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    國醫(yī)大師夏桂成辨治不孕癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗

    2019-01-16 21:47:39陸曉溢于紅娟
    天津中醫(yī)藥 2019年4期
    關(guān)鍵詞:腰酸血塊牡丹皮

    陸曉溢,于紅娟

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院婦科,南京 210001)

    夏桂成,主任醫(yī)師,教授,全國著名婦科專家,首屆全國中醫(yī)婦科名家?,F(xiàn)為全國500名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院特殊津貼。夏教授從醫(yī)60余年,臨床經(jīng)驗豐富,學(xué)術(shù)思想獨具特色,不僅深入完善了月經(jīng)周期的分期與調(diào)周法,倡導(dǎo)“調(diào)經(jīng)必須調(diào)周”,更是首創(chuàng)了心-腎-子宮生殖軸結(jié)合的觀點,強(qiáng)調(diào)心腎合治,還有“7、5、3”奇數(shù)律的重要性等等。

    不孕癥是指女子與配偶有正常性生活,同居1年未避孕而未孕者,其中從未有過妊娠者稱為原發(fā)性不孕;曾有過妊娠,未避孕而又1年未孕者稱為繼發(fā)性不孕[1]。由于當(dāng)今社會的飛速發(fā)展,在愈發(fā)繁重的工作壓力、長期不良的生活習(xí)慣,以及對生殖健康價值觀念的轉(zhuǎn)變等一系列社會、心理因素的影響下,不孕癥在育齡期女性中發(fā)病率也不斷升高,據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測,在21世紀(jì),不孕癥極有可能發(fā)展為僅次于腫瘤、心腦血管疾病的第3大疾病,成為了備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)與社會問題。在中國,因傳統(tǒng)生殖觀念的影響,不孕女性更是承擔(dān)著較大的精神和心理壓力[2]。夏教授認(rèn)為,在不孕癥的治療過程中,首先要確定病因并進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療,辨病與辨證結(jié)合。夏教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗對不孕癥進(jìn)行了深入探索,臨床效果顯著。筆者詳讀了相關(guān)書籍,整理其經(jīng)典用方用藥,現(xiàn)將其臨證思路與常用方藥介紹如下。

    1 排卵障礙性不孕

    排卵障礙是女性不孕癥最為常見的病因[3],夏教授認(rèn)為無排卵或排卵障礙性不孕多因腎陰不足,癸水不充,腎中精(卵)無以充養(yǎng),故發(fā)育受阻。所以臨床上常表現(xiàn)為陰虛證,癥狀見月經(jīng)易推后,月經(jīng)量偏少,色淡紅或暗紅,無血塊,平素帶下量少,或伴有頭暈咽干、煩熱、腰酸、夜寐不安、大便偏干,舌質(zhì)偏紅,舌邊有裂痕,脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。治療主張滋陰養(yǎng)血,于血中生精,夏教授常方選歸芍地黃湯(《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》)加減[4],取當(dāng)歸、白芍、山茱萸、女貞子滋陰養(yǎng)血,且山茱萸、女貞子又兼具補益肝腎之效,山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉健脾利濕,懷牛膝補肝腎并引諸藥直達(dá)下焦,陰虛較重者加入太子參、制黃精以增養(yǎng)陰之功,或入生牡蠣以潛降入腎。經(jīng)凈后水煎服。另外,亦有腎陰陽兩虛偏陽虛者,若陽不足,則陰更難恢復(fù),故治療上應(yīng)滋陰助陽,血中養(yǎng)精。臨床表現(xiàn)多見月經(jīng)后期,經(jīng)量偏少,色淡紅,平素性欲淡漠,神疲乏力,腰膝酸軟,少腹感涼,大便或溏,舌質(zhì)淡紅,苔薄白膩,脈細(xì)弦。方選補天五子種玉丹(《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》)加味。藥用熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸身、枸杞子、女貞子以滋陰養(yǎng)血養(yǎng)精,覆盆子、杜仲、紫河車、巴戟天補腎助陽,山藥、五味子斂陰養(yǎng)精,茯苓、澤瀉、牡丹皮、懷牛膝健脾化濕,引藥入肝腎經(jīng)。此外,腎陰虛者臨床易兼夾他證,常見的有心肝郁火證,宜滋陰養(yǎng)血,清肝解郁寧心,取滋腎生肝飲加減,常用藥取牡丹皮、柴胡、綠萼梅以主疏肝之功;或有兼氣滯血瘀證者,夏教授主張用柴胡疏肝散合歸芍地黃湯加減來理氣疏肝、活血化瘀;亦有痰濕脂濁證者方選歸芍地黃湯合越鞠二陳湯以行滋陰養(yǎng)血、燥濕化痰之功,常用蒼術(shù)、香附以行氣化濁。

    2 黃體功能不全性不孕

    夏教授治療黃體功能不全性不孕所用助孕方劑總有效率高達(dá)94%,認(rèn)為此類不孕癥多與腎陽虛關(guān)系密切,因排卵期是重陰轉(zhuǎn)陽的過程,進(jìn)入黃體期后即應(yīng)以陽為主,故此類病人臨床常表現(xiàn)為易流產(chǎn),月經(jīng)量偏多,色淡紅,常夾雜腐肉狀血塊,伴有腰酸、小腹感涼,經(jīng)期大便溏,且基礎(chǔ)體溫測定高溫期偏短、不穩(wěn)定,舌質(zhì)淡紅,苔黃白膩,脈弦細(xì)。提出用毓麟珠(《景岳全書》)加減以補益腎陽、調(diào)補氣血,方中川續(xù)斷、菟絲子、鹿角片溫腎暖宮調(diào)補沖任,熟地黃、赤芍、白芍、山藥、山茱萸養(yǎng)血填精,牡丹皮、丹參、茯苓、白術(shù)健脾補益氣血,柴胡、青皮、陳皮疏肝理氣,臨床上經(jīng)前期夏教授會酌加淫羊藿、紫石英以助腎陽。另陽虛者常易伴不同程度的脾虛,致脾腎兩虛,出現(xiàn)神疲乏力、腹脹矢氣、大便溏薄,舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)弱,基礎(chǔ)體溫測定高溫值常偏低,且下降緩慢,宜用溫胞飲(《傅青主女科》)加減來溫補脾腎養(yǎng)血填精,取巴戟天、白術(shù)氣中補陽,并補脾腎,山藥、芡實、黨參健脾益氣,菟絲子、肉桂、紫河車、補骨脂、杜仲溫腎助陽暖宮,綠萼梅輕清理氣。黃體功能不全性不孕患者中亦有少量與陰虛火旺有關(guān),患者會出現(xiàn)月經(jīng)易提前、色紅,有血塊,頭暈腰酸,煩躁胸悶,夜寐不安,大便偏干,小便黃,舌紅苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。宜滋水清肝飲(《醫(yī)宗己任編》)加減,選生地、山藥、白芍、川斷等滋腎養(yǎng)陰,牡丹皮、梔子、柴胡疏肝降火,茯苓、鉤藤調(diào)肝健脾,丹參、五靈脂活血調(diào)經(jīng),共奏滋水養(yǎng)陰、清肝調(diào)經(jīng)之功。若日久兼郁火者,可取補腎解郁湯(夏教授自擬方),鉤藤、梔子、柴胡、香附以疏肝解郁,牡丹皮、茯苓調(diào)肝脾,當(dāng)歸、赤芍、白芍、熟地黃、山茱萸、山藥滋腎柔肝,紫石英、菟絲子益腎陽,共用具補腎解郁之效。另外還易兼夾痰濕、瘀血等證,臨證根據(jù)標(biāo)本緩急配合清肝理氣、化痰利濕、活血化瘀等法。

    3 盆腔及輸卵管炎性不孕

    盆腔或輸卵管炎性因素是如今導(dǎo)致不孕癥的常見原因,臨床應(yīng)結(jié)合婦科檢查、陰道B超,必要時子宮輸卵管造影進(jìn)行診斷,多與瘀血停滯有關(guān),病程長且病情復(fù)雜,常見證候有月經(jīng)量或多或少,色紫暗,有血塊,經(jīng)行腹痛拒按,有腰酸,經(jīng)前乳房脹痛,平素帶下量多,色黃,質(zhì)黏膩,有異味,胸悶煩躁,輸卵管一側(cè)或兩側(cè)增粗、通而不暢,舌紫暗邊有瘀斑,脈澀。夏教授提倡用血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合活絡(luò)效靈丹(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減,方中用大量活血化瘀通絡(luò)藥如桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、生地、川芎、丹參、乳香、沒藥等,再加枳殼、牛膝引血下行,入柴胡、桔梗開胸行氣,此類患者因盆腔炎癥時有左(右)側(cè)下腹部隱痛,故可入延胡索以理氣止痛通絡(luò),諸藥合用共具行氣活血、化瘀通絡(luò)之功,對于輸卵管堵塞患者可酌加絲瓜絡(luò)、路路通、地龍以化濁通絡(luò)。另外由于此證常夾雜濕熱、寒濕、脾腎兩虛、陰血虧虛,故辨證選方應(yīng)分清主次,不可過用破血通絡(luò)之藥。

    4 免疫性不孕

    免疫性不孕應(yīng)結(jié)合自身免疫抗體測定、胚胎保護(hù)性抗體測定等進(jìn)行診斷,夏教授認(rèn)為免疫性不孕多與肝腎陰虛有關(guān),或以陽虛夾瘀為主,以前者較為多見。肝腎陰虛者多表現(xiàn)為免疫功能亢進(jìn)或免疫反應(yīng)過強(qiáng),月經(jīng)正?;蛳绕诹可伲t,質(zhì)稠,頭暈耳鳴,口干,五心煩熱,腰膝酸軟,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù),選方知柏地黃丸合左歸飲(《景岳全書》)加減,取黃柏、知母滋陰清熱,山茱萸、山藥、枸杞子、熟地黃清熱養(yǎng)陰,澤瀉、牡丹皮清利濕熱,共奏滋陰降火、補益肝腎之效。陽虛夾瘀證者多有月經(jīng)正?;蛞淄坪?,月經(jīng)量少,色紫暗有血塊,少腹冷感喜暖,腰膝酸軟,舌淡紅或有瘀點,苔薄白,脈沉細(xì),治療宜溫補腎陽,活血化瘀,旨在促進(jìn)免疫功能[5],取毓麟珠合桃紅四物湯(《景岳全書》),桃紅四物湯活血化瘀、養(yǎng)血滋陰,黨參、黃芪補益氣血,杜仲、鹿角片、菟絲子溫經(jīng)散寒,少腹痛劇者夏教授常用延胡索、炮姜以奏溫腎行氣止痛之功。

    5 醫(yī)案舉隅

    患者女性,26歲,女,主訴:未避孕未孕3年。平素月經(jīng)規(guī)律,30~37日一行,7日凈,量中等,色暗紅,有血塊,痛經(jīng),伴經(jīng)前乳脹。平素自測基礎(chǔ)體溫高溫期時相短,時有腰酸、心煩,帶下量少,色白,納寐可,大便軟,小便調(diào)。曾查B超示:子宮偏??;性激素:促黃體生成素(LH):5.93 U/L,促卵泡生成激素(FSH):7.1 U/L,雌二醇(E2):69.00 pg/mL,睪酮(T):0.23 pg/mL,孕酮(P):6.25 pg/mL;子宮輸卵管造影:雙側(cè)通暢;男方精液常規(guī):未見異常。初診:經(jīng)周第10天,帶下量中等,腰酸,納寐可,二便調(diào),舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)弦。辨證屬腎陽虛為主,腎陰亦虧,兼心肝郁火血瘀。治以滋腎調(diào)肝健脾。方藥:滋腎生肝飲合香砂六君子湯加減,組方:炒柴胡6 g,牡丹皮10 g,丹參 10 g,赤芍、白芍各 10 g,山茱萸10 g,菟絲子 10 g,懷山藥 10 g,續(xù)斷 10 g,茯苓10 g,廣木香 9 g,陳皮 6 g,六一散(包煎)10 g,5劑,每日1劑,水煎煮,早晚分服。二診:帶下量稍多,略腰酸,服藥后無特殊不適。經(jīng)間期治以健脾滋陰,調(diào)氣和血。方藥:健脾促排卵湯加減,組方:黨參10 g,赤芍、白芍各 10 g,牡丹皮 10 g,蒼術(shù)、白術(shù)各 10 g,懷山藥 10g,菟絲子 10g,續(xù)斷 10g,紫石英(先煎)10 g,木香 10 g,五靈脂 10 g,茯苓 10 g,佩蘭 10 g,7 劑,每日1劑,水煎煮,早晚分服。三診:基礎(chǔ)體溫開始上升,腰酸較前緩解,納寐可,二便調(diào)。治以補腎助陽疏肝,方藥:毓麟珠合越鞠丸加減,組方:赤芍、白芍各 10 g,牡丹皮 10 g,丹參 10 g,懷山藥10g,紫石英(先煎)10 g,六一散(包煎)10 g,佩蘭 10 g,蒼術(shù)10 g,香附 10 g,五靈脂 10 g,續(xù)斷 10 g,茯苓 10 g,10劑,每日1劑,水煎煮,早晚分服。四診:月經(jīng)逾期未潮,查尿妊娠試驗陽性,此后足月分娩一子。

    按:患者月經(jīng)尚規(guī)律,然色暗夾血塊,伴痛經(jīng),且時有腰酸及心煩,帶下量少,提示肝腎不足,以陽氣虛為主,兼肝郁之火及血瘀,雖月經(jīng)基本正常,但基礎(chǔ)體溫高溫期短,說明陰陽均有不足。根據(jù)調(diào)周法理論,故遵循陰陽消長治之。

    6 結(jié)語

    夏桂成教授在臨床治療不孕癥時擅于將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,首先從西醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果排除主要病因,在此前提下抓住各證型特點,分清主次,而后選方用藥,與此同時,還要注重心理疏導(dǎo)、情志調(diào)節(jié),女子過度焦急、抑郁而心氣不舒、肝氣郁結(jié),都將直接或間接影響心-腎-子宮生殖軸的節(jié)律,故而提倡藥物與心理同治[6]。因此,在臨床工作上,醫(yī)者應(yīng)多方面綜合考慮,辨證明確,合理用藥,同時加強(qiáng)對育齡期女性的生殖健康教育,面向大眾廣泛開展基礎(chǔ)生育知識的宣傳工作,預(yù)防與治療并進(jìn)[7],耐心疏導(dǎo)關(guān)懷患者,方能取得滿意療效。

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