腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)（TAPP）與傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床對(duì)比研究

劉禺

[摘要] 目的 對(duì)比研究腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)（TAPP）與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將我院2017年3月～2018年3月收治的94例腹股溝疝患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組（n=47），對(duì)照組患者行傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組患者行TAPP術(shù)治療。觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)治療指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和對(duì)側(cè)隱匿疝發(fā)現(xiàn)率。 結(jié)果 觀察組平均術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和對(duì)照組依次為10.65%、27.66%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.13%，對(duì)照組為6.38%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組對(duì)側(cè)隱匿疝發(fā)現(xiàn)率為100%，對(duì)照組為0，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在腹股溝疝的臨床治療中相較于傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP術(shù)在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝及對(duì)無張力修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)均具有良好的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝;傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù);TAPP;并發(fā)癥;復(fù)發(fā);對(duì)側(cè)隱匿疝

[中圖分類號(hào)] R656.21 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）32-0041-04

Clinical comparative study of laparoscopic repair of inguinal hernia（TAPP） and traditional tension-free inguinal hernia repair

LIU Yu

The Second Department of General Surgery， Xiamen Third Hospital， Xiamen ? 361100， China

[Abstract] Objective To compare the application value of laparoscopic repair of inguinal hernia（TAPP） and traditional tension-free hernia repair in the clinical treatment of inguinal hernia. Methods A total of 94 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from March 2017 to March 2018 were randomly divided into the observation group and the control group（n=47 in both groups）. The control group was treated with conventional tension-free inguinal hernia repair and the observation group was treated with TAPP. The surgical treatment indicators， incidences of postoperative complications， postoperative recurrence rates and detection rates of contralateral concealed hernia of the two groups were observed and analyzed. Results The observation group was less than the control group in the mean intraoperative blood loss amount（P<0.05）. The observation group was shorter than the control group in the duration of postoperative pain， time to get out of bed and hospitalization time（P<0.05）. The total incidences of postoperative complications in the observation group and the control group were 10.65% and 27.66%， respectively， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The recurrence rate was 2.13% in the observation group and 6.38% in the control group， with no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The detection rate of contralateral concealed hernia was 100% in the observation group and 0 in the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion In the clinical treatment of inguinal hernia， compared with traditional tension-free inguinal hernia repair， TAPP has good advantages in reducing the surgical trauma， reducing the incidence of postoperative complications， reducing the recurrence rate， finding contralateral concealed hernia and reoperation of relapsed hernia after tension-free repair， which is worthy of clinical application.

[Key words] Inguinal hernia; Traditional tension-free hernia repair; TAPP; Complication; Recurrence; Contralateral concealed hernia

腹股溝疝是在腹股溝區(qū)肌層薄弱、腹內(nèi)壓升高及腹橫筋膜缺損等病生理因素共同作用下，引發(fā)的一組以腹腔內(nèi)臟器經(jīng)缺損處突出體表為主要病理特征的臨床常見病。自1986年美國醫(yī)師提出無張力疝修補(bǔ)概念以來，無張力疝修補(bǔ)術(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)憑借其操作簡(jiǎn)單、術(shù)野開闊等優(yōu)點(diǎn)成為腹股溝疝臨床治療的一線方案，然而在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，其存在的手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)也成為制約手術(shù)整體效益的重要因素[1]。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)（TAPP）則是在微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)程不斷推進(jìn)及腹腔鏡醫(yī)療設(shè)備日益完善背景下應(yīng)運(yùn)而生的新型疝修補(bǔ)術(shù)，其在腹股溝疝臨床治療中的應(yīng)用效益一直是臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。本文以我院收治的94例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，對(duì)TAPP與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)的治療效益予以對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年3月～2018年3月我院收治94例腹股溝疝患者，所有患者均為男性，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《成人腹股溝疝診療指南》（2014年版）[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床診斷者;（2）病歷資料完整者;（3）患者自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性腹股溝疝者;（2）合并腹腔感染者;（3）合并心肺肝腎等重要臟器疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將94例患者分為觀察組和對(duì)照組，各47例，在性別、年齡、疝類型、疝部位等一般資料方面，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者一般資料分布見表1。同時(shí)，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療 ?對(duì)照組47例患者行傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療。首先，予以患者常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，做一與腹股溝韌帶平行的斜形切口，長(zhǎng)約5 cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪、打開腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，游離精索，分離出疝囊，高位游離疝囊頸至腹膜前脂肪，予以高位結(jié)扎;而針對(duì)較大疝囊則予以直接橫斷，再行高位結(jié)扎，修剪合適的補(bǔ)片后將其放置于精索后方，并依次于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱上予以縫扎并良好固定。最后精索復(fù)位，間斷縫合腹外斜肌腱膜、縫合皮下組織及皮膚。并予以沙袋加壓24 h[4]。

1.2.2 TAPP術(shù)治療 ?觀察組47例患者行TAPP術(shù)治療。首先，患者全麻，分別于腹部做觀察孔（約10 mm）和兩個(gè)操作孔（約5 mm），在疝內(nèi)環(huán)口上方1 cm處切開腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙;分離Retzius間隙及Bogros間隙，找到疝囊后將斜疝疝囊自精索上予以剝離，促使精索去腹膜化;于腹膜前間隙放置巴德自粘式補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。最后，仔細(xì)關(guān)閉腹膜，放氣，拔除套管后予以術(shù)口縫合[5]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)治療指標(biāo) ?觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 ?觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后切口感染、尿潴留、陰囊血腫、血管損傷致出血、神經(jīng)損傷致疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3 復(fù)發(fā)率 ?分別予以兩組患者為期1年的病例隨訪，觀察并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。腹股溝疝復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及腹部CT、腹腔鏡等檢查確診。

1.3.4 對(duì)側(cè)隱匿疝發(fā)現(xiàn)率 ?分別于兩組患者手術(shù)開展過程中予以腹腔鏡仔細(xì)探查，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)中對(duì)對(duì)側(cè)隱匿疝的辨別率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)比較

觀察組平均術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組平均術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間短于觀察組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率依次為10.65%、27.66%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)為期1年的隨訪觀察，觀察組47例患者共1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.13%（1/47）;對(duì)照組47例患者共3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.38%（3/47）。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.173，P>0.05）。

2.4兩組患者對(duì)側(cè)隱匿疝發(fā)現(xiàn)率比較

經(jīng)后期觀察隨訪及臨床證實(shí)，觀察組47例患者中4例患者有對(duì)側(cè)隱匿疝，而于TAPP術(shù)治療中該4例對(duì)側(cè)隱匿疝均被辨別，對(duì)側(cè)隱匿疝發(fā)現(xiàn)率為100%（4/4），并予以同時(shí)處理;對(duì)照組47例患者中有3例患者有對(duì)側(cè)隱匿疝，術(shù)后1年內(nèi)對(duì)側(cè)發(fā)現(xiàn)腹股溝疝，而于傳統(tǒng)術(shù)治療中均未被辨別，對(duì)側(cè)隱匿疝發(fā)現(xiàn)率為0，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

據(jù)最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國每年約有300萬新發(fā)的腹股溝疝患者，是外科的常見疾病之一，高于任何一種惡性腫瘤，而且老年男性的發(fā)病率顯著增高，可達(dá)11.6‰。目前手術(shù)是治療腹股溝疝的首選方案，傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)雖然術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，但該方法使用的補(bǔ)片較小，不能完全覆蓋腹股溝，且術(shù)后并發(fā)癥較多，整體效益不甚理想。TAPP是在微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展下應(yīng)運(yùn)而生的治療腹股溝疝的新方案，本研究采用病例對(duì)照研究的方法對(duì)比分析TAPP與傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)的療效，結(jié)果顯示：在手術(shù)創(chuàng)傷方面，TAPP術(shù)較傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）;平均手術(shù)時(shí)間無明顯優(yōu)勢(shì);觀察組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），即相較于傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP術(shù)能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，加快患者康復(fù)進(jìn)程。一方面，TAPP術(shù)基于微創(chuàng)醫(yī)療理念，利用腹腔鏡技術(shù)能建立良好的手術(shù)視野，有效避免手術(shù)大切口創(chuàng)傷，這對(duì)減少手術(shù)應(yīng)激刺激具有重要的意義[6];另一方面，TAPP術(shù)通過觀察孔的建立，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)操作的“可探查性”，進(jìn)而提供良好的病情評(píng)估，制定針對(duì)性的手術(shù)方案，可促進(jìn)手術(shù)的順利開展，加快術(shù)后的康復(fù)[7]。

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，TAPP術(shù)較傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)：本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），即與傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較，TAPP術(shù)具有更高的安全性。一方面，TAPP術(shù)通過腹腔鏡技術(shù)有效避免了手術(shù)操作對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾，防止空氣中細(xì)菌對(duì)腹腔組織的刺激，從而有效預(yù)防手術(shù)切口感染[8];另一方面，腹腔鏡為TAPP術(shù)創(chuàng)造了良好的手術(shù)視野，能夠有效避免手術(shù)操作對(duì)周圍組織的誤損傷。而血管損傷和神經(jīng)損傷為TAPP術(shù)常見并發(fā)癥類型，在具體的手術(shù)實(shí)踐中可通過術(shù)前探查充分了解局部解剖結(jié)構(gòu)，分析血管分支及神經(jīng)走向，從而有效避免血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，TAPP術(shù)較傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)：本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率為2.13%，對(duì)照組為6.38%，兩組差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組復(fù)發(fā)率仍低于對(duì)照組。在腹股溝疝治療中TAPP術(shù)的主要技術(shù)原理為“腹膜前修補(bǔ)術(shù)”，即通過對(duì)肌恥骨孔的加強(qiáng)而對(duì)腹股溝薄弱區(qū)域予以修復(fù)，將疝缺損的后方放置補(bǔ)片，而前方通過筋膜、肌層組織的抵擋能夠?qū)Ω骨粌?nèi)壓力產(chǎn)生的沖擊起有效的緩沖作用，從而能夠有效預(yù)防疝的復(fù)發(fā)[10-11]。

在對(duì)側(cè)隱匿疝的發(fā)現(xiàn)方面，TAPP術(shù)較傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)：本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)對(duì)側(cè)隱匿疝的發(fā)現(xiàn)率高于對(duì)照組（P<0.05），即TAPP術(shù)更有利于發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝。TAPP術(shù)在處理患側(cè)疝的同時(shí)，能夠通過觀察孔置入的腹腔鏡對(duì)對(duì)側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口進(jìn)行探測(cè)，容易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股管內(nèi)環(huán)口未閉，并予以同時(shí)處理，從而有效避免腹部切開探查及再次手術(shù)的痛苦，而該優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不具備的[12-13]。

同時(shí)，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，TAPP術(shù)與傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較除具備上述優(yōu)勢(shì)以外，對(duì)無張力修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)也具有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)傳統(tǒng)術(shù)治療后的復(fù)發(fā)疝因前次手術(shù)對(duì)腹股溝解剖結(jié)構(gòu)和組織造成了破壞和損傷，再次行傳統(tǒng)術(shù)治療的難度相當(dāng)大，但若行TAPP術(shù)不會(huì)受前次手術(shù)的影響，仍能取得良好的手術(shù)效益[14]。

綜上，在腹股溝疝的臨床治療中相較于傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP術(shù)在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝及對(duì)無張力修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)均具有良好的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但針對(duì)術(shù)前已知巨大疝不能還納者、不能耐受氣腹者、腹內(nèi)高壓者、合并肝硬化腹水者及慢性肺部疾病咳嗽者，不建議推薦TAPP術(shù)治療[15]。

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（收稿日期：2019-07-19）