甲狀腺手術中體位性頸動脈竇受壓表現1例

羅麗，朱昭瓊

（遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563003）

1 臨床資料

患者女性，45 歲，體重44 kg，計劃全身麻醉下行右側甲狀腺腫瘤切除術。患者既往有暈厥病史，2年前不明原因在超市暈倒，失去意識2 min 后在圍觀人群呼喚聲中自行蘇醒，全身無力、大汗淋漓，此次發(fā)病經歷未有確切診斷和治療。術前體格檢查和輔助檢查均無特殊異常。

患者于手術當天上午8：30 進入手術室，監(jiān)測生命體征血壓（BP）103/58 mmHg，心率（HR）76 次/min，血氧飽和度SPO299%。全身麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2 mg，丙泊酚50 mg，順苯磺酸阿曲庫銨10 mg，舒芬太尼20 ug，插管順利，上午9：00 開始手術。手術后15 min 患者HR 下降，從66 次/min 下降至48 次/min；BP 從98/55 mmHg 下 降 至60/33 mmHg。立即通知手術醫(yī)師停止手術操作，靜脈注射阿托品0.5 mg、麻黃堿10 mg，約1 min 后HR 恢復到93 次/min，BP 恢復到130/85 mmHg，繼續(xù)開始手術。5 min 后，BP、HR 再次下降，心電圖顯示提示：竇性心動過緩，經上級醫(yī)師指示靜脈注射0.2 mg 腎上腺素，BP 從53/30 mmHg 上升到149/88 mmHg，HR 從38 次/min上升至124 次/min，嚴密監(jiān)測生命體征，再次查看患者術前輔助檢查，無特殊，既往暈厥病史，原因不明。3 min 后，無任何手術刺激的情況下，BP、HR 再次驟降至63/35 mmHg 和43 次/min，氣道壓16 cm H20，SPO299%，再次靜脈注射腎上腺素0.2 mg，同時檢查患者全身情況?；颊哳i部因手術需要呈過仰過伸位，皮膚和肌肉牽拉明顯，全身皮膚無蕁麻疹，雙側瞳孔麻醉狀態(tài)下縮小，切口無滲血。將患者頸部體位重新擺放后，患者BP、HR 逐漸趨于平穩(wěn)，觀察15 min，未再出現異常，繼續(xù)開始手術。2 h 后手術結束，待患者蘇醒后安全送回病房，5 d 后順利出院。

2 討論

患者術中反復多次出現BP、HR 下降，較為少見。引起B(yǎng)P、HR 變化的常見原因有手術操作過程中引起的迷走神經反射、藥物過敏、出血性休克及潛在性心臟疾病等?；颊叩? 次BP、HR 下降，靜脈注射血管活性藥后緩解，隨即又發(fā)生；停止手術操作后，BP、HR 仍然驟降，與手術操作引起的迷走神經反射不相符。同時，手術未損傷大血管，患者全身皮膚無蕁麻疹。除BP、HR 變化外，氣道壓和SpO2正常，與藥物過敏和出血性休克的診斷不相符?；颊咝g前心電圖正常，術中HR 減慢時，心電圖僅表現為竇性心動過緩，未見ST-T 段改變，潛在性心臟疾病的可能性較小，造成患者術中反復BP、HR 下降的原因未明。患者因為手術需要，頸部呈過度后仰后伸位，緊繃的皮膚肌肉筋膜可能對雙側敏感的頸動脈竇造成壓迫，出現嚴重的BP 下降、HR 減慢。當患者頸部體位重新擺放后，頸動脈竇的壓迫解除，BP、HR 恢復正常。因此，患者是由于頸部過度后仰后伸造成頸動脈竇受壓，繼而術中反復多次出現BP、HR 嚴重下降的表現。

解剖學中，頸動脈竇位于頸內動脈的起始部，壓力感受性末梢神經系統分布在竇壁的外膜深層，稱為頸動脈竇壓力感受器，并通過舌咽神經連接于延髓的孤束核和迷走神經背核，其作用是通過感受血管內血流的壓力，調節(jié)BP 和HR。同時，頸動脈竇壓力感受器對外力非常敏感，刺激頸動脈竇可引起動脈BP、HR 下降。其反射通路是經過竇神經、孤束核、迷走神經背核，最后經迷走神經傳出纖維傳出，產生HR減慢和BP 下降。

甲狀腺腫瘤切除術中，因為手術牽拉或是壓迫出現BP、HR 下降較為多見，而因為頸部過度后仰、后伸造成頸動脈竇受壓的情況較為少見?；仡櫥颊呒韧∈?，暈厥原因未引起重視，患者可能患有頸動脈竇綜合征，臨床表現為自發(fā)的突發(fā)性頭暈、乏力、耳鳴、甚至暈厥[1]，其病因尚不十分明確。有報道顯示，可能與頸部病變有關，如頸部良惡性腫瘤、頸部腫大淋巴結等[2]。頸部病變可能加重頸動脈竇的敏感性。頸動脈竇按壓試驗是診斷該病的有效方法，但是該實驗可出現嚴重的并發(fā)癥，因此應該嚴格掌握其方法和適應癥。按壓時應取仰臥位持續(xù)按壓5 s，間隔30 s[3]。按壓前應該查心電圖，對于老年患者，特別是有房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結綜合征者應該謹慎，同時準備好腎上腺素、阿托品等急救藥物。實驗陽性的患者，術中應特別注意后仰體位對頸動脈竇的影響。

綜上所述，甲狀腺手術中，體位對頸動脈竇壓力感受器的影響，可能引起B(yǎng)P、HR 的嚴重下降。此類手術中，麻醉醫(yī)師不僅僅要關注麻醉本身，還應關注患者的體位：一是不影響手術醫(yī)師術中操作；二是不能使頸部過度后仰、后伸，造成對頸動脈竇壓力感受器壓迫。所以，保障患者生命安全是麻醉醫(yī)師工作的重點。