m2)進(jìn)行匹配進(jìn)入?yún)^(qū)組，配對的2例患者隨機(jī)接受不同藥學(xué)干預(yù)，分別進(jìn)入對照組及臨床藥師干預(yù)組，每組60例。對照組患者中，男性31例，女性29例；平均年齡(60.7±11.2)歲；平均BMI(25.6±3.1)kg/m2；高血壓病1級12例，2級34例，3級14例。臨床藥師干預(yù)組患者中，男性32例，女性28例；平均年齡(59.3±12.0)歲；平均BMI(25.7±3.2)kg/m2；高血壓病1級12例，2級32例，3級16例。兩組患者的血壓分級構(gòu)成比及一般資料相似，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)對照組患者由醫(yī)院藥師提供藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)行高血壓病相關(guān)知識(shí)教育及提供藥物咨詢服務(wù)，建立患者健康檔案，定期隨訪并記錄血壓及治療用藥。教育內(nèi)容包括高血壓病的定義、危險(xiǎn)因素及危害，規(guī)范測量血壓及血壓控制目標(biāo)，生活注意事項(xiàng)，抗高血壓藥的合理服用和高血壓病人群自我管理等5個(gè)方面。藥師每月選擇2個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行科普宣教，并進(jìn)行知識(shí)測評，確保入組患者均能接受宣教內(nèi)容。藥物咨詢接受網(wǎng)絡(luò)(微信)、電話咨詢方式，也提供藥學(xué)窗口咨詢。(2)臨床藥師干預(yù)組患者由臨床藥師采用藥物治療管理模式提供藥學(xué)服務(wù)[6]。首先，建立藥物治療回顧信息表，收集患者基本信息、疾病史、用藥史及患者對當(dāng)前健康狀況和用藥情況的認(rèn)知，評估患者心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)及用藥安全性、有效性等，發(fā)現(xiàn)實(shí)際或潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)并鑒別解決的優(yōu)先次序；其次，針對需優(yōu)先解決的用藥相關(guān)問題進(jìn)行干預(yù)，制訂用藥教育、個(gè)體化用藥等藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，保證藥學(xué)服務(wù)的延續(xù)性，并形成患者個(gè)人隨訪記錄。

1.3 藥學(xué)服務(wù)效果評價(jià)

患者每3～6周接受1次隨訪，隨訪時(shí)評估用藥依從性及測量血壓，入組后每12個(gè)月均接受1次生活質(zhì)量評估；隨訪期要求不少于12個(gè)月。

1.3.1 用藥依從性：對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，采取Morisky標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)在評價(jià)高血壓病患者用藥依從性方面具有良好的信度和效度[7]。包括4個(gè)問題：(1)是否存在忘記服藥經(jīng)歷；(2)是否存在有時(shí)不注意服藥；(3)患者自覺癥狀改善時(shí)是否曾經(jīng)停藥；(4)患者自覺癥狀更壞時(shí)是否曾經(jīng)停藥。以上4個(gè)問題的答案均為“否”，則用藥依從性優(yōu)；若其中一項(xiàng)為“是”，則用藥依從性差。

1.3.2 血壓達(dá)標(biāo)率：采用通過美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)準(zhǔn)確性檢測的歐姆龍上臂式電子血壓計(jì)(型號：HEM-7200)測量患者靜脈血壓，測量前患者靜坐10 min，測量3次取平均值。同一患者在隨訪期內(nèi)70%以上的血壓值控制在設(shè)定的靶目標(biāo)值以下，則為血壓達(dá)標(biāo)[8]。

1.3.3 生活質(zhì)量：采用簡明健康調(diào)查量表(SF-36中文版)評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等8個(gè)維度，共36個(gè)條目，每個(gè)維度均以100分為標(biāo)準(zhǔn)分，加和后得到總分，分值越高，則生活質(zhì)量越好?？稍u價(jià)過去12個(gè)月內(nèi)患者健康狀況總體變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究入組的120例患者均完成12個(gè)月的隨訪計(jì)劃。

2.1 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性比較

干預(yù)前，兩組共85例患者用藥>1個(gè)月，總體用藥依從性較差；干預(yù)12個(gè)月后，兩組患者的用藥依從性均明顯改善，且臨床藥師干預(yù)組患者的用藥依次性改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性比較[例(%)]Tab 1 Comparison of medication compliance between two groups before and after intervention[cases(%)]

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note：vs. before treatment,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)率比較

經(jīng)過干預(yù)，兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)率逐漸升高；干預(yù)12個(gè)月后，臨床藥師干預(yù)組患者的血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)率比較[例(%)]Tab 2 Comparison of the control rates of blood pressure between two groups before and after intervention[cases(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

Note：vs. control group,#P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度評分較干預(yù)前明顯升高，且臨床藥師干預(yù)組患者各項(xiàng)得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)Tab 3 Comparison of scores of life quality between two groups before and after

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note：vs. before intervention,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

3 討論

3.1 用藥依從性改善情況

用藥依從性是指患者按照處方服藥的自愿合作程度，包括按時(shí)、按量和規(guī)律服藥，即患者遵守專業(yè)醫(yī)療建議的程度[9]。用藥依從性差是高血壓病患者治療過程中普遍存在的現(xiàn)象，在慢病管理體系成熟的上海市，用藥依從性差的社區(qū)高血壓病患者所占比例也達(dá)到了29.5%[10]。本研究基線調(diào)研顯示，入組前接受藥物治療>1個(gè)月的85例患者中，用藥依從性差者所占比例為78.8%，依從性差的患者多存在間斷用藥的問題，如持續(xù)多日忘記服用藥物或自覺無癥狀而擅自停用藥物，與廣東省其他地區(qū)的報(bào)道基本一致[11]。高血壓病患者用藥依從性與其獲得的社會(huì)支持度密切相關(guān)，影響因素包括高血壓病病程、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、就診頻率及對高血壓病的認(rèn)知程度[10，12]。藥師可通過提供健康宣教、用藥咨詢、藥物治療管理及多途徑的藥學(xué)隨訪提高患者的社會(huì)支持度，有效改善患者的用藥依從性。本研究結(jié)果顯示，接受不同藥學(xué)干預(yù)后，兩組患者的用藥依從性改善程度不同。對照組藥師通過對患者的健康宣教及定期隨訪、提高患者對疾病的認(rèn)知，有效地改善了患者的用藥依從性。臨床藥師干預(yù)組藥師針對患者提出的藥物治療問題，與患者交流后評估并擬定解決方案，促使患者積極參與治療決策，提升了患者對疾病的自我管理能力，表現(xiàn)在患者能接受對不良生活方式的干預(yù)，能定期規(guī)范自我監(jiān)測血壓并記錄，能認(rèn)知到高血壓病長期治療的重要性，了解藥物的治療效果及安全性，故其整體用藥依從性優(yōu)于對照組。

3.2 血壓控制改善情況

《中國高血壓防治指南(2010)》明確指出，大多數(shù)高血壓病患者需長期甚至終身堅(jiān)持治療；定期測量血壓、規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓；關(guān)注血壓變異性的監(jiān)測和高血壓病的長期治療[8]。故本研究以指南推薦的血壓達(dá)標(biāo)率作為評估指標(biāo)，關(guān)注患者血壓的長期達(dá)標(biāo)情況，藥師在提供藥學(xué)服務(wù)的過程中，依據(jù)指南為患者設(shè)定個(gè)體化的血壓控制靶目標(biāo)值，將隨訪期內(nèi)患者規(guī)范測量的血壓登記在隨訪記錄表中，評估患者的血壓達(dá)標(biāo)率。在改善用藥依從性及加強(qiáng)生活方式的干預(yù)后，多數(shù)患者的血壓可控制在靶目標(biāo)值以下，服用長效藥物患者的血壓波動(dòng)較平穩(wěn)。臨床藥師干預(yù)組藥師通過實(shí)施藥物治療管理，優(yōu)化了藥物治療方案，其中包括減少了不合理的聯(lián)合用藥。例如，有患者同時(shí)服用培哚普利吲達(dá)帕胺片及氫氯噻嗪片，藥師聯(lián)系醫(yī)師后停用氫氯噻嗪片，隨訪顯示患者血壓控制良好。此外，因?yàn)檠獕翰▌?dòng)受多因素影響，如合并2型糖尿病的患者由于血糖控制不佳引起血壓波動(dòng)，藥師協(xié)助醫(yī)師及患者強(qiáng)化血糖管理，隨訪顯示患者血壓在未增加治療藥物劑量的情況下達(dá)到了靶目標(biāo)值。對于頑固性高血壓病患者，藥師建議轉(zhuǎn)診高血壓病專科門診，也取得了較滿意的治療結(jié)果。

3.3 生活質(zhì)量改善情況

生活質(zhì)量主要指個(gè)體生理、心理和社會(huì)功能3個(gè)方面的狀態(tài)評估，即健康的質(zhì)量。SF-36量表是美國波士頓健康研究所開發(fā)的簡明健康調(diào)查問卷，中文版的SF-36量表經(jīng)過翻譯、回譯和文化調(diào)適，已被證實(shí)在我國普通人群、高血壓病患者等生活質(zhì)量評價(jià)方面具有良好的信度和效度[13-14]。研究結(jié)果顯示，高血壓病患者生活質(zhì)量各維度的評分均低于健康人群，但血壓控制較好患者的生活質(zhì)量評分高于血壓控制不佳者[15-16]。提示高血壓病損害了健康相關(guān)生活質(zhì)量，患者生理、心理健康都受到了較大的影響，故生活質(zhì)量評價(jià)逐漸成為評估高血壓病患者治療情況的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究中，兩組患者各維度基線評分中，得分最低的2項(xiàng)分別為總體健康、生理職能評分，反映出高血壓病患者對自身健康狀況的擔(dān)憂及其日常生活、工作受到了限制。干預(yù)后，臨床藥師干預(yù)組患者生活質(zhì)量各維度評分明顯優(yōu)于對照組，這既與臨床藥師干預(yù)組患者血壓達(dá)標(biāo)率更高有關(guān)，也提示藥師通過藥物治療管理，與患者深入交流，共同解決治療中存在或潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少了藥品不良反應(yīng)/事件對患者生理健康的影響，積極的醫(yī)患交流也促進(jìn)了患者心理健康的改善。

綜上所述，參與慢病管理，提供以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，是藥師體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值的重要途徑。我院藥師通過對原發(fā)性高血壓病患者提供藥學(xué)服務(wù)，提高了患者對高血壓病及其藥物治療的認(rèn)知，提高了患者的用藥依從性、血壓控制水平及生活質(zhì)量。醫(yī)院藥師經(jīng)過培訓(xùn)及實(shí)踐，也能在慢病管理中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。藥師運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)及技能解決藥物治療相關(guān)問題的能力越強(qiáng)，取得的藥學(xué)服務(wù)效果越佳，獲得患者的信任度越高。藥師干預(yù)對高血壓病慢病管理有著重要價(jià)值。