個體化運(yùn)動處方對心血管疾病的康復(fù)效果研究進(jìn)展

張爽，陳影，王希，余珍，潘利妞，張偉宏

1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州市450001；2.美國佛羅里達(dá)大學(xué)藥學(xué)院，美國佛羅里達(dá)州蓋恩斯維爾

隨著人們生活方式的改變和生活水平的提高，心血管疾病 因其高患病率、高致殘率、高死亡率已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。目前，我國慢性心血管疾病患病人數(shù)約2.9億，死亡人數(shù)居城鄉(xiāng)居民總死亡人數(shù)的首位，心腦血管病住院費(fèi)用年均增速大大高于國內(nèi)生產(chǎn)總值增速，這使我國心血管疾病的負(fù)擔(dān)日漸加重，需要引起我們的高度重視并加以控制[1]。

目前，心肺康復(fù)逐漸受到醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注，這一新興的治療方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防與控制中，成為治療心血管疾病的重要環(huán)節(jié)。而運(yùn)動康復(fù)作為心肺康復(fù)中的重要部分，可改善心血管疾病的部分危險因素、心肺功能、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，降低心血管疾病事件的發(fā)生率，是預(yù)防和治療心血管疾病的基石[2-5]，它可以大大降低慢性心血管疾病患者的腫瘤風(fēng)險[6]。運(yùn)動康復(fù)治療已在國內(nèi)外廣泛開展研究，但是沒有足夠精準(zhǔn)、個體化、安全又有效的強(qiáng)度、時間、頻率運(yùn)動處方，難以發(fā)揮運(yùn)動康復(fù)的最優(yōu)作用。而心肺運(yùn)動試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing, CPET)可以解決這一難點(diǎn)，它通過評估患者運(yùn)動訓(xùn)練之前的心肺功能，了解患者的心肺儲備功能，及時發(fā)現(xiàn)運(yùn)動中危險信號，從而保證運(yùn)動的有效性和安全性，常作為制定個體化運(yùn)動處方的重要依據(jù)[7]。

本文就個體化運(yùn)動處方對心血管疾病患者的康復(fù)效果進(jìn)行綜述，以期為心血管疾病患者提供個體化運(yùn)動處方，并促進(jìn)個體化運(yùn)動處方的進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

1 個體化運(yùn)動處方與CPET

1.1 個體化運(yùn)動處方

美國心臟病學(xué)會曾提出，運(yùn)動就如同每天需要服用的“藥物”一樣，應(yīng)被視為一種預(yù)防性的醫(yī)療手段[8]。為了充分體現(xiàn)運(yùn)動療法的個體差異及其效果，應(yīng)根據(jù)個人情況制定相應(yīng)的運(yùn)動處方。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念的深入，臨床決策越來越注重個體化，個體化運(yùn)動處方逐漸受到廣泛關(guān)注。運(yùn)動療法的重點(diǎn)是個體化運(yùn)動康復(fù)處方的精準(zhǔn)制定。運(yùn)動處方，最早可以追溯到1950 年[9]，世界衛(wèi)生組織將運(yùn)動處方定義為：運(yùn)動處方是醫(yī)師根據(jù)個人的健康和身體功能情況，并結(jié)合生活環(huán)境條件和運(yùn)動愛好等個體特點(diǎn)，開出適合個人的運(yùn)動項(xiàng)目、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間和運(yùn)動頻率的帶診斷性的處方[10]。

個體化，是指注重尊重個體，整體全面地看待患者，根據(jù)優(yōu)先次序予以指導(dǎo)，符合個體的差異，滿足患者不同的需求，促進(jìn)獨(dú)立性[11]。本文中的個體化具體指根據(jù)CPET 判斷患者的心肺功能情況，進(jìn)而制定符合患者情況的運(yùn)動強(qiáng)度。運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間和運(yùn)動頻率是一個系統(tǒng)的個體化運(yùn)動處方的基本要素。其中，運(yùn)動形式、運(yùn)動時間、運(yùn)動頻率基本上可以固定化，只有運(yùn)動強(qiáng)度是個體化的。個體化的運(yùn)動強(qiáng)度是在避免運(yùn)動風(fēng)險的條件下，達(dá)到盡可能高的可耐受的運(yùn)動強(qiáng)度[12]。

1.2 CPET

CPET 是綜合評價人體呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)生理系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及骨骼肌系統(tǒng)的功能狀況，測定人體在休息、運(yùn)動和恢復(fù)期的每一次呼吸的氧攝取量、二氧化碳排出量和通氣量，以及心率、血壓、心電圖等，并結(jié)合患者運(yùn)動時出現(xiàn)的癥狀，客觀把握患者的運(yùn)動反應(yīng)、心肺功能儲備和功能受損程度的檢測方法[13-14]。

美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)可作為CPET 實(shí)施的依據(jù)，采用連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性最大極限運(yùn)動CPET[15-17]：患者在功率自行車上先靜息3 min，然后以60 r/min 的速率蹬車3 min，進(jìn)行無負(fù)荷熱身運(yùn)動；隨后預(yù)設(shè)10～30 W/min 的遞增功率，使患者在6～10 min 內(nèi)達(dá)到極限狀態(tài)，獲取最大運(yùn)動功率；運(yùn)動結(jié)束后持續(xù)記錄5～10 min 靜坐狀態(tài)，即恢復(fù)期。CPET 是在患者實(shí)施運(yùn)動康復(fù)之前進(jìn)行的[18]，是評估運(yùn)動風(fēng)險制定個體化適度強(qiáng)度運(yùn)動處方的重要依據(jù)，而運(yùn)動強(qiáng)度與運(yùn)動的安全性和疾病的康復(fù)效果密切相關(guān)，是個體化適度強(qiáng)度運(yùn)動處方制定的核心。相關(guān)研究表明，運(yùn)動強(qiáng)度與康復(fù)效果呈正相關(guān)，即運(yùn)動強(qiáng)度越大，康復(fù)效果越好。但運(yùn)動強(qiáng)度越大，風(fēng)險越高。因此，如何在控制風(fēng)險的前提下，提高運(yùn)動強(qiáng)度是CPET 制定運(yùn)動處方的核心[19]。

2 個體化運(yùn)動處方對慢性心血管疾病患者的康復(fù)效果

2.1 降壓降糖

高血壓和糖尿病是心血管疾病的重要危險因素，控制血壓血糖對心血管疾病的治療至關(guān)重要[1]。運(yùn)動康復(fù)特別是個體化運(yùn)動處方在高血壓的非藥物治療中發(fā)揮著重要的作用。鄭秀峰等[20]將100 例高血壓患者隨機(jī)分為研究組和對照組，研究組通過CPET 精準(zhǔn)制定個體化適度強(qiáng)度的運(yùn)動康復(fù)處方，結(jié)果顯示治療后研究組的血壓水平顯著低于對照組，進(jìn)一步表明通過CPET 制定的具有個性化的整體康復(fù)治療方案，療效顯著。夏莉娟等[21]將45 例高血壓患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組采用護(hù)士引導(dǎo)的個體化健步走運(yùn)動處方，結(jié)果顯示有良好的降壓效果，并能有效預(yù)防糖尿病。還有研究表明，個體化有氧運(yùn)動對2 型糖尿病的影響顯著，對2 型糖尿病患者進(jìn)行個體化有氧運(yùn)動干預(yù)6 個月，患者心肺功能和脂質(zhì)代謝得到有效改善，胰島素分泌增加，血糖顯著下降[22]。因此，個體化運(yùn)動對心血管疾病患者有積極的降壓降糖作用。

2.2 心肺功能

心肺耐力是預(yù)測發(fā)生心血管疾病風(fēng)險的指標(biāo)，低心肺耐力的人發(fā)生心血管疾病的概率異常增加，提高心肺耐力可降低心血管疾病的風(fēng)險[23]。個體化有氧運(yùn)動和高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動可顯著提高心肺耐力，并降低心血管疾病危險因素[24]。Rissanen等[25]對糖尿病患者和健康人進(jìn)行為期1 年的個體化運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)果表明個體化運(yùn)動訓(xùn)練增強(qiáng)了糖尿病患者和健康人的心肺耐力。張振英等[26]將15 例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對照組、中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組，中等負(fù)荷組和高負(fù)荷組進(jìn)行為期12周的心臟運(yùn)動康復(fù)治療(根據(jù)CPET 評估結(jié)果制定個體化運(yùn)動處方)，結(jié)果顯示，心臟運(yùn)動康復(fù)能顯著改善慢性心力衰竭患者心肺功能、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，高負(fù)荷運(yùn)動強(qiáng)度改善患者心肺功能的效果更為顯著，且安全性較好。因此，個體化運(yùn)動可顯著改善心血管疾病患者的心肺功能。

2.3 運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量

心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都與心理障礙(如焦慮、抑郁等)密切相關(guān)，加上患者的運(yùn)動耐力有不同程度的下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[27-28]。張振英等[29]將20 例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組給予高強(qiáng)度個體化運(yùn)動康復(fù)處方，功率自行車運(yùn)動強(qiáng)度為無氧閾以上50%功率，即〔(無氧閾測定功率-功率遞增速率×0.75)+(極限運(yùn)動測定功率-功率遞增速率×0.75)〕/2，結(jié)果表明，12 周的個體化運(yùn)動可顯著改善慢性心力衰竭患者的心肺功能、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量。陳雪等[30]的隨機(jī)對照研究中，干預(yù)組給予個體化可量化運(yùn)動，12 周后2 型糖尿病患者的血糖水平得到有效控制，患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量明顯提高。對心臟手術(shù)患者采用術(shù)前個體化運(yùn)動處方，可減少肺部并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[31]。因此，個體化運(yùn)動可顯著提高患者的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量。

3 個體化運(yùn)動康復(fù)處方

3.1 運(yùn)動處方制定原則

運(yùn)動處方的制定需要遵循一些基本原則。①個體性：運(yùn)動處方因人而異，每個人的生活方式和運(yùn)動習(xí)慣各有差異，病情情況和功能狀態(tài)也有所不同，運(yùn)動處方必須體現(xiàn)個性化原則。②有效性：在制定運(yùn)動處方時，要綜合全面考慮各種情況，使其能夠在一定程度上改善患者的功能狀態(tài)。③安全性：安全性是指制定的個體化運(yùn)動處方在改善心血管疾病的同時，避免因不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動形式或強(qiáng)度發(fā)生一些不良事件，并且要嚴(yán)格掌握心血管疾病運(yùn)動療法的適應(yīng)癥和禁忌癥。在制定心血管病運(yùn)動處方時，要考慮患者的運(yùn)動能力和水平，以及患者的實(shí)際情況，并且在運(yùn)動前后要有準(zhǔn)備活動，以免運(yùn)動過程中發(fā)生損傷。④專業(yè)性：專業(yè)人員包括心血管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、運(yùn)動治療師等，并根據(jù)病情的發(fā)展再選擇其他專業(yè)人員，以保證運(yùn)動的安全性和有效性。⑤全面性：在運(yùn)動處方的制定中，要注意維持患者身心健康，可適當(dāng)?shù)脑黾右恍┒鄻有院腿の缎缘倪\(yùn)動，增強(qiáng)患者參與的積極性。⑥終身性：心血管疾病大多數(shù)都是慢性終身性疾病，運(yùn)動訓(xùn)練需要持之以恒。

3.2 運(yùn)動強(qiáng)度的評估方法

運(yùn)動強(qiáng)度與患者的安全和運(yùn)動效果密切相關(guān)，需要根據(jù)患者的具體情況個體化量身定做。運(yùn)動強(qiáng)度的評判指標(biāo)以往多采用心率、自我疲勞程度分級、最大攝氧量和代謝當(dāng)量，其中心率結(jié)合自我疲勞程度分級是最常見的評判方法[32]。但影響心率的因素較多(如服用血管活性藥物后)，不能作為評判運(yùn)動強(qiáng)度的指標(biāo)；而疲勞程度是個人的主觀感受，并不是客觀的指標(biāo)，不能對運(yùn)動進(jìn)行量化，因此這種情況下的運(yùn)動康復(fù)雖然有效，但尚未達(dá)到超越藥物甚至停藥的結(jié)果。為了避免運(yùn)動效果差和運(yùn)動不安全等問題，選擇個體化有效且安全的運(yùn)動強(qiáng)度至關(guān)重要。

近年來常以CPET 作為評估運(yùn)動強(qiáng)度的手段，而“生命整體調(diào)控——整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系”的提出，為安全有效地制定個體化運(yùn)動康復(fù)處方和評估運(yùn)動康復(fù)效果奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)[33-36]。CPET 是實(shí)測個體的最大運(yùn)動能力，并且判斷運(yùn)動中出現(xiàn)的心肺風(fēng)險，是制定運(yùn)動強(qiáng)度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過CPET 可測定患者的最大攝氧量、代謝當(dāng)量及無氧閾等，其中無氧閾和最大攝氧量是評價個體心肺運(yùn)動耐量的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定運(yùn)動強(qiáng)度的直接依據(jù)。代謝當(dāng)量是一種以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)相對能量代謝水平和運(yùn)動強(qiáng)度的重要指標(biāo)，可用來評估心肺功能；最大攝氧量主要反映人體最大有氧代謝能力，用于評估患者的運(yùn)動耐量和心肺功能；無氧閾是有氧代謝供能開始轉(zhuǎn)換為無氧代謝供能的臨界點(diǎn)，可根據(jù)無氧閾時對應(yīng)的心率、攝氧量及代謝當(dāng)量值制定個體化運(yùn)動強(qiáng)度。

3.3 個體化運(yùn)動處方的內(nèi)容

根據(jù)CPET 制定高強(qiáng)度個體化運(yùn)動康復(fù)處方(重點(diǎn)是運(yùn)動強(qiáng)度的制定)，包括以下幾個方面。①運(yùn)動方式：耐力運(yùn)動和間斷運(yùn)動(如功率自行車)。②運(yùn)動強(qiáng)度：包括運(yùn)動強(qiáng)度計(jì)算和運(yùn)動強(qiáng)度滴定標(biāo)準(zhǔn)兩方面。運(yùn)動強(qiáng)度計(jì)算，功率自行車運(yùn)動強(qiáng)度為無氧閾以上50%功率，無氧閾以上50%功率=(無氧閾測定功率-功率遞增速率×0.75)/2+(極限運(yùn)動測定功率-功率遞增速率×0.75)/2[37]。運(yùn)動強(qiáng)度滴定校準(zhǔn)：首先在靜息坐位狀態(tài)下測量靜息血壓，然后以50%功率運(yùn)動強(qiáng)度為基礎(chǔ)，預(yù)設(shè)功率自行車3 次不同的恒定功率，保持60 r/min 的蹬車速率，在整個過程中每分鐘測量1 次血壓[38]。③運(yùn)動時間、頻率和周期：運(yùn)動時間30 min/d，外加5 min 熱身運(yùn)動和5 min 恢復(fù)期，共計(jì)min；運(yùn)動頻率5 d/周；運(yùn)動周期12 周[37]。④輔助運(yùn)動：每天進(jìn)行功率自行車運(yùn)動的同時還需配合輔助運(yùn)動(如彈力帶、瑜伽、氣功、八段錦等)，1.5～2.0 h/d。

4 小結(jié)

目前心血管疾病等慢性疾病患者逐年增加，運(yùn)動康復(fù)作為心肺康復(fù)中的重要組成部分，已成為治療心血管疾病的關(guān)鍵。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念的深入，個體化運(yùn)動處方逐漸受到關(guān)注，運(yùn)動處方不能一概而論，運(yùn)動處方的制定也需精準(zhǔn)。本文主要根據(jù)CPET 判斷患者的心肺功能儲備，并評估運(yùn)動風(fēng)險，進(jìn)而制定個體化運(yùn)動處方，使其在慢性心血管疾病患者的治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但目前根據(jù)CPET 為心血管疾病(如高血壓、慢性心力衰竭等)制定個體化適度強(qiáng)度運(yùn)動處方的研究仍有一定的局限性，研究中大多數(shù)樣本量較小，缺乏代表性，因此，制定出合適的個體化運(yùn)動處方需要更多的研究來證實(shí)。護(hù)理工作人員也應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，并結(jié)合運(yùn)動醫(yī)學(xué)知識，提高慢性心血管疾病患者運(yùn)動康復(fù)意識，指導(dǎo)慢性心血管疾病患者進(jìn)行個體化運(yùn)動，以提高患者生活質(zhì)量。