不同劑量舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯合關節(jié)腔內注射用于全膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果

吳蔚華 蔡少英 程春林 吳國保

【摘要】 目的：探討不同劑量舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）聯合關節(jié)腔內注射用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇2016年6月-2018年9月在本院擇期行全膝關節(jié)置換術的患者120例，根據隨機數字表法分為A、B、C組，各40例。A組采用50 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊，B組采用100 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊，C組采用舒芬太尼150 μg+8 mg昂丹司瓊。三組均于術中在關節(jié)腔內注射100 mg羅哌卡因+10 μg舒芬太尼。比較三組手術時間、生命體征、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果、PCIA按壓次數、有效進藥次數及不良反應。結果：術后2、4、8、16、24、48 h，B組和C組鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于A組，而靜息和運動視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分均低于A組（P<0.05）。術后2、4、8、16、24、48 h，B組與C組鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組手術時間和術后2、8、24、48 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組PCIA按壓次數與有效進藥次數均高于B組和C組（P<0.05）。C組不良反應率均高于A組和B組（P<0.05）。結論：100 μg舒芬太尼PCIA聯合關節(jié)腔內注射用于全膝關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，有利于術后早期下床，開始早期功能鍛煉。

【關鍵詞】 全膝關節(jié)置換術 舒芬太尼 靜脈自控鎮(zhèn)痛 關節(jié)腔內注射 鎮(zhèn)痛效果

[Abstract] Objective： To investigate the effects of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） with different doses of Sufentanil combined with intra-articular injection in postoperative analgesia of total knee arthroplasty. Method： A total of 120 patients had elective total knee replacement in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected and divided into group A， B and C according to the random number table method， 40 cases in each group. Group A was given 50 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. Group B was given 100 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. Group C was given 150 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. All three groups were given intraoperative intra-articular injection with 100 mg Ropivacaine+10 μg Sufentanil. The operation time， vital signs， effects of analgesia and sedation， pressing number of PCIA， number of effective medication， adverse reactions were compared among the three groups. Result： At the postoperative 2， 4， 8， 16， 24， 48 h sedative effects in group B and C were better than those in group A， and the visual analogue scores （VAS） during rest and movement in group B and C were lower than those in group A （P<0.05）. At the postoperative 2， 4， 8， 16， 24， 48 h， there were no statistical differences in effects of analgesia and sedation between group B and C （P>0.05）. There were no statistical differences in the operation time， at postoperative 2， 8， 24， 48 h heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， mean arterial pressure （MAP） and oxygen saturation （SpO2） among the three groups （P>0.05）. The pressing number of PCIA and the number of effective medication in group A were higher than those in group B and C （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group C was higher than those in group A and B （P<0.05）. Conclusion： PCIA with sufentanil 100μg combined with intra-articular injection in total knee arthroplasty has better analgesia effect and less adverse reactions， which can promote postoperative early leaving bed and functional rehabilitation.

[Key words] Total knee arthroplasty Sufentanil Patient-controlled intravenous analgesia Intra-articular injection Analgesia effect

First-authors address： Shangrao Peoples Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.008

全膝關節(jié)置換術是臨床治療膝關節(jié)疾病常用的治療方式，雖可有效治療膝關節(jié)病變，但該手術創(chuàng)傷性較大，術后常伴有劇烈疼痛，不僅給患者生帶來理和心理上的影響，還可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者功能康復，因此術后實施有效的鎮(zhèn)痛對促進患者功能恢復具有重要意義[1-2]。近年來，隨著麻醉技術的不斷進步，發(fā)現舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）配合關節(jié)腔內注射在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中可獲取良好的鎮(zhèn)痛效果，但臨床對選用何種濃度的舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果最佳仍存在一定爭議[3-4]。鑒于此，本研究將探求不同劑量舒芬太尼PCIA聯合關節(jié)腔內注射用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2018年9月在本院擇期行全膝關節(jié)置換術的患者120例，納入標準：均為在本院擇期行單側膝關節(jié)置換術者;美國麻醉學醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級;年齡45～75歲。排除標準：合并嚴重精神和心理疾病;伴有凝血功能障礙、肝腎功能不全、心血管疾病者;易過敏體質;存在藥物、酒精濫用者。根據隨機數字表法分為A、B、C組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均在腰硬聯合麻醉下完成手術，患者入手術室后常規(guī)開放靜脈通路，連接生命體征監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）等生命體征。指導患者呈頭高腳低側臥位，并持續(xù)低流量吸氧，選取L3～4椎間隙進行穿刺，穿刺后行回抽，有腦脊液流出表明穿刺成功。向頭側注入1.5 mL 0.75%的布比卡因（生產廠家：湖南正清制藥集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H43021019，規(guī)格：5 mL︰12.5 mg），術中根據手術需求向內追加3～5 mL局麻藥物，使麻醉阻滯平面控制在T10～12以下。三組均術中經關節(jié)腔內注射100 mL由100 mg羅哌卡因[生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173193，規(guī)格：20 mL︰150 mg（按鹽酸羅哌卡因計）]+10 μg舒芬太尼[生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼計）]+0.9%氯化鈉溶液組成的混合液，給藥方法：在假體置入前，在內外側副韌帶和后關節(jié)囊區(qū)域注射30 mL混合液，假體置入后，在韌帶組織及股四頭肌內注入20 mL混合液，剩余50 mL混合液注入皮下組織及脂肪內。術畢連接自控鎮(zhèn)痛泵開始鎮(zhèn)痛。A組采用50 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊[生產廠家：吉林菲諾制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20058613，規(guī)格：2 mL︰4 mg（按C18H19N3O計）];B組采用100 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊;C組采用舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊8 mg。三組鎮(zhèn)痛藥物均使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，采用福尼亞鎮(zhèn)痛泵輸入，采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）劑量+背景劑量模式，參數設置為：自控劑量為1 mL/h，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較三組手術時間與術后2、8、24、48 h的生命體征情況，包括HR、RR、MAP及SpO2。（2）比較三組術后2、4、8、16、24、48 h靜息和運動時的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法（VAS），0～10分，分值越高提示術后疼痛越嚴重[5];鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay評分進行評估，1～6分，其中1分為不足，2～4分為滿意，5或6分為過度[6]。（3）比較三組術后48 h內PCIA總按壓次數及實際有效進藥次數。（4）比較三組不良反應發(fā)生率，包括瘙癢、嗜睡、頭暈、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 A組男22例，女18例;年齡46～72歲，平均（58.69±5.21）歲;美國麻醉學醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例;體重46～80 kg，平均（62.34±4.11）kg。B組男25例，女15例;年齡47～75歲，平均（60.01±4.81）歲;ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例;體重45～82 kg，平均（61.98±4.32）kg。C組男24例，女16例;年齡46～73歲，平均（59.26±5.11）歲;ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例;體重45～83 kg，平均（63.11±4.05）kg。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組手術時間與生命體征比較 A組手術時間為（71.35±12.26）min，B組手術時間為（70.65±13.01）min，C組手術時間為（70.16±14.01）min，三組手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組術后2、8、24、48 h的HR、RR、MAP及SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較 術后2、4、8、16、24、48 h，B組和C組的鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于A組，而靜息與運動VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組與C組鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2、3。

2.4 三組PCIA按壓次數與有效進藥次數比較 A組PCIA按壓次數與有效進藥次數均高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且B組的PCIA按壓次數與有效進藥次數均高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 三組不良反應發(fā)生情況比較 A組出現2例惡心嘔吐，不良反應發(fā)生率為5.00%;B組出現2例瘙癢、2例惡心嘔吐，不良反應發(fā)生率為10.00%;C組出現3例瘙癢、2例嗜睡、5例惡心嘔吐、3例頭暈，不良反應發(fā)生率為32.50%。C組不良反應發(fā)生率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

全膝關節(jié)置換術是臨床治療膝關節(jié)病變較為有效的方式，但術后多伴有明顯疼痛，導致患者出現心率增快、血壓升高、躁動等一系列應激反應，增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術后的功能康復，因此術后實施有效的鎮(zhèn)痛對患者早期行功能訓練，促進關節(jié)功能恢復極為重要[7-8]。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是以往全膝關節(jié)置換術后常用的鎮(zhèn)痛方式，但由于鎮(zhèn)痛模式較為單一，鎮(zhèn)痛效果不盡如人意，且阿片類鎮(zhèn)痛藥的大量使用易產生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，故臨床多倡導采用多模式鎮(zhèn)痛，通過聯合不同類型的鎮(zhèn)痛藥物和不同類型的鎮(zhèn)痛方式，既可達到理想鎮(zhèn)痛效果，也可避免單一鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應，提高手術安全性[9-11]。隨著臨床研究不斷的探討，發(fā)現中樞和外周機制共同參與疼痛形成，且有研究證實可在動物膝關節(jié)滑膜活檢中找到阿片受體，因此術中通過在關節(jié)腔內注射阿片受體激動劑，使其與阿片受體相結合，從而阻斷痛覺神經傳入中樞系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[12-13]。本研究中三組術中關節(jié)腔內注射100 mg羅哌卡因+10 μg舒芬太尼混合液，其中羅哌卡因為常用長效局麻藥物，具有運動阻滯輕、脂溶性低、血管擴張弱、心肌毒性低等優(yōu)點，注射后可阻止Na+穿透神經纖維細胞膜，從而起到可逆性阻滯神經沖動作用，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;舒芬太尼是芬太尼的衍生物，屬于阿片類藥，具有較強的親脂性，易于穿過血腦屏障，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍，可顯著減輕患者疼痛感[14-16]。Kizilkaya等[17]研究證實，關節(jié)腔內注射舒芬太尼是一種安全、可靠、有效的鎮(zhèn)痛方式，上述研究認為阿片類藥物在外周受體中存在炎癥時可被激活，同時已經發(fā)現在滑膜組織中存在阿片類藥物的作用部位，是脂溶性強的舒芬太尼在關節(jié)腔內的作用機制[18-19]。本研究結果顯示，三組手術時間、生命體征變化情況均無明顯差異，由此可見舒芬太尼PCIA聯合關節(jié)腔內注射用于全膝關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛安全可靠。本研究結果顯示，術后2、4、8、16、24、48 h，B組與C組鎮(zhèn)靜效果、靜息和運動VAS評分均優(yōu)于A組（P<0.05），提示B組和C組的鎮(zhèn)痛效果強。三組中A組PCA按壓次數與有效進藥次數均多于B組和C組（P<0.05），說明盡管聯合關節(jié)腔內注射，但A組舒芬太尼使用劑量少、未達到有效的鎮(zhèn)痛有關。本研究結果顯示，C組不良反應率高于A組和B組（P<0.05），分析原因在于大劑量的μ受體分布于腦干后區(qū)迷走神經背核部位，從而產生劑量相關的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[20]?？梢?，B組使用的100 μg舒芬太尼PCIA聯合關節(jié)腔內注射多模式鎮(zhèn)痛用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛時鎮(zhèn)痛效果強且安全性更高。

綜上所述，100 μg舒芬太尼PCIA聯合關節(jié)腔內注射用于全膝關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，有利于術后早期下床，早期開始功能鍛煉。

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（收稿日期：2019-09-09） （本文編輯：田婧）