石河子市某醫(yī)院高血壓患者服藥依從性與保護(hù)動(dòng)機(jī)的相關(guān)性研究

林陶玉 王國(guó)萍 閆娟麗 赫繼梅 李巖

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，石河子，832008

血壓控制是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生難題，服藥依從性是血壓管理的一個(gè)關(guān)鍵因素。當(dāng)患者沒有從藥物治療中獲益時(shí)，臨床醫(yī)生需要通過明確患者的服藥依從性來(lái)確定藥物是否無(wú)效[1-2]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(Protecton Motivation Thoery, PMT)對(duì)行為的解釋、干預(yù)和預(yù)測(cè)已經(jīng)得到廣泛驗(yàn)證，它不僅在一定程度上解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體采取健康行為的概率，且根據(jù)該理論設(shè)計(jì)的干預(yù)策略能增強(qiáng)個(gè)體對(duì)健康行為的接受度[3]。本研究對(duì)石河子市某醫(yī)院高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解保護(hù)動(dòng)機(jī)與高血壓患者服藥依從性的內(nèi)在聯(lián)系及對(duì)服藥依從性的影響，為提高高血壓患者的服藥依從性提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1研究對(duì)象

以石河子市某醫(yī)院住院的高血壓病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲；符合2005年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》推薦的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg[4]；或者既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血壓已低于上述標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；嚴(yán)重腎病和肝功能障礙；嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、心肌病、6個(gè)月內(nèi)不穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后；痛風(fēng)、糖尿??；磺胺類藥物過敏；有酗酒、濫用藥物或精神性疾病病史；嚴(yán)重肺病、肝病或因殘疾不易隨訪；現(xiàn)服用類固醇激素。入選患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

選取2017年1月-6月到該醫(yī)院住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含3個(gè)部分。①社會(huì)人口學(xué)特征。包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、工作狀況、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、病程、每天用藥次數(shù)、每天用藥種類。②采用自我報(bào)告式服藥依從性評(píng)價(jià)表調(diào)查患者的用藥依從性。該測(cè)評(píng)表內(nèi)容包括：是否有忘記服藥的經(jīng)歷；是否有時(shí)不注意服藥；當(dāng)自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；當(dāng)服藥后自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥。每個(gè)條目答案為“否”記0分，“是”記1分，問卷總分為4個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加，總分0分為高度依從，1-2分為中度依從，3-4分為低度依從。本研究中服藥依從評(píng)價(jià)表的Cronbach’s α系數(shù)為0.801。③前期研究自行設(shè)計(jì)的高血壓病患者服藥依從性保護(hù)動(dòng)機(jī)量表[5]。該調(diào)查表由威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估2個(gè)核心部分構(gòu)成，內(nèi)容包含7個(gè)維度，27個(gè)條目，7個(gè)維度分別為嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價(jià)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“重要”到“不重要”分別賦予5-1分，問卷的CVI值為0.904，內(nèi)部一致性Cronbach’s α 值為0.792 。各維度的 Cronbach’s α系數(shù)分別為0.920，0.881，0.884，0.859，0.946，0.923和0.920，各個(gè)條目與各維度總得分均存在相關(guān)性(P<0.01)。共發(fā)放問卷280份，回收有效問卷247份，有效問卷回收率為95.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中，男153人(61.9%)，女94人(38.1%)；年齡≤40歲25人(10.1%)，41-60歲114人(46.2%)，≥61歲108人(43.7%)；漢族217人(87.9%)，少數(shù)民族30人(12.1%)；未婚8人(3.2%)，已婚188人(76.1%)，離異及其他51人(20.6%)；小學(xué)及以下23人(9.3%)，初中64人(25.9%)，高中或中專95人(38.5%%)，大專/本科及以上65人(26.3%)；工人70人(28.3%)，農(nóng)民19人(7.7%)，干部24人(9.7%)人，教師14人(5.7%)，退休及其他120人(48.6%)；月經(jīng)濟(jì)收入≤2000元99人(40.1%)，2001-4000元103人(41.7%)，≥4001元45人(18.2%)；醫(yī)保方式為職工醫(yī)保的175人(70.9%)，居民醫(yī)保43人(17.4%)，農(nóng)村合作醫(yī)保21人(8.5%)，自費(fèi)8人(3.2%)；患病時(shí)間≤5年121人(49.0%)，6-10年82人(33.2%)，11-15年32人(13.0%)，≥16年12人(4.9%)。服藥次數(shù)1次/日175人(70.9%)，2次/日47人(19.0%)，3次/日25人(10.1%)；服用1種藥物162人(65.9%)，2種藥物76人(30.8%)，≥3種9人(3.6%)；自測(cè)血壓的有50人(20.2%)。

2.2 不同社會(huì)人口學(xué)特征高血壓患者服藥依從性比較

247例高血壓患者服藥依從性結(jié)果顯示：高度依從性13例(5.3%)，中度依從性19例(7.7%)，低度依從性215例(87.0%)。不同社會(huì)人口學(xué)特征高血壓患者服藥依從性比較結(jié)果顯示：婚姻狀況(χ2=17.893,P=0.001)、服藥次數(shù)(χ2=9.843,P=0.043)、患病時(shí)間(χ2=13.941,P=0.030)和自備血壓計(jì)(χ2=35.317,P=0.000)等4項(xiàng)特征有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余特征均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義 (P>0.05)。

2.3 不同服藥依從性高血壓患者保護(hù)動(dòng)機(jī)比較

分別從保護(hù)動(dòng)機(jī)7個(gè)維度對(duì)高血壓患者的服藥依從性進(jìn)行方差分析，結(jié)果表明，高血壓患者的服藥依從性在保護(hù)動(dòng)機(jī)的7個(gè)維度間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同服藥依從性高血壓患者保護(hù)動(dòng)機(jī)比較

2.4 高血壓患者服藥依從性與保護(hù)動(dòng)機(jī)的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)性分析評(píng)估高血壓患者服藥依從性與保護(hù)動(dòng)機(jī)7個(gè)維度的相關(guān)性。結(jié)果顯示，高血壓患者的服藥依從性與嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能和自我效能呈正相關(guān)，與內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)和反應(yīng)代價(jià)呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 高血壓患者服藥依從性與保護(hù)動(dòng)機(jī)的Spearman相關(guān)性分析(r值)

2.5 高血壓患者服藥依從性的多元逐步線性回歸分析

以服藥依從性為因變量，婚姻狀況、服藥次數(shù)、患病時(shí)間、自備血壓計(jì)及保護(hù)性動(dòng)機(jī)理論的7個(gè)維度為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、自我效能、反映代價(jià)、易感性、自備血壓計(jì)和外部獎(jiǎng)勵(lì)6個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，共同解釋了高血壓患者服藥依從性總變異的75.8%(P<0.05)，其中內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)可獨(dú)立解釋總變異的56.2%(P<0.05)，見表3。

表3 高血壓患者服藥依從性的多元逐步回歸分析

注：R2=0.758；F=125.570；P=0.000。

3 討論

3.1 高血壓患者服藥依從性較差，且與保護(hù)動(dòng)機(jī)密切相關(guān)

根據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論，嚴(yán)重性和易感性能促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生，內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)和外部獎(jiǎng)勵(lì)導(dǎo)致危險(xiǎn)行為的出現(xiàn)，反應(yīng)效能和自我效能是個(gè)體對(duì)健康行為的感知和信心，反應(yīng)代價(jià)則是個(gè)體采取健康行為遇到的障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，受試高血壓患者服藥依從性低于國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果[6-7]，這與受試對(duì)象的年齡和對(duì)服藥依從性的評(píng)價(jià)方法不同有關(guān)。從保護(hù)動(dòng)機(jī)7個(gè)維度對(duì)高血壓患者的服藥依從性進(jìn)行剖析后發(fā)現(xiàn)，患者的服藥依從性行為不同，其保護(hù)動(dòng)機(jī)的各維度亦存在差異。服藥依從性與保護(hù)動(dòng)機(jī)的嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能和自我效能正性相關(guān)，與內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)和反應(yīng)代價(jià)負(fù)性相關(guān)，這與保護(hù)動(dòng)機(jī)的理論模型一致。

3.2 高血壓患者的內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)代價(jià)和外部獎(jiǎng)勵(lì)增加易致較差的服藥依從性

內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、自我效能、反映代價(jià)、易感性、自備血壓計(jì)和外部獎(jiǎng)勵(lì)能很好地預(yù)測(cè)高血壓患者的服藥依從性。其中，服藥依從性差與內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)代價(jià)和外部獎(jiǎng)勵(lì)的增加密切相關(guān)，以內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)服藥依從性的影響最為顯著。主要原因可能是高血壓患者從不按醫(yī)囑服藥這個(gè)行為中得到了較大的“內(nèi)部收益”，如沒有服藥，身體并沒有不適；自已調(diào)整用藥后，不適癥狀也得到了緩解。其次，反應(yīng)代價(jià)是服藥依從性差的趨動(dòng)力，如長(zhǎng)期按時(shí)服用降壓藥既增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又易出現(xiàn)副作用，治療方式太復(fù)雜，每次換藥還要找醫(yī)生，因而患者付出的代價(jià)較高，易放棄服藥。再者，外部獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)服藥依從性的影響不容忽視，高血壓患者的同伴、家族和社會(huì)團(tuán)體更易強(qiáng)化服藥依從性差的行為。比如，隨身攜帶降壓藥物怕被朋友、同事看不起，影響交往和合作；朋友吃某種降壓藥，血壓控制非常好，那自己吃該藥也一樣能獲益。這與Yaqiong Yan等在青少年吸煙領(lǐng)域中的研究結(jié)果相似，人們從不健康行為中感知更多的獎(jiǎng)勵(lì)和付出更大的代價(jià)，則更易產(chǎn)生不良意圖和行為[8]。

3.3 高血壓患者的自我效能、易感性低，易產(chǎn)生較差的服藥依從性

服藥依從性差與高血壓患者自我效能、易感性較低相關(guān)。自我效能在建立治療和自我管理的信心方面起著非常重要的作用，有利于患者形成健康行為[9]，是提高依從性的切入點(diǎn)[10]。易感性是促使患者保護(hù)動(dòng)機(jī)行為形成的重要因素，是個(gè)體決定是否采用健康行為的關(guān)鍵[11]。因此，易感性和自我效能對(duì)將來(lái)是否采取健康行為和是否已采取健康行為有著顯著的預(yù)測(cè)作用。這與Dehdari等的研究結(jié)論存在共同之處[12]。

3.4 高血壓患者血壓計(jì)持有率低是服藥依從性差的主因之一

服藥依從性與患者的社會(huì)人口學(xué)特征和治療方式密切相關(guān)，如年齡、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保狀況、服藥種類、服藥次數(shù)、自備血壓計(jì)等。但將上述因素納入本研究后，僅有自備血壓計(jì)對(duì)服藥依從性具有預(yù)測(cè)功能。近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)的提高，家庭自測(cè)血壓已成為診室測(cè)血壓的必要補(bǔ)充[13]，是控制血壓的保護(hù)因素。本研究中高血壓患者血壓計(jì)持有率較低，僅占20.2%，低于彭美娣等的研究結(jié)果(血壓計(jì)持有率58.9%)[14]，成為服藥依從性差的主要因素之一。