復(fù)合手術(shù)在復(fù)雜腦血管病中的應(yīng)用進(jìn)展

宋曉雯 仇漢誠

單一血管內(nèi)治療或顯微外科手術(shù)對復(fù)雜腦血管病均難以達(dá)到理想的治療效果，因此，復(fù)合手術(shù)治療為復(fù)雜腦血管病提供了新的選擇及機(jī)遇。復(fù)合手術(shù)將開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療技術(shù)相結(jié)合，通過有計(jì)劃分階段治療，對復(fù)雜腦血管病進(jìn)行一站式精準(zhǔn)診療，可降低治療難度，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。我們對復(fù)合手術(shù)在復(fù)雜腦血管病中的應(yīng)用綜述如下。

1 復(fù)合手術(shù)的概述

“復(fù)合”一詞源自拉丁文hibrida，即“雜交”。20世紀(jì)60年代，血管外科開展的Fogarty導(dǎo)管血栓切除術(shù)可能是復(fù)合手術(shù)誕生的標(biāo)志[1]，然而復(fù)合手術(shù)卻在心臟外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展。Angelini等[2]首先在心血管疾病領(lǐng)域提出了“一站式復(fù)合冠狀動(dòng)脈再通”的理念，將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合治療累及多支冠狀動(dòng)脈的疾病。2002年，“復(fù)合手術(shù)室”的概念被首次提出，并應(yīng)用于先天性心臟病的治療[3]。Ng等[4]、Ricci等[5]以及Murayama等[6]均進(jìn)行了血管內(nèi)治療聯(lián)合顯微外科手術(shù)的腦血管疾病一期治療。于2013年，F(xiàn)andino等[7]提出復(fù)合手術(shù)室是一個(gè)可同時(shí)開展血管內(nèi)治療及顯微外科手術(shù)的手術(shù)中心。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，患者在手術(shù)室與血管內(nèi)治療室之間的轉(zhuǎn)運(yùn)可使手術(shù)過程變得更加復(fù)雜，且可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。神經(jīng)血管復(fù)合手術(shù)室則是集外科手術(shù)室功能、介入導(dǎo)管室功能和信息集成功能為一體的新型手術(shù)操作空間[12]，在傳統(tǒng)手術(shù)室環(huán)境下融入三維血管造影設(shè)備，避免了傳統(tǒng)手術(shù)室和DSA系統(tǒng)在單獨(dú)工作時(shí)的局限性，為神經(jīng)外科醫(yī)師提供了全新的術(shù)中圖像引導(dǎo)環(huán)境，極大地改善了血管內(nèi)介入技術(shù)在腦血管病手術(shù)術(shù)中診斷和輔助治療的作用[6,13-14]，使復(fù)雜的聯(lián)合介入與外科手術(shù)治療能力得以提高，并且一站式復(fù)合手術(shù)逐漸開始取代分階段的多模式聯(lián)合治療。

2 復(fù)合手術(shù)在復(fù)雜腦血管病中的臨床應(yīng)用

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

Marks等[15]首次報(bào)道了2例聯(lián)合血管內(nèi)及顯微外科手術(shù)成功治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，其中1例為多次蛛網(wǎng)膜下腔出血的前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，通過先行彈簧圈栓塞再聯(lián)合手術(shù)夾閉實(shí)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤的完全閉塞；另1例為海綿竇的寬頸動(dòng)脈瘤，通過部分手術(shù)夾閉縮小了瘤頸，再使用彈簧圈將其完全栓塞。Hacein-Bey等[16]對12例復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行了復(fù)合手術(shù)治療，其中11例患者預(yù)后良好(格拉斯哥預(yù)后量表評分1分)，1例患者出現(xiàn)了血栓栓塞性并發(fā)癥(格拉斯哥預(yù)后量表評分3分)，動(dòng)脈瘤完全閉塞率為100%。因此，合理規(guī)劃的復(fù)合手術(shù)可實(shí)現(xiàn)技術(shù)互補(bǔ)，降低致殘率和致死率。同時(shí)，該研究根據(jù)解剖學(xué)和臨床特征提出復(fù)雜動(dòng)脈瘤可包括：(1)大或巨大動(dòng)脈瘤；(2)梭形、蛇形、假性和夾層動(dòng)脈瘤；(3)血栓形成，瘤壁鈣化，血管壁發(fā)育異常；(4)瘤頸手術(shù)難以到達(dá)，瘤頸鈣化，累及穿支或分支血管，寬頸動(dòng)脈瘤；(5)動(dòng)脈瘤被腦組織、顱骨、之前的手術(shù)瘢痕包裹；(6)Hunt-Hess分級(jí) Ⅲ～Ⅴ級(jí)；(7)出現(xiàn)血管痙攣；(8)存在心肺腎或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；(9)高齡。Hoh等[17]對48例梭形和復(fù)雜寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了聯(lián)合神經(jīng)外科手術(shù)和血管內(nèi)治療的復(fù)合手術(shù)，預(yù)后良好者占77.1%，60 d隨訪結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤完全閉塞率為54.2%，有3例發(fā)生了再出血。Lawton等[8]對77例(96個(gè))復(fù)雜動(dòng)脈瘤的復(fù)合手術(shù)療效進(jìn)行分析顯示，術(shù)后完全閉塞率為95.0%，預(yù)后良好者占86.0%，證實(shí)了聯(lián)合顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)治療的復(fù)合手術(shù)的有效性和安全性，并強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)血運(yùn)重建即血管旁路移植術(shù)具有重要作用。Choudhri等[18]對67例復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)合手術(shù)治療效果分析認(rèn)為：(1)對于不適合早期手術(shù)的患者，給予部分栓塞動(dòng)脈瘤瘤頂可提供短時(shí)間保護(hù)，直至進(jìn)行確切的手術(shù)夾閉；(2)部分夾閉聯(lián)合彈簧圈栓塞適用于頸動(dòng)脈凹陷和床突旁部分超過硬膜環(huán)的動(dòng)脈瘤，因其可避免為夾閉瘤頸而切開海綿竇帶來的高致殘率；(3)顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)后血管內(nèi)閉塞載瘤動(dòng)脈適用于累及多支血管且單純夾閉或栓塞會(huì)影響顱內(nèi)血液供應(yīng)的復(fù)雜動(dòng)脈瘤。在顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)，近端血管的控制十分重要，因此暫時(shí)使用球囊閉塞具有重要輔助作用。Batjer和Samson[19]先暫時(shí)閉塞頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，再暫時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，同時(shí)通過放置在頸內(nèi)動(dòng)脈中的導(dǎo)管將流入動(dòng)脈瘤的血流抽吸出來，最終夾閉動(dòng)脈瘤，從而控制載瘤動(dòng)脈近端，使巨大床突旁動(dòng)脈瘤塌陷。Steiger等[20]通過對6例巨大或復(fù)雜頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段或床突旁動(dòng)脈瘤采用球囊輔助手術(shù)夾閉治療的效果分析顯示，效果滿意且未發(fā)生并發(fā)癥。Thorell等[21]通過球囊輔助手術(shù)夾閉治療2 例15～20 mm巨大動(dòng)脈瘤，其結(jié)果證明了該治療方案的安全性和有效性。

因此，我們認(rèn)為對于不適合單純手術(shù)夾閉或血管內(nèi)治療的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，復(fù)合手術(shù)可能是更為安全有效的治療措施。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)

一項(xiàng)對顱內(nèi)AVM治療的Meta分析顯示，單純手術(shù)切除、放射治療和血管內(nèi)栓塞方法的致殘率分別為7.4%、5.1%和6.6%，其病灶清除率分別為96%、38%和13%[22]。但對于部位深在、高血流量及直徑大的AVM(Spetzler-Martin分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))，手術(shù)切除則十分困難，復(fù)雜AVM手術(shù)后殘留率可高達(dá)21.4%[23]。多項(xiàng)研究結(jié)果均表明，術(shù)中診斷性DSA與動(dòng)靜脈畸形切除相結(jié)合，有利于手術(shù)的安全性和有效性[23-25]。Grüter等[26]對18例行復(fù)合手術(shù)治療的AVM進(jìn)行回顧性研究顯示，病變的完全清除率為94%，并發(fā)癥發(fā)生率為11%，表明復(fù)合手術(shù)應(yīng)用于AVM具有較好的有效性和安全性。Vitaz等[27]對98例采用復(fù)合方法治療的AVM進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，病變完全清除率為92%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.2%。Kotowski等[28]對25例AVM患者采用復(fù)合手術(shù)治療的研究結(jié)果顯示，其病變完全閉塞率達(dá)100%，進(jìn)一步提示復(fù)合手術(shù)可應(yīng)用于AVM治療，并且能夠通過發(fā)現(xiàn)微小殘留提高病變的清除率。因DSA可精確定位病變及切除范圍，因此，在復(fù)合手術(shù)室經(jīng)DSA輔助行AVM切除有助于神經(jīng)功能保護(hù)，且可清晰顯示病灶清除程度、簡化治療流程。Murayama等[29]總結(jié)了6例復(fù)雜AVM復(fù)合手術(shù)治療的臨床資料，均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，認(rèn)為復(fù)合手術(shù)室解決了將患者從導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室的困難。Kocer等[30]對31例Spetzler-Martin分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的AVM進(jìn)行了一期復(fù)合手術(shù)治療，其中治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%，>6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，致殘率及致死率均為3.2%，完全閉塞率為96.8%，提示復(fù)合手術(shù)治療高級(jí)別AVM可在獲得較好病灶清除率的同時(shí)降低致殘率及致死率，但該結(jié)果顯示術(shù)后缺血及出血性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，分別為6.5%及16.1%。多項(xiàng)研究顯示，傳統(tǒng)治療的術(shù)后缺血及出血性并發(fā)癥僅4%～12.2%[31-36]。對于低級(jí)別(Spetzler-Martin分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))AVM，國內(nèi)有研究表明，即使絕大多數(shù)通過傳統(tǒng)顯微外科手術(shù)可獲得良好的療效，但仍建議在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，因?yàn)榭稍谛g(shù)中進(jìn)行DSA檢查[37]。盡管如此，目前仍缺乏AVM復(fù)合手術(shù)安全性和有效性的大樣本、病例對照證據(jù)，從預(yù)防出血、控制癲癇和神經(jīng)功能缺損等癥狀的角度，復(fù)合手術(shù)可能對大多患者有利，因其可增加病灶清除率，但復(fù)合手術(shù)是否造成不同治療方案的風(fēng)險(xiǎn)疊加仍存在爭議[22]。

因此，對于AVM，尤其復(fù)雜的包括破裂出血及高級(jí)別(Spetzler-Martin分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))等AVM，復(fù)合手術(shù)可能成為新的治療選擇，但仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步探索復(fù)合手術(shù)對于AVM的治療效果。

2.3 動(dòng)靜脈瘺

對于動(dòng)靜脈瘺，經(jīng)靜脈入路栓塞被作為首選治療方案。但當(dāng)病變復(fù)雜，如動(dòng)靜脈瘺合并靜脈竇血栓使靜脈竇與頸靜脈不相通，或由于供血血管迂曲使微導(dǎo)管置入困難，或病變供血復(fù)雜使傳統(tǒng)的血管內(nèi)栓塞治療方式不能修復(fù)時(shí)，可選擇聯(lián)合手術(shù)治療[38]。曾于1998年P(guān)ierot等[39]報(bào)道復(fù)合治療手段在1例復(fù)雜上矢狀竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺中的應(yīng)用，即先開顱直接暴露竇腔，再進(jìn)行血管內(nèi)栓塞封堵瘺口。近年來，隨著經(jīng)動(dòng)脈Onyx栓塞瘺口技術(shù)的出現(xiàn)，動(dòng)靜脈瘺的完全治愈率有所提高，但栓塞的動(dòng)靜脈通路迂曲使病變不能到達(dá)或病變不能完全閉塞等弊端仍然存在。Kong等[38]報(bào)道了7例血管內(nèi)治療不能到達(dá)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺而進(jìn)行聯(lián)合經(jīng)靜脈栓塞及手術(shù)切除的復(fù)合手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果顯示，7例患者均實(shí)現(xiàn)了病變的完全清除，且無治療相關(guān)并發(fā)癥。Hallaert等[40]對經(jīng)動(dòng)脈Onyx栓塞聯(lián)合手術(shù)治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的分析表明，當(dāng)患者存在高流量病變時(shí)，先進(jìn)行有計(jì)劃的經(jīng)供血?jiǎng)用}栓塞減少流量，再對引流靜脈進(jìn)行手術(shù)閉塞可能是最優(yōu)的治療選擇。張軼群等[41]報(bào)道了3例復(fù)雜動(dòng)靜脈瘺均因路徑迂曲且血管順應(yīng)性差使傳統(tǒng)血管內(nèi)治療失敗，從而轉(zhuǎn)為復(fù)合手術(shù)治療。先開顱暴露異常供血?jiǎng)用}(或海綿竇)，應(yīng)用靜脈留置針行前壁穿刺(或海綿竇穿刺)并留置，針頭位于瘺口近端并接近瘺口，應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾阻斷穿刺的供血?jiǎng)用}，再行Onyx膠(或彈簧圈)栓塞，均實(shí)現(xiàn)了病變的成功閉塞，且未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

因此，對于血管內(nèi)栓塞難以到達(dá)或治療失敗的動(dòng)靜脈瘺，可嘗試復(fù)合手術(shù)治療。

2.4 缺血性腦血管病

對于缺血性卒中，傳統(tǒng)的治療方式有頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)，前者的局限性在于頸動(dòng)脈高位分叉以及斑塊的長度超出所暴露的術(shù)野，后者則受限于受累動(dòng)脈的彎曲度過大，斑塊的嚴(yán)重鈣化以及慢性頸動(dòng)脈閉塞等[42]。對于頸動(dòng)脈閉塞性病變，尤其頸動(dòng)脈閉塞節(jié)段比較局限，可通過復(fù)合手術(shù)切除斑塊后,在DSA輔助下行遠(yuǎn)端支架置入或取栓，以使頸內(nèi)動(dòng)脈再次開放；對于頸動(dòng)脈串聯(lián)性病變，當(dāng)頸動(dòng)脈分叉位置以及近端頸總動(dòng)脈、遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈等存在多處狹窄，可行CEA后以介入方式在上、下段擴(kuò)張或置入支架[43]。

有關(guān)復(fù)合手術(shù)治療缺血性腦血管病的研究主要集中在對頸動(dòng)脈分叉和弓上動(dòng)脈(頸總動(dòng)脈和頭臂干)聯(lián)合病變的治療，該聯(lián)合病變的發(fā)生率為1%～5%[42，44]，其多水平解剖學(xué)分布給臨床治療計(jì)劃和實(shí)施帶來了挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)CEA手術(shù)需暴露胸腔內(nèi)大血管并且進(jìn)行非解剖上的血管重建，若術(shù)中不能將遠(yuǎn)端斑塊完整切除則有可能造成頸動(dòng)脈的急性閉塞，此時(shí)聯(lián)合CEA以及頸總動(dòng)脈或頭臂干支架置入的復(fù)合手術(shù)可能是最適合的選擇，因其有可能避免頸動(dòng)脈的再狹窄甚至急性閉塞，同時(shí)頸動(dòng)脈分叉處的手術(shù)暴露和頸內(nèi)動(dòng)脈的夾閉使導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘的置入以及球囊成形或支架置入的過程更為安全[45-47]。有研究報(bào)道，該復(fù)合手術(shù)與單純CEA相比可降低致殘率、圍手術(shù)期卒中事件發(fā)生率以及死亡率，優(yōu)于或與單純進(jìn)行CEA相當(dāng)[48-49]。Allie等[48]的研究包括23例左頸總動(dòng)脈和11例頭臂干狹窄性病變患者，均采用CEA聯(lián)合球囊擴(kuò)張和支架置入的復(fù)合手術(shù)治療方案，技術(shù)成功率為97.0%，1年內(nèi)僅2例出現(xiàn)了>70.0%的再狹窄，表明復(fù)合手術(shù)可以獲得安全、有效的治療效果。一項(xiàng)納入133例缺血性卒中患者采用復(fù)合手術(shù)治療的Meta分析顯示，30 d病死率和卒中事件發(fā)生率分別為0.7%和1.5%，長期隨訪僅有7例出現(xiàn)了再狹窄[49]，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。

因此，對于顱外大的供血?jiǎng)用}狹窄性疾病，尤其頸動(dòng)脈分叉和弓上動(dòng)脈(頸總動(dòng)脈和頭臂干)的聯(lián)合病變，采用復(fù)合手術(shù)治療具有重要意義。

綜上所述，復(fù)合手術(shù)室為手術(shù)、血管內(nèi)介入以及影像學(xué)檢查的融合提供了平臺(tái)，使得高質(zhì)量影像引導(dǎo)的顯微外科手術(shù)成為了可能，并且可以在術(shù)中對手術(shù)的有效性進(jìn)行實(shí)時(shí)評估，從而提高病變的閉塞率，并且“一站式”簡化了手術(shù)流程并降低了由麻醉帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)節(jié)約了醫(yī)療成本。我們認(rèn)為復(fù)合手術(shù)可能更適于以下腦血管病的治療：(1)大或巨大，梭形、蛇形、假性和夾層動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)血栓形成，瘤頸累及穿支或分支血管，寬頸等復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(2)破裂出血、高級(jí)別(Spetzler-Martin分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí))等復(fù)雜AVM；(3)傳統(tǒng)治療方式不能治療或治療失敗的復(fù)雜動(dòng)靜脈瘺；(4)頸動(dòng)脈分叉和弓上動(dòng)脈(頸總動(dòng)脈和頭臂干)多處狹窄。復(fù)合手術(shù)在血管內(nèi)治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥尤其是出血性事件的處理可能也獨(dú)具優(yōu)勢，但血管內(nèi)治療所需的術(shù)中肝素化及圍手術(shù)期的抗血小板聚集藥物應(yīng)用可能會(huì)增加術(shù)中或圍手術(shù)期出血事件的發(fā)生，甚至可能成為開顱手術(shù)的禁忌證，這也是未來值得進(jìn)一步探索之處。同時(shí)，在血管內(nèi)治療與開顱手術(shù)之間探求抗凝及抗血小板聚集藥物應(yīng)用的平衡，也是復(fù)合手術(shù)相關(guān)熱點(diǎn)之一。