應(yīng)用DUR和DUE法評價(jià)泌尿外科患者抗菌藥使用情況

鄭楊　楊亮蕊　劉全義

[摘要]目的 評價(jià)泌尿外科患者抗菌藥物的用藥情況及合理性。方法 采用藥物利用評價(jià)（DUR）和藥物利用評估法（DUE），對2017年10～12月614例泌尿外科住院患者抗菌藥物的用藥情況、診斷、治療過程監(jiān)測及治療結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 納入研究的20種抗菌藥物中，用藥頻度（DDDs）前3位的藥物為依替米星氯化鈉針、左氧氟沙星針、美洛西林鈉舒巴坦鈉針;日均費(fèi)用（DDC）前3位的是美羅培南針、萬古霉素針、拉氧頭孢鈉針;10種藥物藥物利用指數(shù)（DUI）>1，DUI前3位的是依替米星氯化鈉針、頭孢地嗪鈉針、阿奇霉素針;6種藥物排序比等于1，其中排前3位的是美洛西林鈉舒巴坦鈉針、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針、左氧氟沙星針;DUE結(jié)果顯示，用藥前超過70.00%的患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查，54.89%的患者進(jìn)行中段尿培養(yǎng)評估疾病嚴(yán)重程度，56.65%的患者術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物。結(jié)論 泌尿外科患者抗菌藥使用仍須加強(qiáng)用藥過程監(jiān)測，聯(lián)合應(yīng)用DUR和DUE法全面地評價(jià)泌尿外科抗菌藥物的使用情況。

[關(guān)鍵詞]泌尿系統(tǒng)感染;抗菌藥;藥物利用評價(jià);藥物利用評估;藥物利用指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R691.3 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0017-04

Antibiotics utilization evaluation in patients with urinary surgery in the hospital by DUR and DUE methods

ZHENG Yang? ?YANG Liang-rui? ?LIU Quan-yi

Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Dali University， Yunnan Province， Dali? ?671000， China

[Abstract] Objective To evaluate the rationality of antibiotics utilization in the patients with urology surgery. Methods The methods of drug utilization review （DUR） and drug utilization evaluation （DUE） were used to analyze the drug utilization， monitor the therapeutic process and therapeutic outcome in 614 patients with urology surgery in the hospital from July October to December 2017. Results Among the 20 antibacterial drugs included in the study， the top three drugs of DDDs were Etimicin Sodium Chloride， Levofloxacin and Sulbactam Sodium. The top three DDC needles were Meropenem， Vancomycin and Raoxifene. Among them， 10 kinds were with DUI above 1， the top three DUI needles were Etimicin Sodium Chloride， Cefdixone Sodium and Azithromycin. The order radio of six kinds of drugs were equal to 1， among which the first three were Sulbactam Sodium Injection， Cefoperazone Sodium Sulbactam Sodium Injection and Levofloxacin Injection. DUE results showed that more than 70.00% of patients had blood routine examination， liver and kidney function examination， 54.89% of patients had mid course urine culture to evaluate the severity of the disease， 56.65% of patients had prophylactic use of antibiotics during operation. Conclusion The drug monitoring for the patients with urology surgery in the hospital still needs to be strengthened. A more comprehensive evaluation of drug utilization in patients with urology surgery can be achieved using DUR combined with DUE methods.

[Key words] Urinary system infection; Antibiotics; Drug utilization review; Drug utilization evaluation; Drug utilizationindex

藥物利用評價(jià)（drug use review，DUR）和藥物利用評估法（drug use evaluation，DUE）被廣泛地用于藥物利用分析，保障藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一[1]。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，藥物利用研究大多數(shù)以藥物的金額、限定日劑量（defineddaily dose，DDD）、用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）、日均費(fèi)用（DDC）和藥品金額排序/DDDs排序比（B/A）等為指標(biāo)，反映藥物使用的宏觀趨勢和質(zhì)量[2-3];DUE彌補(bǔ)了DUR的不足，用于評價(jià)臨床用藥的合理性及準(zhǔn)確性。

泌尿系統(tǒng)感染是常見的感染性疾病及術(shù)后并發(fā)癥之一;尿道狹窄、結(jié)石等結(jié)構(gòu)和功能障礙，經(jīng)泌尿道手術(shù)及潛在疾病等復(fù)雜因素存在，泌尿系感染發(fā)生率是正常人的12倍[4];抗生素是預(yù)防、治療感染的主要措施，可以提高手術(shù)成功率?？股卦谕饪频拇罅繎?yīng)用，且不合理用藥時(shí)有發(fā)生，耐藥問題日益凸顯，各項(xiàng)指標(biāo)難以達(dá)標(biāo)，成為醫(yī)院管理者們的困惑和難題;隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等一系列合理應(yīng)用文件的發(fā)布，為規(guī)范抗菌藥物的合理使用提供了依據(jù)。本研究運(yùn)用DUE和DUR對使用量大、易被濫用的泌尿外科抗菌藥物使用情況進(jìn)行評估，旨在為抗菌藥物合理使用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料來源

通過醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS），回顧性分析泌尿外科2017年10～12月出院患者使用抗菌藥物的電子病歷，采用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)Excle 2007軟件，對患者的一般情況、診斷資料、檢查資料、藥物治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1.2方法

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的藥物DDD值、《新編藥物學(xué)（第16版）》[5]、衛(wèi)生部相關(guān)抗菌藥物DDD值及藥品說明書，采用主要適應(yīng)證劑量確定DDD。以WHO推薦的DDD作為衡量藥物利用的單位[6]，計(jì)算DDDs、DUI、B/A等指標(biāo)，分析藥物的合理性及用藥趨勢。

根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義不同，綜合評價(jià)患者的臨床用藥情況。DDDs越高，臨床使用頻度越高，藥物選擇傾向性越大，由總用藥量和藥品DDD值的比值獲得;DUI是藥物DDDS和實(shí)際用藥天數(shù)的比值，比值越接近1，用藥越合理;>1表示處方日劑量超過常規(guī)用量，存在不適宜用藥的嫌疑[7];DDC=藥品金額/DDDS，是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析藥物的指標(biāo)，衡量藥物的經(jīng)濟(jì)性，與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成正比;B/A是對DDC的補(bǔ)充，B/A=藥物的金額排序/DDDS排序，反應(yīng)藥品費(fèi)用與用藥人次的同步性，值越接近1，藥品費(fèi)用、接受程度的同步性越好，>1的藥品價(jià)格低、接受程度好，<1則相反[8]。

根據(jù)ASHP制訂DUE程序標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性方法開展DUE[9]。從評價(jià)指標(biāo)和診斷、治療過程監(jiān)測及臨床治療結(jié)果3個(gè)方面進(jìn)行綜合評價(jià)。治療過程監(jiān)測如血常規(guī)監(jiān)測、肝腎功能監(jiān)測、電解質(zhì)水平監(jiān)測、病原學(xué)檢查、藥物使用情況等參數(shù)，重點(diǎn)分析藥物的選擇、用法用量、藥相互作用和給藥時(shí)機(jī)等方面。

1.3觀察指標(biāo)

DUR以DDD為單位，計(jì)算DDDs、DUI、B/A等指標(biāo)分析藥物的合理性及用藥趨勢;DUE采用回顧性分析對患者治療前后的治療參數(shù)、治療過程及臨床結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)Excel 2007軟件對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、計(jì)算及排序、分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，了解泌尿外科抗菌藥物的使用趨勢和用藥合理性、準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

2.1患者的一般情況

614例泌尿外科使用抗生素的患者中，男428例（69.7%），女186例（30.3%）;手術(shù)患者466例（75.9%），非手術(shù)患者148例（24.1%）;年齡17～94歲，平均（53.3±15.4）歲;住院天數(shù)3～15 d，平均（11.5±5.0）d;抗菌藥物用藥天數(shù)3～15 d，平均（11.5±5.0）d;治療過程中用藥種類1～6種，平均（1.53±0.87）種。

2.2 DUR和DUE結(jié)果

2.2.1 DUR結(jié)果? 614例患者共使用20種抗菌藥物。其中，DDDs排名前3位的藥物為依替米星氯化鈉針、左氧氟沙星針、美洛西林鈉舒巴坦鈉針;DDC前3位的是美羅培南針、萬古霉素針、拉氧頭孢鈉針;10種藥物DUI>1，且DUI前3位的是依替米星氯化鈉針、頭孢地嗪鈉針、阿奇霉素針;6種藥物序號(hào)比等于1，其中排前3位的是美洛西林鈉舒巴坦鈉針、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針、左氧氟沙星針（表1）。

2.2.2 DUE結(jié)果? DUE結(jié)果顯示，用藥前多數(shù)患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）等基線評估，為藥物治療的療效評估提供參考;用藥后超過一半的患者進(jìn)行治療效果評價(jià)（表2）。466例手術(shù)患者中有264例（56.65%）術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)中預(yù)防用藥使用情況見表3;614例用藥的患者中，337例（54.89%）進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，4例（0.65%）進(jìn)行血培養(yǎng);其中檢出微生物49例，檢出率為14.54%，檢出結(jié)果見表4。

2.3用藥分析

對泌尿系感染按藥物藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)參數(shù)（PD/PK）、組織分布濃度及藥物的藥理學(xué)特性，選擇尿藥濃度高、殺菌活性強(qiáng)、不良反應(yīng)輕的藥物;按用藥時(shí)機(jī)及獲得病原微生物結(jié)果的先后順序，處方分為三大類[10]，具體如下。①經(jīng)驗(yàn)治療：治療過程中沒有微生物學(xué)檢查證據(jù);②經(jīng)驗(yàn)-證據(jù)治療：收集標(biāo)本后，先經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，在獲得微生物學(xué)檢查的證據(jù);③證據(jù)治療：先獲得病原微生物學(xué)證據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的藥物治療。其次治療過程中對不合理用藥情況是否給予臨床干預(yù)，研究可包括觀察性評估、干預(yù)性評估兩個(gè)階段。本研究采用觀察性評估分析，結(jié)果顯示，泌尿外科有94例（15.31%）患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，82例（13.36%）患者為證據(jù)治療，438例（71.33%）患者以經(jīng)驗(yàn)-證據(jù)治療，提示泌尿外科的抗菌藥物治療以經(jīng)驗(yàn)-證據(jù)治療為主，符合臨床實(shí)際病情的需要。

3討論

3.1 DUR分析

本研究中一共使用20種抗菌藥物，其中口服制劑1種，注射劑19種，且以靜脈給藥為主;其中DDDs最高的是依替米星氯化鈉針、左氧氟沙星針及美洛西林舒巴坦鈉針，提示其使用的頻率高，醫(yī)生選藥的傾向性大;這與喹諾酮類和氨基糖苷類為濃度依耐性抗菌藥物，qd給藥方便，患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)有關(guān);其次抗菌譜廣，對G+球菌、G-桿菌及部分產(chǎn)酶的細(xì)菌有較強(qiáng)的殺菌活性;此外，經(jīng)尿道排泄，組織濃度高，可用于肝功能減退及經(jīng)泌尿道手術(shù)預(yù)防用藥的患者。依替米星氯化鈉針的DDC值排第9位，提示其日均藥費(fèi)相對高，B/A=1，提示藥品金額和用藥人數(shù)同步性好，患者接受程度好，導(dǎo)致臨床使用量大;而依替米星氯化鈉針DUI為2.06，>1;醫(yī)生的日劑量處方>藥物的DDD值，有超劑量用藥的情況，氨基糖苷類藥物存在腎毒性，對于腎功能減退、腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量;所以應(yīng)加強(qiáng)依替米星合理用藥的過程監(jiān)測。

DDC和B/A反應(yīng)藥物的經(jīng)濟(jì)性及患者的接受程度，B/A﹥1的前3位為左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦鈉針、美洛西林舒巴坦鈉針，且DDC值較低，提示藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，易于接受;左氧氟沙星和美洛西林舒巴坦2種藥物的DUI值﹤1，用藥趨于合理。

3.2 DUE分析

3.2.1評價(jià)指標(biāo)? 血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、病原學(xué)等的感染性疾病常用指標(biāo)，對泌尿道感染的診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后及治療效果意義重大。本研究結(jié)果顯示，超過70.00%的患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查，54.89%的患者進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，12.70%的患者進(jìn)行CRP的檢查，對患者的感染程度做出評估;抗菌藥物治療后73.29%的患者對血常規(guī)進(jìn)行復(fù)查，超過60.00%的患者對肝腎功能進(jìn)行復(fù)查，57.00%的患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查，31.76%的患者進(jìn)行病原微生物檢查，12.05%的患者對CRP進(jìn)行復(fù)查，評估患者的治療效果，為用藥方案調(diào)整提供參考和依據(jù);通過治療過程評估情況可看出：①醫(yī)生重視病原學(xué)檢查，按抗菌藥物專項(xiàng)整治規(guī)定要求送檢;②重視病情嚴(yán)重程度、治療效果的評估，且根據(jù)病原學(xué)結(jié)果個(gè)體化治療;③檢出細(xì)菌：以大腸埃希菌為主，同文獻(xiàn)報(bào)道相一致[11]，雖達(dá)到病原學(xué)送檢率要求，但本研究中有特殊級(jí)抗菌藥物，病原菌送檢率及標(biāo)本的送檢的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

3.2.2藥物應(yīng)用問題? 泌尿外科住院患者多存在腎結(jié)石合并感染、圍術(shù)期和術(shù)后尿路感染、老年患者居多的特點(diǎn)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》[12]《尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)（2015版）》[13]及《抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[14]等指南，輕、中度感染推薦喹諾酮類和頭孢菌素（2代或3a代）;重癥或經(jīng)驗(yàn)治療失敗者推薦喹諾酮類及青霉素類藥物治療;其次，泌尿系統(tǒng)經(jīng)腸道、尿道手術(shù)，多為Ⅱ切口，預(yù)防革蘭陰性桿菌為主，首選第一、二代頭孢或喹諾酮（耐藥率低時(shí)），所以本研究藥物選擇基本合理，符合指南推薦，但仍存在以下問題：①劑量過大;②預(yù)防用藥起點(diǎn)高;③療程、預(yù)防用藥時(shí)間長;④聯(lián)合用藥不適宜;⑤預(yù)防用藥超出《原則》及相關(guān)規(guī)定。對不合理用藥情況建議：①嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理的法律法規(guī);②加強(qiáng)《指導(dǎo)原則》、合理用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)及用藥過程的監(jiān)測;③強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)，個(gè)體化用藥;④適時(shí)建立藥物詢證、經(jīng)濟(jì)管理團(tuán)隊(duì)。保障患者用藥的安全、有效、適宜及經(jīng)濟(jì)。

4小結(jié)

泌尿外科患者雖然病情復(fù)雜且重、個(gè)體化懸殊，但患者選藥符合指南、指導(dǎo)原則用藥要求。本研究達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，但仍有部分用藥合理性問題需進(jìn)一步強(qiáng)化、提高，如用藥周期、聯(lián)合用藥，手術(shù)預(yù)防用藥起點(diǎn)高等問題;DUR和DUE研究數(shù)據(jù)、樣本量迥異，兩種方法聯(lián)用其樣本量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步探討;DDD作為技術(shù)性測量單位，限于成人、主要適應(yīng)證的劑量，不推薦于臨床使用的劑量、老年人、兒童患者[15]。

綜上所述，通過DUR和DUE分析，結(jié)果顯示，泌尿外科患者的病情嚴(yán)重，多數(shù)患者在院外經(jīng)抗感染治療失敗后轉(zhuǎn)入繼續(xù)治療;老年、圍術(shù)期患者居多，且存在感染的高危因素;通過DUR的研究了解臨床用藥的狀況，DUE補(bǔ)充DUR的不足，對治療過程的合理性進(jìn)一步評價(jià)，兩者聯(lián)合使用臨床用藥的分析，可以為臨床用藥提供參考意見。

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（收稿日期：2019-05-17? 本文編輯：閆? 佩）