醫(yī)務(wù)社會工作介入我國精神衛(wèi)生服務(wù)的路徑探討

謝迎迎 范明林

1上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海，200083；2上海大學(xué)社會學(xué)院，上海，200444

國務(wù)院關(guān)于健康中國2030規(guī)劃綱要中明確提出，要促進心理健康，加大全民心理健康科普力度，提升心理健康素養(yǎng)。心理健康在我國已成為全民性、普惠性的需求。心理健康，也稱為精神健康。國家疾病預(yù)防控制局在《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》(2016)中指出，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，人們對心理健康的需求日益增長，心理健康問題已經(jīng)成為影響社會經(jīng)濟發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。社會經(jīng)濟發(fā)展水平越高，精神疾病和心理行為障礙問題越嚴(yán)峻[1]，精神健康問題已引起國家和社會的重視。中國精神健康服務(wù)體系結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)務(wù)社會工作的介入創(chuàng)造了機遇，也提出了更高的要求[2]。精神衛(wèi)生領(lǐng)域引入醫(yī)務(wù)社工，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)整合趨勢和人文關(guān)懷，對改善緊張的醫(yī)患矛盾，適應(yīng)“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，為精神衛(wèi)生服務(wù)提供了新的視角。但目前我國精神康復(fù)社會工作的發(fā)展仍處起步階段，相關(guān)政策不完善，對醫(yī)務(wù)社工缺乏價值認(rèn)同，未形成制度化工作模式。

1 醫(yī)務(wù)社會工作介入精神衛(wèi)生服務(wù)的必要性

1.1 心理健康需求的增長為醫(yī)務(wù)社工介入精神衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了客觀條件

精神健康是人民群眾對幸福美好生活追求的基礎(chǔ)。改革開放40年來，中國人健康需要結(jié)構(gòu)與層次發(fā)生了重大變化，醫(yī)療衛(wèi)生工作重點由傳染病防控和生理疾病防治為主，轉(zhuǎn)為傳染病防控與非傳染病慢性疾病管理并重。精神疾病、心理行為障礙問題越來越嚴(yán)峻，反映了中國人身心健康需求結(jié)構(gòu)的升級[3]。人們生活節(jié)奏明顯加快，競爭壓力不斷加劇，個體心理行為問題及其引發(fā)的社會問題日益凸顯。2003年SARS疫情爆發(fā)流行和2008年四川汶川地震中的精神疾病問題倍受關(guān)注，專業(yè)社工介入災(zāi)區(qū)提供服務(wù)。中國疾病預(yù)防控制局精神衛(wèi)生中心2017年數(shù)據(jù)表明，我國現(xiàn)有各類精神障礙患者人數(shù)在1億以上，其中重性精神疾病患者已超過1600萬，并呈不斷增加趨勢。精神疾病患者人數(shù)不斷增加，精神健康服務(wù)需求不斷增長，精神衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)務(wù)社會工作的介入服務(wù)創(chuàng)造了客觀條件。

1.2 精神衛(wèi)生政策不斷完善為醫(yī)務(wù)社工發(fā)展提供了支持和保障

國家相關(guān)精神衛(wèi)生政策的出臺，精神衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷發(fā)展和完善，為醫(yī)務(wù)社工服務(wù)提供了機遇。2015年首部精神衛(wèi)生法正式頒布，加速了精神衛(wèi)生法制化的進程。精神衛(wèi)生法和相關(guān)政策的提出體現(xiàn)了國家對精神衛(wèi)生服務(wù)的重視，由社會控制到疾病康復(fù)，由治療到防治結(jié)合，由醫(yī)院到社區(qū)，關(guān)注患者自主參與的社區(qū)康復(fù)，強調(diào)患者及家屬合法權(quán)益，為患者提供多元化的服務(wù)，促進了精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)Χ鄻踊犖榈男枨?，也促進了醫(yī)務(wù)社工在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中的發(fā)展。

2001年發(fā)布的《上海市精神衛(wèi)生條例》中，將符合資質(zhì)的精神衛(wèi)生社會工作者與精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科注冊護士、臨床心理學(xué)工作者統(tǒng)稱精神衛(wèi)生專業(yè)人員，首次以地方立法的形式明確精神衛(wèi)生社會工作者的概念和專業(yè)身份，拉開精神健康社會工作時代序幕。2012年，上海市衛(wèi)生局、教育局、人力資源和社會保障局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見》中提出兒科、精神衛(wèi)生、腫瘤、康復(fù)等專科醫(yī)院每100-300張床位應(yīng)配備1名專職醫(yī)務(wù)社工，上海各精神衛(wèi)生機構(gòu)開始正式引入醫(yī)務(wù)社工。2015年，國家衛(wèi)計委、中央綜治辦、公安部等6部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展全國精神衛(wèi)生綜合管理試點工作的通知》中，首次規(guī)定社工在精神衛(wèi)生綜合管理試點工作中職責(zé)、角色，強調(diào)社工是精神衛(wèi)生服務(wù)多學(xué)科團隊中不可或缺的重要成員，標(biāo)志著中國精神健康社會工作時代的到來。2015年由國家衛(wèi)計委、中央綜治辦、發(fā)展改革委等10部門聯(lián)合發(fā)布的《全國精神衛(wèi)生規(guī)劃(2015—2020年)》中也提出“各地要建立健全精神衛(wèi)生專業(yè)隊伍，合理配置精神科醫(yī)師、護士、心理治療師，探索并逐步推廣康復(fù)師、社會工作師和志愿者參與精神衛(wèi)生服務(wù)的工作模式”，從國家的層面為精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)引入醫(yī)務(wù)社工提供了政策依據(jù)和保障。2018年，國家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018版)》的通知中進一步提出，由精神科醫(yī)師、護士、社會工作者及康復(fù)、心理治療和志愿者等組成康復(fù)團隊為住院患者提供康復(fù)服務(wù)，為社區(qū)康復(fù)機構(gòu)工作人員提供康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)社工作為精神衛(wèi)生服務(wù)體系的重要角色開始參與醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

2 醫(yī)務(wù)社工在我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)的路徑

2.1 構(gòu)建生物-心理-社會服務(wù)模式

我國精神衛(wèi)生工作基于精神病學(xué)，在治病過程中主張藥物療法與心理治療相結(jié)合。精神疾病雖病因未明，但精神病學(xué)家普遍認(rèn)為是由各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境因素共同作用和影響下，腦功能失調(diào)而導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等不同程度障礙的疾病[5]。20世紀(jì)60年代，僅從生理層面關(guān)注癥狀推測疾病類型并給予藥物治療的傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)模式受到批評。開始意識到生物、精神和社會因素對精神疾病患者的診療和康復(fù)均有重要影響，三者相互作用，并實行藥物治療、心理和社會干預(yù)的整合[6]。醫(yī)務(wù)社工強調(diào)患者的社區(qū)康復(fù)和家庭功能重建，注重患者社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建和社會資源發(fā)展，將精神醫(yī)學(xué)與社會工作理論和實踐相結(jié)合，促進生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

醫(yī)務(wù)社工實踐是基于精神疾病流行病學(xué)研究和精神醫(yī)學(xué)知識。醫(yī)務(wù)社工需要了解精神病學(xué)相關(guān)知識，要了解疾病癥狀、病因和相關(guān)影響因素；要掌握精神藥理學(xué)知識，了解服藥知識、藥物副反應(yīng)以及服藥依從性等問題；同時還需要掌握疾病康復(fù)和照顧知識，了解精神衛(wèi)生政策，發(fā)揮社工鏈接社會資源的作用。

認(rèn)知行為理論等心理學(xué)理論對于構(gòu)建精神康復(fù)社會工作有重要作用。通過改變非理性信念，建立理性的情緒和行為。通過學(xué)習(xí)，可以消除不良行為，形成新的行為[7]，醫(yī)務(wù)社工需要掌握合理情緒療法，幫助抑郁癥患者改善不良情緒，掌握暴露療法幫助恐懼癥患者修正行為。

復(fù)元理念強調(diào)超脫精神疾病災(zāi)難性后果而不斷成長并在生命中尋新的意義和目標(biāo)[8]。強調(diào)用復(fù)元視角看待患者，強調(diào)個體行為可以改善，注重家庭系統(tǒng)支持和朋輩的幫助。精神疾病的易復(fù)發(fā)性與難治愈性，使得復(fù)元理論在我國精神衛(wèi)生社會工作領(lǐng)域中有重要的意義。醫(yī)務(wù)社工的精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)以復(fù)元理念為指導(dǎo)，幫助促使患者認(rèn)識到治療過程是漫長的，在戰(zhàn)勝困難的道路中復(fù)元終會實現(xiàn)，強調(diào)患者在康復(fù)中的責(zé)任感、自我決定能力，從患者和失敗者中發(fā)展積極的自我[9]。

2.2 搭建“院內(nèi)-門診-社區(qū)”全病程平臺

醫(yī)務(wù)社工介入精神健康工作是社會工作推進模式和康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的融合[10]，涉及醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)。我國傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)仍以“院舍化”為基礎(chǔ)，在國際“去機構(gòu)化”運動推動下，我國精神衛(wèi)生工作理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，注重患者回歸和社區(qū)康復(fù)，逐步建立精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)、社會組織和家庭相互支持的精神康復(fù)服務(wù)模式。

醫(yī)務(wù)社工將精神疾病患者和家屬需求、社會需求及專業(yè)機構(gòu)需求相結(jié)合，臨床服務(wù)和社區(qū)介入相結(jié)合，探索“院內(nèi)-門診-社區(qū)”一體化的服務(wù)模式。協(xié)調(diào)各種社會資源，從初到醫(yī)院提供門診關(guān)懷到為需入院患者提供住院協(xié)助；從住院后的個案輔導(dǎo)、團體支持、志愿陪護到協(xié)助患者出院，再到出院后的社區(qū)跟進服務(wù)、政策資源鏈接、轉(zhuǎn)介安置和家庭關(guān)系干預(yù)等全程服務(wù)。首先，以醫(yī)務(wù)社工為主導(dǎo)，鏈接精神科醫(yī)生和護士、心理咨詢師、志愿者，改變傳統(tǒng)被動的工作模式為主動的多元化服務(wù)。其次，擴大服務(wù)范圍，服務(wù)不僅包含患者，同時也注重發(fā)揮家屬、朋輩的作用，積極向社會大眾普及精神衛(wèi)生和心理健康知識。第三，構(gòu)建精神衛(wèi)生分級診療網(wǎng)絡(luò)，形成市級精神衛(wèi)生中心統(tǒng)籌，區(qū)級精神衛(wèi)生中心指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施的模式，全方位為精神疾病患者和家屬提供服務(wù)?！霸簝?nèi)-門診-社區(qū)”一體化醫(yī)務(wù)社工介入模式的構(gòu)建，不僅符合我國精神衛(wèi)生所倡導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)理念，而且全方位滿足了患者康復(fù)需求，實現(xiàn)了生物-心理-社會層面的整合，順應(yīng)了當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變的要求。

2.3 運用“個案-小組-社區(qū)”方法

醫(yī)務(wù)社工在精神衛(wèi)生服務(wù)的過程中，應(yīng)根據(jù)個體情況定期開展心理疏導(dǎo)和個案咨詢，積極探索適合我國精神衛(wèi)生發(fā)展的個案管理服務(wù)[11]。開展系統(tǒng)化個案管理，制定具體服務(wù)計劃，從生物學(xué)的角度，了解患者病情，進行服藥依從性訓(xùn)練，提升個人生活自理能力。運用認(rèn)知行為療法，幫助患者正確認(rèn)識疾病，澄清對疾病和康復(fù)錯誤的認(rèn)知；從心理學(xué)的角度，了解患者當(dāng)前心理狀態(tài)和幫助改善情緒；從社會支持的角度，分析患者所處的社會支持系統(tǒng)，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練，為個案重構(gòu)健康的社會支持網(wǎng)絡(luò)。

小組工作是醫(yī)務(wù)社工主要的工作方法之一，對精神疾病患者的康復(fù)有其獨特的優(yōu)勢[12]。醫(yī)務(wù)社工針對患者、家屬不同的需求，定期開展團體康復(fù)活動，服務(wù)對象包括住院患者、居家康復(fù)者以及患者家屬。團體活動主題涉及社會功能恢復(fù)、社交技能改善、服藥依從性提升、自我情緒管理、認(rèn)知訓(xùn)練以及職業(yè)康復(fù)等。通過同伴支持與自助小組，為患者和家屬搭建溝通平臺，提升患者社會功能，促使其更好地融入社會，使精神障礙患者獲得歸屬感、價值感，引導(dǎo)其積極康復(fù)。

當(dāng)前，醫(yī)務(wù)社工精神健康社區(qū)工作主要采取社會策劃模式。首先，通過對社區(qū)精神疾病患者和家屬問題及需求的評估，制定活動計劃，滿足患者和家屬的康復(fù)需求。其次，通過開展各項社區(qū)宣傳消除公眾對精神疾病患者的歧視與刻板形象，營造良性社區(qū)康復(fù)環(huán)境。第三，通過精神衛(wèi)生知識宣講、疾病的防治策略等內(nèi)容增進大眾對精神衛(wèi)生知識的了解。

3 醫(yī)務(wù)社工介入精神衛(wèi)生服務(wù)存在問題分析

3.1 理論方面

3.1.1 醫(yī)務(wù)社工倫理和信念方面。我國大陸的精神衛(wèi)生服務(wù)與西方國家或地區(qū)相比，仍以“院舍化”為本位，以社會控制為主導(dǎo)，國家和社會重點關(guān)注的是嚴(yán)重精神障礙患者和有肇事肇禍傾向患者，較少考慮非暴力傾向患者和康復(fù)期患者。醫(yī)務(wù)社工在開展服務(wù)時也容易忽視康復(fù)期患者需求，擱置以人為本的倫理，以政府“管理者”角色要求自我，從“病患”和“病態(tài)”的角度處理患者問題。

3.1.2 醫(yī)務(wù)社工理論運用方面。目前精神康復(fù)醫(yī)務(wù)社工所運用的理論主要有三個方面。精神病學(xué)理論：指導(dǎo)社工了解患者病情和癥狀。社會工作理論：作為醫(yī)務(wù)社工精神健康工作的理論基礎(chǔ)和知識體系。心理學(xué)理論：指導(dǎo)開展個案訪談和團體治療。精神康復(fù)社會工作有其特殊性，醫(yī)學(xué)社會學(xué)及社會建構(gòu)主義理論為理解精神疾病提供了新的視角，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)借鑒多學(xué)科理論逐步形成自身所特有的理論體系。

3.1.3 服務(wù)定向方面。醫(yī)務(wù)社會工作倫理和信念上的矛盾，導(dǎo)致在精神衛(wèi)生領(lǐng)域中開展服務(wù)的糾結(jié)。就目前的狀況和服務(wù)模式下，醫(yī)務(wù)社工過于依托“院舍化”精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，一方面以“社會控制”的角色開展服務(wù)，但同時又要遵循“參與、融合，社區(qū)照顧”指導(dǎo)思想，導(dǎo)致開展服務(wù)中社區(qū)層面、家庭層面、機構(gòu)層面等脫節(jié)。

3.2 實踐方面

3.2.1 醫(yī)務(wù)社工角色缺乏定位。醫(yī)務(wù)社工提供的個案服務(wù)、團體疏導(dǎo)與心理治療(咨詢)師提供的服務(wù)重合，但機構(gòu)與患者及家屬則認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工缺乏心理學(xué)專業(yè)能力。同時醫(yī)務(wù)社工在精神衛(wèi)生機構(gòu)中的角色與康復(fù)治療師重疊，如何界定彼此的角色，進行分工合作是醫(yī)務(wù)社工所面臨的困擾，也使醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)性受到質(zhì)疑。

3.2.2 專職醫(yī)務(wù)社工人員配備不足。目前醫(yī)務(wù)社工在精神衛(wèi)生機構(gòu)的人員配置不足，部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工來自護理部或行政人員轉(zhuǎn)崗，無法滿足患者和家屬需求。如上海市從2012年在全國范圍內(nèi)最早引入精神健康社工，但很多機構(gòu)專業(yè)社工僅有1-2人。由于缺乏相應(yīng)崗位和編制,醫(yī)務(wù)社工職稱評定、晉升制度和薪酬福利等仍處空白，打擊了工作熱情,阻礙了專業(yè)的發(fā)展[13]。

3.2.3 服務(wù)成果難以體現(xiàn)。社工助人是一個循序漸進的過程，加之精神疾病的康復(fù)具有慢性、周期長、痊愈率低的特點，使醫(yī)務(wù)社工在精神康復(fù)領(lǐng)域的助人成果難以體現(xiàn)。不僅患者、家屬以及精神衛(wèi)生機構(gòu)等對社工專業(yè)服務(wù)內(nèi)容產(chǎn)生誤解，常將專業(yè)社工與志愿者混淆，而且由于缺失規(guī)范、職責(zé)不明，醫(yī)務(wù)社工也不明確職業(yè)內(nèi)容和缺乏職業(yè)認(rèn)同[14]。