頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤復合手術的球囊阻斷技術分析

伍聰 駱明濤 張昌偉 馬潞 孫鴻 賀民

床突旁動脈瘤(paraclinoid aneurysms，PA)主要指位于頸內(nèi)動脈海綿竇上壁至后交通動脈起始部之間的動脈瘤，其發(fā)病率占前循環(huán)動脈瘤的5%～9%，PA可由動脈瘤占位效應引起的視野缺損就診[1]。PA的治療方式選擇存在爭議，開顱夾閉的瘤頸治愈率高、復發(fā)率低，還可明顯解除占位效應，改善患者眼部癥狀，但很難建立近端控制，且分離和解剖暴露的風險較高；而血管內(nèi)介入治療雖然較易到達動脈瘤部位，但瘤頸完全閉塞率較低、復發(fā)率高，且無法明確減少占位效應[2]。血流導向裝置提高了血管內(nèi)治療PA的治愈率，有部分緩解眼部癥狀的比率，但仍有發(fā)生致死性破裂出血的風險[3-5]。

復合手術可有效結合開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療的優(yōu)點[6]，利用血管內(nèi)途徑輸送球囊阻斷血流，輔助開顱夾閉動脈瘤，克服開顱夾閉近端控制困難的缺點。筆者擬分析復合手術治療PA的臨床資料，以評估復合手術中球囊的安全性及有效性，總結球囊技術的價值與應用特點。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2011年 7月至2018年7月于四川大學華西醫(yī)院復合手術室完成復合手術的119例PA患者，其中男25例，女94例；年齡27～82歲，平均(57±15)歲；29例(24.4%)患者表現(xiàn)為視力下降，62例(52.1%)有頭暈、頭痛癥狀，余28例(23.5%)無明顯癥狀；Hunt-Hess Ⅲ級3例(2.5%)、Ⅰ～Ⅱ 級42例(35.3%)，余74例(62.2%)為未破裂動脈瘤；床突段動脈瘤21例(17.6%)，眼段動脈瘤82例(68.9%)，后交通動脈動脈瘤16例(13.4%)；動脈瘤最大直徑5～35 mm，平均(19±7) mm，112例(94.1%)動脈瘤直徑>10 mm，僅7例動脈瘤最大徑<10 mm。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準，患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)于復合手術室完成的顱內(nèi)動脈瘤手術；(2)術中使用球囊輔助動脈瘤夾閉；(3)目標動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突旁段。排除標準：(1)復合手術室單純造影未行球囊輔助；(2)非床突旁動脈瘤；(3)合并其他顱內(nèi)相關病變。

1.3 資料收集

由3名神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師，收集年齡、性別、Hunt-Hess分級、入院眼部癥狀、動脈瘤部位及大小、球囊類型、手術過程及出院時狀態(tài)等資料。

1.4 手術操作過程

Leica OH5手術顯微鏡(萊卡，美國)、東芝800D數(shù)字血管造影系統(tǒng)(東芝，日本)及其他相關儀器設備。患者全身麻醉后采取翼點體位，安置電生理監(jiān)測電極，行右側股動脈置血管鞘(6 F或8 F)。開顱完成后，指引導管(6 F或8 F，Envoy，強生，美國)加壓袋持續(xù)滴注，在導絲指引下至患側頸內(nèi)動脈。根據(jù)球囊類型，將球囊導管置于頸內(nèi)動脈海綿竇段，或騎跨瘤頸。繼續(xù)開顱手術，磨除前床突，分離側裂，充分暴露瘤頸。夾閉動脈瘤前，充起球囊，阻斷血流，還可選擇以臨時阻斷夾阻斷遠端血流，從而孤立動脈瘤，降低動脈瘤壁張力。選擇合適動脈瘤夾夾閉，再行DSA確認，根據(jù)情況調(diào)整動脈瘤夾位置至滿意。常規(guī)關顱后拔除股動脈鞘。

1.5 球囊類型

(1)Magic可解脫球囊(Balt，法國)：早期復合手術采用，在體外和超滑導絲導管(Balt，法國)組裝后，經(jīng)8 F指引導管置入頸內(nèi)動脈海綿竇段，在PA的近心端完成阻斷，隨后撤出體外。(2)Hyperglide封堵球囊(EV3，美國)：近2年來使用，經(jīng)6 F指引導管在導絲指引下整體騎跨動脈瘤頸，充盈球囊后完全阻斷動脈瘤腔內(nèi)血流。

1.6 隨訪

出院后6個月，由1名神經(jīng)專業(yè)研究生電話隨訪出院時有神經(jīng)功能缺損的患者，評估其術后意識、肢體肌力等恢復情況。

2 結果

本組PA病例中95例采用Magic可解脫球囊近端阻斷血流，24例使用Hyperglide封堵球囊在動脈瘤頸騎跨阻斷瘤腔內(nèi)血流。

2.1 術中結果及相應處理

119例中，1例患者因瘤頸部鈣化明顯，無法夾閉，以碎紗包裹加固處理；5例患者夾閉時瘤頸及頸內(nèi)動脈撕裂，以動脈瘤夾孤立頸內(nèi)動脈，其中1例術中造影示對側代償良好，術后恢復良好，另4例出現(xiàn)大面積腦梗死，以去骨瓣減壓，3例死亡，1例出院時仍昏迷；1例Hyperglide球囊騎跨阻斷后，在穿刺抽吸瘤腔時發(fā)生球囊破裂，考慮為穿刺針刺入太深，刺破球囊，隨后及時夾閉動脈瘤，患者恢復良好；1例球囊騎跨阻斷時，球囊在反復充盈調(diào)整動脈瘤夾時發(fā)生移位，遠端脫入動脈瘤腔被動脈瘤夾夾閉，因近端球囊仍充盈，在松動動脈瘤夾退出球囊后順利夾閉，患者恢復良好。余111例(93.3%)均順利夾閉動脈瘤。

2.2 術后結果及并發(fā)癥

119例中，3例死亡，均為瘤頸及頸內(nèi)動脈撕裂，孤立后梗死患者；5例出院時處于昏迷狀態(tài)，轉當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；6例出院時有偏癱癥狀；余105 例(88.2%)出院時均無明顯神經(jīng)功能缺損。

2.3 隨訪結果

出院后6個月對出院時神經(jīng)功能缺損的11例患者進行電話隨訪，5例昏迷患者中，3例于出院后1周內(nèi)死亡，2例意識由昏迷轉為淡漠，左側肢體肌力Ⅲ級，視物模糊同術前；6例出院時偏癱患者中，1例于出院后3個月死亡，其余5例意識均清楚，視物模糊同術前，均有肢體偏癱，肌力Ⅰ～Ⅱ級。

典型病例1女，48歲，因“右眼漸進性視物模糊1年，突發(fā)頭痛1 d”于2013年7月31日就診于四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科。既往高血壓病史2年，未規(guī)律服藥，無卒中病史。入院體格檢查：右眼視力較左側明顯下降，視野未見明顯缺損。入院后腦血管造影示右側頸內(nèi)動脈PA，直徑1.7 cm×2.5 cm(圖1a)。完善相關檢查后行復合手術開顱夾閉手術。術中介入下球囊阻斷右側頸內(nèi)動脈近端血供(圖1b)，然后以動脈瘤夾夾閉瘤頸，夾閉后即時造影顯示瘤頸完全夾閉，載瘤動脈通暢(圖1c)。術后3個月門診隨訪，右眼視物模糊較術前無明顯變化，頭痛基本消失。復查頭頸部CT血管成像示：右側頸內(nèi)動脈床突上段管腔結構不清，遠端分支顯影良好，余血管未見異常。術后6個月電話隨訪，患者右眼視物模糊無明顯改變，余未訴異常癥狀。

典型病例2女，63歲，因“頭痛1周”于2018年4月8日就診于四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊呋?型糖尿病6年，規(guī)律口服降糖藥物，血糖控制可。高脂血癥20余年，口服他汀類降脂藥物。入院前1周患者頭部脹痛，右側眶后脹痛明顯。入院后體格檢查：雙眼白內(nèi)障術后，視力無明顯改善。入院后頭部CT血管成像示：右側頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤，管壁見血栓形成。完善相關檢查后行復合手術開顱夾閉術。夾閉前造影示右側床突旁一2.6 cm×1.8 cm

動脈瘤(圖2a)，瘤頸寬約1.2 cm，術中球囊騎跨瘤頸充盈阻斷(圖2b)，穿刺抽吸瘤內(nèi)血液，瘤體縮小后動脈瘤夾夾閉瘤頸，夾閉后即時造影示瘤頸完全夾閉，載瘤動脈通暢(圖2c)。術后3個月門診隨訪，患者頭痛基本消失，眶后疼痛未復發(fā)。頭頸部CT血管成像示：右側床突旁金屬偽影，遠端通暢。術后6個月電話隨訪，患者情況穩(wěn)定，無新發(fā)不適。

3 討論

因床突旁大動脈瘤瘤體大、瘤頸寬，且與周圍骨質(zhì)、神經(jīng)、血管結構的關系復雜，因而處理具有很大挑戰(zhàn)性[1,7-8]。手術夾閉PA過程中，有效控制近端血流可減少瘤壁張力，降低術中破裂風險。但很多時候即使磨除前床突骨質(zhì)，我們?nèi)噪y以實現(xiàn)近端控制，而增加了瘤頸分離的難度和風險，使得夾閉變得更加困難[9]。盡管進行了臨時阻斷，由于海綿竇段側支循環(huán)及眼動脈的逆向返流，動脈瘤壁張力依然很高，夾閉難度增加[9-10]。為了更好地控制近端血流降低瘤壁張力，F(xiàn)lamm[11]報道了6例直接穿刺抽吸動脈瘤頂來降低瘤壁張力的病例，其中2例為眼段動脈瘤。該研究者采用21號頭皮針穿刺瘤頂，抽吸后成功夾閉動脈瘤，但此法僅適用于瘤體大瘤壁厚的動脈瘤。瘤壁薄的動脈瘤無法承受穿刺損傷，出血風險高。Batjer和Samson[12]報道頸部切開鉗夾頸內(nèi)動脈近心端，顱內(nèi)臨時阻斷載瘤動脈遠心端，同時以18號血管針穿刺頸部頸內(nèi)動脈，接負壓吸引，抽吸孤立后來源于眼動脈和海綿竇段的代償血流，從而達到有效近端控制且降低PA瘤壁張力的作用。該方法相對Flamm[11]方法增加了近心端的血流控制，相對更加安全，但因頸部切口而使患者手術創(chuàng)傷增加。

引入血管內(nèi)介入方法放置球囊，可達到開顱手術難以到達的區(qū)域，起到近端血流控制的作用，使動脈瘤夾閉變得更加可行，又可頸部切開暴露頸內(nèi)動脈。Scott等[13]首先報道，采用介入方法將球囊置于頸內(nèi)動脈頸段，充盈后臨時阻斷載瘤動脈，然后穿刺動脈瘤壁，夾閉床突旁眼段動脈瘤。隨后，Thorell等[14]報道了4例球囊騎跨瘤頸阻斷，從而輔助夾閉床突旁大動脈瘤案例，患者均成功夾閉動脈瘤，未觀察到與血管內(nèi)手術有關的并發(fā)癥。Steiger等[15]報道2 例球囊騎跨瘤頸阻斷輔助夾閉床突旁巨大動脈瘤，均成功夾閉動脈瘤，且視力缺陷得到改善。其中1 例患者在手術后15 h出現(xiàn)術后癥狀性血管痙攣，經(jīng)抗高血壓治療后癥狀消退。

本組病例是典型的難治性復雜顱內(nèi)動脈瘤。手術結果顯示，利用復合手術球囊輔助夾閉可使88.2%的患者取得良好預后。因此，復合手術球囊輔助夾閉可有效治療復雜床突旁大動脈瘤。其中，球囊的使用技術應注意以下幾點[6]：(1)復合手術血管內(nèi)操作前的全身肝素化用量應減半(0.33 mg/kg)，可既抗凝又不影響手術止血。(2)術中隨時注意指引導管加壓袋的持續(xù)滴注狀態(tài)，尤其在球囊充盈時，血流減緩，若無持續(xù)滴注極易形成血栓。(3)動脈瘤近端球囊阻斷配合遠端臨時阻斷夾閉并不能完全孤立PA的血流，來自海綿竇段側支循環(huán)及眼動脈的逆向返流仍可讓瘤體充盈。因此，近端球囊應盡量靠近眼動脈起始部，如瘤壁張力仍影響夾閉，還可考慮臨時夾閉眼動脈阻斷部分返流。(4)封堵球囊騎跨過整個動脈瘤頸，可完全阻斷血流，做到在無血狀況下操作。充盈時對載瘤動脈有支撐作用，可輔助動脈瘤夾對血管進行塑形。但球囊位置已進入手術操作區(qū)域，且高順應性球囊充盈時部分側壁可能突入動脈瘤腔，要注意保護球囊，避免破裂或誤夾。首先，對載瘤動脈直徑和球囊充盈劑量要有預判，避免過度充盈；其次，阻斷后穿刺瘤體時進針要盡量淺，避免刺破球囊壁；再次，可先與載瘤動脈一定距離處暫時夾閉瘤體，適當縮小球囊體積后再夾閉瘤頸及重塑頸內(nèi)動脈。

復合手術中，除上述兩種球囊阻斷方法外，文獻報道利用球囊指引導管(Stryker，美國)達到近端控制作用[16]。這種指引導管頭端管壁外側附有球囊，可獨立充盈，不影響導管通過性。將其放于頸內(nèi)動脈頸段，充盈球囊阻斷近端血流，同時可通過導管抽吸代償?shù)姆盗鳎行н_到降低瘤壁張力作用。國內(nèi)報道復合手術治療床突旁大動脈瘤8例，其中5 例采用球囊導管控制載瘤動脈，動脈瘤均成功夾閉，且患者預后良好[16]。該方法雖不能完全阻斷動脈瘤腔內(nèi)血流，但可降低瘤壁張力輔助夾閉，更便于經(jīng)導管造影，為復合手術球囊阻斷提供了新的選擇。

綜上所述，在復合手術治療復雜PA時，利用各種血管內(nèi)球囊阻斷技術，可以更簡單地到達開顱手術難以暴露的區(qū)域，建立PA的近端血流控制，增加手術安全性，拓寬了開顱夾閉術的應用范圍，使得原本難以夾閉的動脈瘤通過夾閉方式得到根治。另外，球囊阻斷結合瘤壁或者頸內(nèi)動脈近端的抽吸減壓，可以更好地降低張力，更利于夾閉時進行血管塑形。最后，復合手術的球囊應用也有其技術特點，我們應該不斷地總結，避免并發(fā)癥，為難治性復雜PA患者提供更好的治療效果。