癥狀性顱外段椎動脈長節(jié)段閉塞復(fù)合手術(shù)一例

楊斌 馬妍 焦力群

藥物治療是目前顱外椎動脈閉塞的主要干預(yù)方式。但對于部分經(jīng)過規(guī)范藥物治療仍有癥狀反復(fù)發(fā)作的顱外椎動脈長節(jié)段閉塞患者，單純椎動脈起始部手術(shù)、介入治療甚至血管旁路手術(shù)都因為各自的局限性而難以得到廣泛認可和進一步推廣。筆者介紹1例藥物治療無效的癥狀性顱外椎動脈長節(jié)段閉塞患者，采用復(fù)合手術(shù)的方式取得滿意的療效，提示復(fù)合手術(shù)可能是該疾病的一種可行的治療手段。

患者男，72歲。主因“發(fā)作性眩暈伴行走不穩(wěn)3個月余”于2017年4月8日收住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。入院前3個月(2017年1月7日)患者夜間起床時突發(fā)眩暈，臥床休息3 h后癥狀完全緩解，未干預(yù)。此后眩暈癥狀頻繁發(fā)作，時輕時重，最長可持續(xù)1 h。首次發(fā)病2 d后出現(xiàn)持續(xù)眩暈，行走步態(tài)不穩(wěn)，之后不能睜眼及行走，無意識障礙，無惡心嘔吐，無黑矇及復(fù)視，急來本院急診科，行頭部MRI檢查提示雙側(cè)小腦急性腦梗死(圖1a)，于2017年1月11日收住神經(jīng)內(nèi)科病房后予以阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊、依達拉奉清除自由基等藥物治療，期間CT血管成像提示右側(cè)椎動脈V1至V2段閉塞，癥狀逐漸改善后出院，出院后繼續(xù)雙抗、調(diào)脂、控制危險因素等藥物治療?；颊呷朐呵?個月(2017年2月13日)再次出現(xiàn)眩暈，進行性加重，持續(xù)半小時，伴有踩棉花感，復(fù)查頭部MRI提示左側(cè)小腦急性腦梗死(圖1b)，再次入院治療后癥狀改善；出院后仍有眩暈發(fā)作，每周3～4次，每次持續(xù)半分鐘至數(shù)分鐘不等。患者既往有“腰椎間盤突出”病史3年，否認高血壓病、糖尿病、高脂血癥及冠心病史，無煙酒等不良嗜好，無特殊家族史。本次入院體格檢查：血壓120/73 mmHg，意識清楚，言語流利，高級智能活動正常，十二對腦神經(jīng)檢查未見明顯異常，左側(cè)指鼻試驗、快速輪替試驗、跟膝脛試驗均陽性，閉目難立征陽性，直線行走不能。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：白細胞計數(shù)5.72×109/L，血紅蛋白159 g/L，血小板計數(shù)241×109/L，血糖6.47 mmol/L，三酰甘油0.89 mmol/L，總膽固醇3.21 mmol/L，高密度脂蛋白1.12 mmol/L，低密度脂蛋白1.86 mmol/L，同型半胱氨酸12.6 μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白0.42 mg/L。入院后行頭部MRI檢查未見新發(fā)腦梗死。DSA提示右側(cè)椎動脈V1至V2段閉塞，甲狀頸干分支通過肌支血管代償V2段及以遠椎動脈血供(圖2)；左側(cè)椎動脈末端纖細(圖3a)。增強高分辨率MRI提示左側(cè)椎動脈末端纖細，未見粥樣硬化斑塊(圖3b)，考慮生理性纖細。MRI無創(chuàng)優(yōu)化血管分析(non-invasive optimal vessel analysis,NOVA)提示右側(cè)椎動脈V2段未顯影(圖4)，右側(cè)椎動脈V3段及基底動脈血流量明顯低于正常值下限(分別為14、53 ml/min)。2017年4月11日全身麻醉下行右側(cè)椎動脈閉塞復(fù)合再通術(shù)。

麻醉成功后，患者取仰臥位，肩下墊小枕使頸部過仰并向左側(cè)轉(zhuǎn)頸10°。沿胸鎖乳突肌前緣至鎖骨上0.5 cm行楔形皮膚切口，皮瓣成形后牽向外側(cè)，沿胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙進行分離以減少出血，暴露頸內(nèi)靜脈后沿靜脈外側(cè)繼續(xù)深部分離，在由鎖骨下動脈、頸長肌和前斜角肌構(gòu)成的椎動脈三角內(nèi)仔細辨認并游離椎動脈V1段，靜脈推注肝素40 mg后分別以阻斷鉗和動脈瘤夾臨時阻斷鎖骨下動脈近端、遠端和胸廓內(nèi)動脈。因椎動脈起始段迂曲，為避免術(shù)后管壁塌陷及方便后續(xù)介入操作，于椎動脈起始部1 cm處橫斷椎動脈，見遠端椎動脈內(nèi)充填白色機化血栓，有少許返血。動脈瘤夾臨時阻斷椎動脈遠端，采用外翻法將管腔內(nèi)血栓盡量完整地取出。椎動脈殘端予以縫扎后以動脈打孔器在椎動脈起始部以遠1 cm鎖骨下動脈正常血管壁另行打孔1枚，與椎動脈行連續(xù)端-側(cè)吻合(圖5)。復(fù)查DSA提示椎動脈V2段管腔纖細，對比劑通過緩慢，考慮管腔內(nèi)仍有血栓殘留。路圖指引下微導(dǎo)管輔助微導(dǎo)絲順利通過閉塞段血管，造影證實遠端椎動脈真腔后交換微導(dǎo)絲到位，沿微導(dǎo)絲由遠至近依次置入3.0～23.0 mm和3.5～18.0 mm Apollo球囊擴張支架(Microport公司,中國)2枚，造影顯示椎動脈血流通暢，無明顯殘余狹窄(圖6a,6b)。徹底止血后依次縫合肌肉及皮下諸層，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者清醒，即刻神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯新發(fā)體征，24 h復(fù)查頭部MRI未見新發(fā)梗死，超聲提示術(shù)后椎動脈血流通暢，無殘余狹窄，顱內(nèi)段血流速度及頻譜形態(tài)恢復(fù)正常，NOVA提示右側(cè)椎動脈V2段顯影良好(圖7)，右側(cè)椎動脈V3段及基底動脈血流量較前明顯升高(分別為60、63 ml/min)。4 d后痊愈出院，期間眩暈未再發(fā)作，常規(guī)予以阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，阿托伐他汀20 mg/d調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。術(shù)后3個月超聲復(fù)查提示椎動脈血流通暢，停用氯吡格雷。術(shù)后6、12、18個月超聲及8個月時CT血管造影復(fù)查均提示椎動脈輕度再狹窄(圖8)，但無明顯進展，全隨訪期內(nèi)無癥狀復(fù)發(fā)。

討論椎動脈起始部是動脈粥樣硬化性狹窄的好發(fā)部位之一，研究報道20%的癥狀性后循環(huán)缺血患者合并有椎動脈起始部的狹窄或閉塞[1]。椎動脈起始部狹窄患者發(fā)生卒中或死亡的相對風(fēng)險是無椎動脈起始部狹窄患者的6倍，5 年生存率前者低22%(67%比89%)[2]。最初治療癥狀性顱外段椎動脈狹窄的主要方式是開放性手術(shù)，術(shù)式包括椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、椎動脈轉(zhuǎn)位術(shù)等，但過高的圍手術(shù)期卒中和死亡率還是限制了這一技術(shù)的發(fā)展[3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)明和進步，盡管缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，支架置入術(shù)仍憑借其高技術(shù)成功率和低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率而得到廣泛的應(yīng)用[4]。2014年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南中明確推薦對于規(guī)范藥物治療無效的癥狀性顱外椎動脈狹窄病變可采取血管內(nèi)介入或開放手術(shù)治療(Ⅱb推薦，C級證據(jù))[5]。但對于累及超過一個節(jié)段以上的長節(jié)段顱外椎動脈閉塞而言，單純開放手術(shù)僅能去除V1段斑塊和部分血栓，強行打開椎間孔擴大手術(shù)范圍可能損傷來自甲狀頸干或(和)肋頸干的側(cè)支代償血管，單純介入手術(shù)微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管可能因為V1段斑塊的阻擋而難以達到血管真腔，兩種手術(shù)方式均難以達到理想的治療效果。Spetzler等[6]報道采用枕動脈-椎動脈旁路手術(shù)的方式治療顱外段椎動脈閉塞，但因為橋血管血流量低等因素效果并不理想，如何有效治療該疾病一直是困擾醫(yī)師的一大難題。

1996年英國Angelini教授等[7]首次將“復(fù)合手術(shù)”的概念用到復(fù)雜冠狀動脈病變的治療中，標志著復(fù)合手術(shù)時代的來臨。近年來復(fù)合手術(shù)技術(shù)逐漸在部分頸總動脈-頸內(nèi)動脈迂曲及長節(jié)段頸內(nèi)動脈閉塞手術(shù)中得到應(yīng)用[8-9]。本中心自2006年開始進行癥狀性頸動脈閉塞及串聯(lián)病變的復(fù)合手術(shù)治療，技術(shù)成功率92%[10]，并在國內(nèi)最早開展復(fù)合手術(shù)治療難治性椎動脈狹窄和閉塞以及椎動脈起始部支架術(shù)后閉塞[11-12]。

本例患者在規(guī)范藥物治療情況下仍有頻繁缺血癥狀發(fā)作，NOVA檢查證實基底動脈血流明顯低于參考值下限，說明后循環(huán)灌注差，有手術(shù)干預(yù)指征。高分辨率MRI檢查提示左側(cè)椎動脈近匯合部管腔纖細，管壁未見強化，考慮生理性纖細。DSA提示椎動脈反向血流可達到V2段近端，通過復(fù)合手術(shù)再通血管的可能性大。術(shù)中暴露椎動脈后發(fā)現(xiàn)V1段迂曲，若按照常規(guī)內(nèi)膜剝脫操作，術(shù)后局部管壁變薄可能加重迂曲導(dǎo)致介入操作困難。椎動脈轉(zhuǎn)位的方法不僅可以簡化手術(shù)操作，優(yōu)化介入通路，還能有效避免導(dǎo)管通過時管壁撕裂的風(fēng)險。需注意準確判斷端-側(cè)吻合的部位及預(yù)留椎動脈的長度，盡量選擇無斑塊的鎖骨下動脈進行縫合。本例采用外翻的方式剝離遠端殘余血栓，能最大限度地保留正常內(nèi)膜組織，降低動脈夾層的可能性，由于血栓較長，未能完整取出，后續(xù)造影證實椎動脈V2段未能完全再通，微導(dǎo)絲嘗試后順利通過殘余閉塞段血管，置入支架達到理想再通。術(shù)后復(fù)查NOVA顯示椎動脈V3段及基底動脈血流量明顯升高，說明后循環(huán)的灌注得到了改善。6個月后雖有輕度再狹窄，但無明顯進展且18個月隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，表明復(fù)合手術(shù)是長期有效的。

綜上所述，對于部分藥物治療無效的癥狀性顱外段椎動脈長節(jié)段閉塞，復(fù)合手術(shù)因結(jié)合了手術(shù)和介入的優(yōu)勢而能取得更優(yōu)的治療效果。鑒于技術(shù)的復(fù)雜性和較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，尤其強調(diào)嚴格患者篩選的重要性。盡管本例患者療效滿意，復(fù)合手術(shù)治療癥狀性顱外段椎動脈閉塞的安全性和有效性仍需更多的病例和更長的隨訪來驗證。