無創(chuàng)正壓通氣下氣管鏡檢查在低氧血癥患者中的有效性及安全性研究

呼瑋 陳謹(jǐn)

[摘要] 目的 探討低氧血癥患者在無創(chuàng)正壓通氣下行氣管鏡檢查的安全性及有效性。 方法 收集2016年1～11月于我院住院需接受氣管鏡檢查、治療并伴有低氧血癥的患者30例，隨機(jī)分為兩組，每組15例。實(shí)驗(yàn)組在無創(chuàng)正壓通氣下行氣管鏡檢查;對照組在鼻導(dǎo)管吸氧下行氣管鏡檢查。分別觀察兩組氣管鏡檢查前、操作過程中生命體征的指標(biāo)及變化，觀察兩組患者一次性進(jìn)鏡率、終止率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組患者進(jìn)鏡前后血氧飽和度、心率均發(fā)生變化，且實(shí)驗(yàn)組一次性進(jìn)鏡率更高（P均<0.05）。兩組氣管鏡操作終止率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且無死亡病例。 結(jié)論 低氧血癥患者在無創(chuàng)正壓通氣支持下行氣管鏡更加安全有效。

[關(guān)鍵詞] 氣管鏡;無創(chuàng)正壓通氣;低氧血癥;安全性;有效性

[中圖分類號] R560.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0005-03

Efficacy and safety of bronchoscopy under non-invasive positive pressure ventilation in patients with hypoxemia

HU Wei ? CHEN Jin

Department of Respiratory Medicine， Fuxing Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100038， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of bronchoscopy in patients with hypoxemia under noninvasive positive pressure ventilation. Methods A total of 30 patients with hypoxemia who underwent bronchoscopy examination and treatment in our hospital from January to November 2016 were enrolled. They were randomly divided into two groups， with 15 patients in each group. The experimental group underwent bronchoscopy under noninvasive positive pressure ventilation. The control group underwent bronchoscopy under nasal catheter oxygen. The indexes and changes of vital signs before and during entering the bronchoscopy were observed respectively. The indexes of one-time access rate， termination rate and complication rate of the two groups were observed. Results The oxygen saturation and heart rate of the two groups were changed before and after entering the bronchoscopy， and the one-time access rate of the experimental group was higher（P all <0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in the termination rate of tracheoscopy（P>0.05）. And no retated complications occurred in the two groups， no death was found. Conclusion Bronchoscopy with noninvasive positive pressure ventilation is more safe and effective in the treatment of patients with hypoxemia.

[Key words] Bronchoscopy; Noninvasive positive pressure ventilation; Hypoxemia; Safety; Effectiveness

氣管鏡操作已廣泛應(yīng)用于臨床，但因在操作過程中鏡身會占用部分氣道面積，致使患者的血氧在行氣管鏡操作時會進(jìn)一步下降。當(dāng)患者指尖血氧飽和度小于80%時，約1/3的患者可出現(xiàn)室性早搏[1]。低氧、心律失常會影響氣管鏡的安全操作，甚至危及患者生命[2]。為了保證患者安全，臨床醫(yī)師在氣管鏡操作過程中有時不得不暫時退鏡或者終止操作。因此，迫切需要找到一種方法提高患者在氣管鏡操作時的安全性，以便更有效地完成操作。無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)是一種臨床常用技術(shù)，它有助于患者聲門及氣道的開放，降低氣道阻力[3]，并可在氣道正壓作用下有效提高肺泡通氣量、增加彌散、改善氧合[4，5]。在無創(chuàng)正壓通氣下行氣管鏡操作，能否成為一種更安全有效的氣管鏡操作方法？本研究主要觀察無創(chuàng)正壓通氣及鼻導(dǎo)管吸氧下行氣管鏡患者在行氣管鏡前、氣管鏡過程中的生命體征及變化，以及一次性進(jìn)鏡率、氣管鏡終止率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，以期探討低氧血癥患者無創(chuàng)正壓通氣下行氣管鏡的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～11月于我院住院需接受氣管鏡檢查、治療并伴有低氧血癥的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)≤300 mmHg;患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病（如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定）;凝血功能障礙;不能耐受支氣管鏡、無創(chuàng)呼吸機(jī)操作的患者。共納入患者30例，其中男20例，女10例，平均年齡（72.9±13.9）歲?；A(chǔ)病肺炎19例，肺結(jié)核1例，支氣管擴(kuò)張1例，肺癌5例，肺膿腫1例，肺不張1例，慢性支氣管炎急性發(fā)作2例。將患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組15例（無創(chuàng)正壓通氣下行氣管鏡操作），男10例，女5例，平均年齡（75.7±14.0）歲。對照組15例（鼻導(dǎo)管吸氧下行氣管鏡操作），男10例，女5例，平均年齡（70.1±13.8）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

使用Olympus BF-P60纖維氣管鏡、Harmony BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)、飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、心率。按照中華醫(yī)學(xué)會可彎曲支氣管鏡臨床應(yīng)用指南經(jīng)鼻進(jìn)行氣管鏡操作。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前給予2%利多卡因霧化吸入局部麻醉，氣管鏡前10 min開始無創(chuàng)正壓通氣，罩內(nèi)給氧2～10 L/min，運(yùn)行S/T模式，吸氣壓10～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末正壓4～8 cmH2O。正壓通氣使指尖血氧飽和度保持在95%以上，氣管鏡通過無創(chuàng)面罩上操作孔經(jīng)鼻通路進(jìn)行操作，氣管鏡操作結(jié)束后持續(xù)通氣1 h或至血氧飽和度穩(wěn)定;對照組術(shù)前予2%利多卡因霧化吸入麻醉，鼻導(dǎo)管吸氧2～10 L/min，使指尖血氧飽和度保持95%以上，氣管鏡經(jīng)鼻通路進(jìn)行操作。操作過程中患者指尖血氧飽和度降至90%則退鏡，待血氧飽和度上升再次進(jìn)鏡。如患者反復(fù)3次或以上退鏡或血氧飽和度降至80%以下則終止檢查。檢查全程對患者進(jìn)行血氧飽和度、心率、心電圖（Ⅱ?qū)?lián)）等生命體征監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組氣管鏡入鏡前、操作過程中患者血氧飽和度、心率，觀察兩組患者氣道出血、原有感染加重、心律失常等并發(fā)癥[6]發(fā)生率及一次性進(jìn)鏡率、終止率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管鏡操作前及操作過程中患者血氧飽和度、心率比較

實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)鏡前血氧飽和度、心率分別為（96.1±1.2）%、（94.5±12.5）次/min，操作過程中血氧飽和度、心率分別為（91.3±1.6）%、（107.1±14.4）次/min，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。對照組患者進(jìn)鏡前血氧飽和度、心率分別為（96.9±1.8）%、（95.3±17.7）次/min，操作過程中血氧飽和度、心率分別為（87.1±7.8）%、（117.0±28.9）次/min，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者氣管鏡操作前及操作過程中血氧飽和度及心率比較（x±s）

2.2 兩組一次性進(jìn)鏡率、終止率的比較

實(shí)驗(yàn)組15例患者，其中14例一次性進(jìn)鏡即完成氣管鏡操作，1例患者在氣管鏡操作過程中血氧飽和度低于90%，立即退鏡，給予繼續(xù)無創(chuàng)通氣，待血氧飽和度上升后再次進(jìn)鏡完成氣管鏡操作，一次性進(jìn)鏡率93.3%;對照組15例患者，其中8例一次性進(jìn)鏡完成氣管鏡操作，7例患者在氣管鏡操作過程中血氧飽和度低于90%，立即退鏡，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，待血氧飽和度上升后繼續(xù)氣管鏡操作，一次性進(jìn)鏡率為53.3%;兩組一次性進(jìn)鏡率比較，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.035）。實(shí)驗(yàn)組15例患者均按要求完成氣管鏡操作，終止率為0，對照組13例按要求完成氣管鏡操作，2例因操作過程中指尖血氧飽和度低于80%（1例降至79%，1例降至65%），為避免血氧飽和度進(jìn)一步下降及出現(xiàn)惡性心律失常，故終止氣管鏡操作，終止率為13.3%，兩組氣管鏡操作終止率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.483）。見表2。

表2 ? 兩組患者一次性進(jìn)鏡率、終止率比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組患者均未出現(xiàn)出血、氣胸、嚴(yán)重的心律失常等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

氣管鏡技術(shù)（包括肺泡灌洗、刷檢、活檢、TBNA、EBUS、支架置入、電凝切、冷凍、球囊擴(kuò)張、激光等）已越來越多地應(yīng)用于各種呼吸道疾病的診斷及治療中[7-11]。但是在操作過程中，由于鏡身的物理阻塞及由其帶來的肺通氣量減少、通氣血流比例失調(diào)等因素，常使原有肺部疾病患者的血氧進(jìn)一步下降[12]，進(jìn)而引發(fā)患者呼吸衰竭或嚴(yán)重的心律失常，甚至危及生命[13-15]，臨床醫(yī)師為了保證患者安全，操作過程中有時不得不臨時退鏡，或終止操作。因此，提高氣管鏡操作的安全性及有效性具有重要意義[16]。無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)為一種安全簡便的無創(chuàng)性通氣技術(shù)[17]，可用于改善患者氧合指數(shù)。但目前能否利用無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)，改善氣管鏡操作時給患者帶來的不利影響，從而提高安全性及有效性的研究相對較少。

本研究發(fā)現(xiàn)無論鼻導(dǎo)管吸氧還是無創(chuàng)正壓通氣條件，氣管鏡操作時均可使患者血氧飽和度下降，心率上升。分析原因：（1）氣道阻力與氣道半徑的四次方呈反比，氣管、主支氣管的平均直徑為25 mm、19 mm[18]，常用軟質(zhì)氣管鏡鏡身的直徑為4.4～6.0 mm，氣管鏡操作時鏡身的物理阻塞作用使氣道阻力增加，肺通氣量下降;（2）氣管鏡操作時，鏡身對氣道黏膜的刺激使支氣管平滑肌痙攣，氣道阻力增加;（3）氣管鏡操作中，負(fù)壓吸引使肺內(nèi)壓下降，通氣血流比例失調(diào)，從而使患者出現(xiàn)低氧、心率反應(yīng)性升高。繼續(xù)對比發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣下行氣管鏡的一次性進(jìn)鏡率明顯高于鼻導(dǎo)管吸氧下行氣管鏡操作組，說明在無創(chuàng)正壓通氣支持下醫(yī)師可更加順利有效地完成氣管鏡操作。分析原因可能為：（1）無創(chuàng)正壓通氣有利于聲門與氣道的開放，可增加上氣道切面面積，降低氣道阻力，增加通氣量;有利于增加氧的彌散，改善患者氧合指數(shù)，故減少了因進(jìn)鏡對患者的不利影響，更有利于順利安全完成氣管鏡操作;（2）無創(chuàng)正壓通氣時可較好地暴露咽喉解剖標(biāo)記，利于氣管鏡進(jìn)鏡[19，20]。在本研究中，兩組患者氣管鏡操作終止率比較，實(shí)驗(yàn)組15例患者無終止，對照組中2例終止，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但終止病例均出現(xiàn)在對照組中，分析原因可能與本次研究中病例數(shù)較少有關(guān)，之后可通過增加觀察病例數(shù)，進(jìn)一步分析該項(xiàng)指標(biāo)，明確有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，低氧血癥患者在無創(chuàng)正壓通氣下可安全完成氣管鏡操作，操作過程中減少了因血氧過低而反復(fù)退鏡的困擾，患者可更加連貫有效地完成氣管鏡操作。低氧血癥患者在無創(chuàng)正壓通氣支持下行氣管鏡操作更加安全有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王英，張秀敏，揚(yáng)愛叢. 無創(chuàng)正壓通氣支持下高危低氧血癥患者行纖維支氣管鏡檢查的觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2008， 30（12）：1914-1915.

[2] 葉嫣華，陳敏芳. 常規(guī)高頻通氣配合纖支鏡檢查的價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2000，6（5）：72.

[3] 任少華. 對高危低氧血癥患者經(jīng)面罩正壓通氣支持下行支氣管鏡檢查安全性的研究[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8（4）：186-187，189.

[4] 任少華. 對高危低氧血癥患者在無創(chuàng)性機(jī)械通氣支持下行支氣管鏡檢查的觀察[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26（1）：12-13.

[5] Murgu SD，Pecson J，Colt HG. Flexible bronchoscopy assisted by noninvasive positive pressure ventilation[J]. Critical Care Nurse，2011，31（3）：70-76.

[6] 趙麗玲，邵萍，王建峰，等. 纖維支氣管鏡檢查的并發(fā)癥及防治[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（8）：733-734.

[7] 張志，張國強(qiáng). 纖維支氣管鏡檢查對急危重癥患者病理生理的影響[J]. 中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2015，29（4）：245-247.

[8] 李亞楠，王洪武. 經(jīng)支氣管鏡介入治療中晚期原發(fā)性氣管鱗癌17例療效分析[J]. 國際呼吸雜志，2015，35（6）：423-426.

[9] 陳慶，鄒俊，陳麗娟，等. 經(jīng)支氣管鏡冷凍取血栓治療安全性及療效分析[J]. 國際呼吸雜志，2015，35（2）：131-135.

[10] 邱小建，張杰，王娟，等. 結(jié)核后氣道狹窄的非支架支氣管鏡下介入治療方法[J]. 國際呼吸雜志，2016，36（17）：1281-1288.

[11] 張嵩，馬衛(wèi)霞，姜淑娟，等. 經(jīng)氣管鏡針吸活檢術(shù)和經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在結(jié)節(jié)病診斷中的價值[J].臨床肺科雜志，2010，15（12）：1686-1688.

[12] 劉艷紅，寇電波，孫艷玲，等. 氣管鏡對氣道高反應(yīng)性疾病診斷、治療的價值及安全性探討[J]. 國際呼吸雜志，2015，35（5）：361-364.

[13] 曹冬鳳. 氣管內(nèi)供氧在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，9（2）：51-52.

[14] 黃海鷹，吳翔，鐘祥柱，等. 高危低氧血癥氣管鏡檢查中NPPV的臨床應(yīng)用[J]. 臨床肺科雜志，2005，10（4）：473-474.

[15] 賈艷紅，谷紅俊，徐月珂，等. 無創(chuàng)正壓通氣輔助支氣管鏡吸痰的臨床效果觀察[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013， （11）：1164-1166.

[16] 黃海鷹，吳翔，鐘祥柱，等. 高危低氧血癥患者氣管鏡檢查中無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用的臨床價值[J]. 國際內(nèi)科雙語雜志，2005，5（z1）：45-47.

[17] 劉振峰，李欣欣，李虓，等. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2015，55（28）：90-91.

[18] 郝建秀. 纖維支氣管鏡檢查對合并基礎(chǔ)肺疾病患者血氧飽和度的影響[J]. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（4）：282-283.

[19] 譚海，金如月，繆莉莉，等. 無創(chuàng)正壓通氣輔助改良面罩在急性呼吸衰竭患者行支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（3）：323-325.

[20] Antonelli Massimo，Conti Giorgio，Rocco Monica，et al. Noninvasive positive-pressure ventilation vs. conventional oxygen supplementation in hypoxemic patients undergoing diagnostic bronchoscopy[J]. Chest，2002，121（4）：1149-1154.

（收稿日期：2019-07-30）