中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新目次多模式組合透析對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者氨基末端BNP、鐵蛋白的影響

萬(wàn)莉 鄧曉風(fēng) 唐玲 代青 周瑩 舒月 唐貴文

【摘要】 目的：探討多模式組合透析對(duì)維持性血液透析（MHD）患者血氨基末端BNP、鐵蛋白水平的影響。方法：采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）方法，選擇2016年12月-2017年12月在貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心接受MHD>3個(gè)月的120例慢性腎衰竭（CRF）尿毒癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為血液透析（HD）組（每月8次HD）、HD+血液血透濾過(guò)（HDF）組（每月8次HD+每月1次HDF）、HD+HDF+血液灌流（HP）組（每月8次HD+每月4次HDF+每月1次HP），每組40例。所有患者治療前及治療6、12個(gè)月后在體外循環(huán)管路靜脈端采血，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清氨基末端BNP、鐵蛋白水平。結(jié)果：120例MHD患者最終均納入研究，無(wú)中途退出、撤出病例。三組患者治療前血清血氨基末端BNP、鐵蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，三組患者治療6、12個(gè)月后血清氨基末端BNP、鐵蛋白均持續(xù)下降，且HD+HDF+HP組

【關(guān)鍵詞】 多模式組合透析 血氨基末端BNP 鐵蛋白

[Abstract] Objective： To investigate the effect of multi-mode combined dialysis on the levels of BNP and ferritin in the blood of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Method： A total of 120 uremic patients with chronic renal failure （CRF） who received MHD > 3 months from December 2016 to December 2017 in the blood purification center of the department of nephrology of the Second Peoples Hospital of Guiyang were selected by prospective randomized controlled study （RCT）. According to the random number table， the patients were divided into hemodialysis （HD） group （8 times per month）， HD + hemodiafiltration （HDF） group （8 times per month HD + 1 time per month HDF）， HD + HDF + hemoperfusion （HP） group （8 times per month HD + 4 times per month HDF + 1 time per month HP）， with 40 cases in each group. All patients were sampled at the venous end of extracorporeal circulation pipeline before treatment， 6 months and 12 months after treatment， and serum amino terminal BNP and ferritin levels were detected by electrochemical luminescence. Result： A total of 120 MHD patients were included in the analysis and no cases were withdrawn or withdrawn. There were no significant differences in serum levels of BNP and ferritin before entering the three groups （P>0.05）. Compared with before treatment， serum amino-terminal BNP and ferritin in the three groups all decreased continuously after 6 and 12 months of treatment， and the differences between HD+HDF+HP group and HD+HDF group were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Multi-mode combined dialysis can reduce the levels of BNP and ferritin in patients with maintenance hemodialysis of uremia， thus improving dialysis sufficiency and prolongating patients life.

[Key words] Multi-mode combination dialysis Blood amino terminal BNP Ferritin

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Guiyang， Guiyang 550081， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.016

近年來(lái)，血液凈化技術(shù)的發(fā)展極為迅速，維持性血液透析（MHD）是終末期腎?。‥SRD）患者主要的治療方式之一[1-3]。雖然血液透析（HD）能夠替代腎臟排泄功能、改善癥狀、延長(zhǎng)生命，但仍有相當(dāng)一部分患者死于并發(fā)癥。有研究表明，血清鐵蛋白、血氨基末端BNP是診斷MHD患者左心功能不全以及血容量負(fù)荷增高的一個(gè)靈敏指標(biāo)，血清鐵蛋白與全身微炎癥狀態(tài)嚴(yán)重程度有關(guān)[4]。血氨基末端BNP是心室超負(fù)荷時(shí)[如左室舒張期末壓（LVEDD）升高]，最敏感和最具特異性的指標(biāo)之一[5-6]。因此，本研究旨在觀察多模式組合透析及普通透析對(duì)尿毒癥患者體內(nèi)血清鐵蛋白、BNP水平的影響，為MHD患者選擇合理治療方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）方法，選擇2016年12月-2017年12月在本院接受MHD>3個(gè)月的慢性腎衰竭（CRF）尿毒癥患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為HD組、HD+血液濾過(guò)（HDF）組和HD+HDF+血液灌流（HP）組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診尿毒癥且行MHD>3個(gè)月;年齡>25歲且<70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期;存在急性心功能衰竭、急慢性感染、呼吸衰竭及肝功能損害。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間放棄治療、中途退出研究、或死亡病例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療和檢測(cè)均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 血液凈化方案 HD組患者應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008s透析機(jī)進(jìn)行HD，每月8次;采用德國(guó)費(fèi)森尤斯FX80聚砜膜透析器，超濾系數(shù)44 mL/（h·mm Hg），膜面積1.8 m2。HD+HDF組在每月8次HD基礎(chǔ)上，其中1次聯(lián)合應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯5008s血濾機(jī)進(jìn)行HF;采用FX800聚砜膜透析器，超濾系數(shù)63 mL/（h·mm Hg），膜面積1.8 m2。HD+HDF+HP組在每月8次HD基礎(chǔ)上，其中4次聯(lián)合HDF、1次聯(lián)合HP，應(yīng)用愛(ài)爾YTS100活性炭灌流器進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于入組前及入組后6、12個(gè)月從體外循環(huán)管路靜脈端采血5 mL，離心取上清液，-20 ℃冰箱保存?zhèn)錂z。（1）血氨基末端BNP檢測(cè)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)水平，操作按試劑盒（鄭州安圖公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（2）鐵蛋白檢測(cè)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清鐵蛋白水平，操作按試劑盒（美國(guó)貝克曼公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 120例MHD患者均納入研究，無(wú)中途退出、撤出病例。其中男61例，女59例，年齡29～60歲，平均（45±15）歲。HD組、HD+HDF組、HD+HDF+HP組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 三組患者治療前后血氨基末端BNP水平比較 三組患者治療前血氨基末端BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，三組患者治療6、12個(gè)月后血氨基末端BNP水平均呈持續(xù)下降趨勢(shì)，且HD+HDF+HP組

2.3 三組患者治療前后鐵蛋白水平比較 治療前，三組鐵蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6、12個(gè)月后，三組鐵蛋白水平均低于治療前，且HD+HDF+HP組

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)迅速發(fā)展，尿毒癥患者生存期延長(zhǎng)，如何科學(xué)合理地選擇血液凈化方式提高尿毒癥患者生存質(zhì)量、降低尿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率變得日益重要。尿毒癥患者體液中有許多代謝產(chǎn)物集聚，根據(jù)毒素相對(duì)分子質(zhì)量分為小、中、大分子[7]，小分子毒素代表物質(zhì)為尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）等，中分子毒素代表物質(zhì)為β2-微球蛋白（β2-MG），大分子毒素代表物質(zhì)為甲狀旁腺激素（PTH）。這些物質(zhì)與蛋白結(jié)合毒素在體內(nèi)過(guò)多蓄積，可產(chǎn)生各種尿毒癥癥狀，如皮膚瘙癢、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（iPTH）及β2-MG增高[8-9]。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于MHD尿毒癥患者的治療仍采取常規(guī)HD為主;而普通透析器主要清除小分子毒素，對(duì)中分子物質(zhì)幾乎無(wú)清除作用。雖然隨著高通量透析器的問(wèn)世，以及血液透析濾過(guò)（HDF）技術(shù)的開(kāi)展，增加了中、大分子物質(zhì)的清除[10]，對(duì)改善尿毒癥患者心功能起到積極作用[11];但蛋白結(jié)合毒素清除率仍很低，患者頑固性皮膚瘙癢等臨床癥狀仍難以改善。近年來(lái)，由高分子材料制成的具有廣譜、高效吸附作用的大孔灌流器在臨床上廣泛應(yīng)用，對(duì)中、大分子毒素及蛋白結(jié)合毒素有著明顯的清除作用，HD聯(lián)合HP治療在臨床上已取得較好的療效[9，12-13]?；诓煌簝艋Ｊ降奶攸c(diǎn)，本研究分析了單純HD及多模式組合透析對(duì)尿毒癥患者體內(nèi)血氨基末端BNP、鐵蛋白水平的影響。

CKD患者廣泛存在血管中膜鈣化，造成動(dòng)脈僵硬度增加，順應(yīng)性下降，從而增加左心室負(fù)荷，導(dǎo)致左心室肥厚[14]。尿毒癥MHD患者死亡的主要原因包括心血管疾病、腦血管疾病、感染等，其中心血管疾病并發(fā)癥占50%，其發(fā)生率為非尿毒癥人群的10～20倍[15]。血氨基末端BNP可以作為預(yù)測(cè)心力衰竭患者是否發(fā)生終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]。血氨基末端BNP是心室超負(fù)荷時(shí)最敏感和具特異性的指標(biāo)之一，是由心臟分泌的神經(jīng)激素，也是調(diào)節(jié)人體體液容量平衡的重要激素[17]。在心室容積增加時(shí)，BNP分泌增多，其血漿水平受血容量影響，水鈉潴留血容量增加時(shí)，BNP釋放增加[18]。尿毒癥患者常合并水鈉潴留、血容量升高，本研究數(shù)據(jù)顯示尿毒癥患者BNP水平均顯著升高。血清鐵蛋白與全身微炎癥狀態(tài)嚴(yán)重程度有關(guān)，由于體內(nèi)微炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致功能性鐵缺乏，將導(dǎo)致難治性貧血，最終導(dǎo)致患者左心室肥厚致心功能急劇惡化[19-20]。本研究中通過(guò)不同透析模式觀察血氨基末端BNP和鐵蛋白的變化，發(fā)現(xiàn)HD+HDF+HP多模式組合透析在清除體內(nèi)血氨基末端BNP方面優(yōu)于HD+HDF或單純HD治療。