復(fù)合手術(shù)頸內(nèi)動脈再通術(shù)中遠(yuǎn)端血管栓塞后取栓一例

劉青林 趙鵬 亓長靜 王東海

目前，對慢性頸內(nèi)動脈閉塞的治療方案尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。單純介入開通成功率低，風(fēng)險高。復(fù)合手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)為慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通提供了一種新的方法。筆者報道1例接受復(fù)合手術(shù)行慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通術(shù)中遠(yuǎn)端血管栓塞后成功取栓患者的臨床資料并對文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在展現(xiàn)復(fù)合手術(shù)在慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通中術(shù)的優(yōu)勢，促進(jìn)該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

患者男， 59歲，因“右側(cè)肢體麻木無力2個月”于2016年6月10日就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂谌朐呵?個月出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，并伴有反應(yīng)遲鈍。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭部MRI檢查見顱內(nèi)多發(fā)新鮮梗死灶，以左側(cè)為主(圖1a)，頸部MR血管成像(MRA)示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈纖細(xì)，顯影不良(圖1b)，顱內(nèi)血管未見明顯狹窄(圖1c)。保守治療1個月后，于2016年5月5日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦血管造影證實左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍性斑塊(圖1d)，右側(cè)頸內(nèi)動脈次全閉塞(圖1e)。右側(cè)頸外動脈通過眼動脈逆向向顱內(nèi)少量供血，右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段可見顯影(圖1f)。右側(cè)頸內(nèi)動脈供血主要由前交通動脈通過左側(cè)頸內(nèi)動脈代償(圖1g)?；颊咭黄谠诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)(圖1h)。手術(shù)順利，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后規(guī)范服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。2016年6月10日患者為行右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)入住本院神經(jīng)內(nèi)科，6月13日擬行右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)，術(shù)中導(dǎo)絲無法通過重度狹窄的右側(cè)頸內(nèi)動脈，手術(shù)失敗。經(jīng)本科會診后家屬決定入神經(jīng)外科行復(fù)合手術(shù)右側(cè)頸內(nèi)動脈再通術(shù)。

患者于2016年6月23日在全身麻醉下行復(fù)合手術(shù)右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞再通術(shù)。術(shù)前復(fù)查右側(cè)頸總動脈造影證實右側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞(圖2a)。常規(guī)右側(cè)胸鎖乳突肌前緣直切口，顯露頸總動脈末端及頸內(nèi)動脈、頸外動脈近端。臨時阻斷后，縱行切開頸內(nèi)動脈近端后剝除斑塊(圖2b)，修剪內(nèi)膜殘片，打開頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端阻斷夾后可見頸內(nèi)動脈返流滿意，縫合頸內(nèi)動脈及皮膚切口。術(shù)中再次造影證實斑塊切除完全，頸內(nèi)動脈通暢(圖2c)，同側(cè)大腦前動脈及大腦中動脈顯影，但可見M2不顯影，僅見殘端(圖2d)。考慮術(shù)中斑塊脫落或血栓形成導(dǎo)致栓塞性并發(fā)癥。緊急置入導(dǎo)引導(dǎo)管，Traxcess 14微導(dǎo)絲(Microvention 公司,美國)引導(dǎo)Rebar 18微導(dǎo)管(EV3公司，美國)至栓塞的M2上干遠(yuǎn)端，手推造影證實遠(yuǎn)端血管通暢(圖2e)，使用Solitaire AB 4 mm×20 mm支架(EV3公司，美國)進(jìn)行取栓，取出暗紅色新鮮血栓(圖2f)，再造影見M2通暢(圖2g)。結(jié)束手術(shù)，術(shù)后規(guī)范抗凝及抗血小板聚集治療(低分子肝素 5 000 IU，皮下注射，1次/12 h，3 d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)，并控制血壓(控制性降收縮壓10%～15%)預(yù)防正常灌注壓突破。術(shù)后第2天復(fù)查頭部CT未見有明顯新鮮出血及梗死(圖2h)。患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。

術(shù)后第3天復(fù)查頸部血管CT血管成像，見左側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)后，遠(yuǎn)端通暢(圖3a)，右側(cè)頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)后，無狹窄，遠(yuǎn)端通暢(圖3b)。1個月后門診復(fù)查頭部MRI未見有新發(fā)梗死(圖3c,3d)，體格檢查未見有明顯陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。術(shù)后6個月電話隨訪，患者正常工作與生活，未訴特殊不適。

討論本例頸內(nèi)動脈閉塞行復(fù)合手術(shù)再通術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管栓塞，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動脈M2上干栓塞后，立即使用Solitaire AB支架成功取栓。由于發(fā)現(xiàn)早，治療及時，患者未遺留任何神經(jīng)功能障礙。該病例充分體現(xiàn)了復(fù)合手術(shù)在治療頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞中的優(yōu)勢，可以提高手術(shù)安全性。

頸動脈閉塞或重度狹窄均有誘發(fā)卒中的風(fēng)險，其外科手術(shù)療效目前仍有爭議。此類患者即使給予最有效的藥物治療，其每年狹窄或閉塞側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率仍達(dá)6%～20%，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動脈閉塞性病變可降低缺血性卒中風(fēng)險[1]。國內(nèi)外越來越多的學(xué)者對這類疾病采取了更加積極的治療策略[1-6]。目前頸內(nèi)動脈閉塞的主要外科治療方式有顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和介入開通治療。顱內(nèi)外血管旁路移植手術(shù)能夠改善部分患者顱內(nèi)血液供應(yīng)，但是Esposito等[7]研究結(jié)果顯示其效果并不優(yōu)于藥物治療。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對頸動脈起始段閉塞病變的患者可有效進(jìn)行開通治療，但單純頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除手術(shù)的總體成功率較低，僅為60%左右[1]。尤其對于伴有廣泛的頸內(nèi)動脈血栓形成及串聯(lián)病變的患者，由于解剖的限制，單一使用頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除手術(shù)開通閉塞血管具有較高的難度[5]。各種介入新器材的出現(xiàn)為介入治療提供了技術(shù)上的可行性，并取得了較好的臨床效果，但目前介入開通的成功率只有65%～73%[5]。本例患者第1次手術(shù)嘗試介入再通，即因為微導(dǎo)絲無法通過狹窄及閉塞的頸內(nèi)動脈而導(dǎo)致手術(shù)失敗。復(fù)合手術(shù)可以結(jié)合頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除和介入再通的優(yōu)點，代表了目前治療頸內(nèi)動脈慢性閉塞及長節(jié)段串聯(lián)狹窄的發(fā)展方向，因為通過內(nèi)膜切除頸動脈的粥樣斑塊可降低介入再通的需求[8]。

單純內(nèi)膜切除與介入再通成功率不高的重要原因是缺乏對閉塞部位和性質(zhì)的有效評估。而復(fù)合手術(shù)可以根據(jù)術(shù)中情況采取更加靈活的處置措施，從而提高再通率。切除近端斑塊后，松開遠(yuǎn)端阻斷夾，如血流不暢，提示可能遠(yuǎn)端存在串聯(lián)狹窄或血栓。縫合后再造影，位置較低的狹窄可以通過延長切除予以解除，如狹窄位置相對偏高，或合并顱內(nèi)血管狹窄，則可以一期進(jìn)行支架置入術(shù)。若考慮為血栓性閉塞，則可以通過Fogarty球囊導(dǎo)管取栓治療[9]。目前報道的部分病例顯示，復(fù)合手術(shù)開通頸內(nèi)動脈閉塞的成功率較高，甚至可以達(dá)到100%[4]。本例患者進(jìn)行介入再通失敗后，我們采取了復(fù)合手術(shù)的方法，綜合利用介入及手術(shù)的優(yōu)勢，首先通過內(nèi)膜切除的方法切除頸內(nèi)動脈起始部質(zhì)地堅韌的粥樣硬化斑塊，并根據(jù)切除斑塊后頸內(nèi)動脈血流逆流及造影的情況，靈活地采取介入或延長切除的手術(shù)預(yù)案以期能提高血管再通的成功率。當(dāng)近端的斑塊切除后，即可見頸內(nèi)動脈血液逆流，提示遠(yuǎn)端通暢，再造影未見動脈遠(yuǎn)端有明顯的串聯(lián)狹窄。

非急性期閉塞開通手術(shù)面臨的最主要問題是動脈血栓脫落，無論是濾器還是MOMA等近端保護(hù)系統(tǒng)均不適合非急性期頸動脈長節(jié)段閉塞病變，但復(fù)合手術(shù)能最大限度地降低該事件的發(fā)生[4]。盡管采取了復(fù)合手術(shù)的方式，本例患者仍然發(fā)生了遠(yuǎn)端血管栓塞事件。術(shù)后分析原因，考慮可能與頸內(nèi)動脈近端內(nèi)膜切除后內(nèi)膜殘片修剪不徹底、患者對肝素及雙抗等抗凝及抗血小板聚集藥物敏感性差異等因素有關(guān)。但得益于復(fù)合手術(shù)中的造影評估，使得我們能第一時間發(fā)現(xiàn)大腦中動脈M2上干栓塞，并成功進(jìn)行支架拉栓治療。因此，避免了災(zāi)難性的后果，患者未遺留任何神經(jīng)功能障礙。

復(fù)合手術(shù)下頸內(nèi)動脈閉塞再通術(shù)可以結(jié)合內(nèi)膜切除及介入再通的優(yōu)勢，根據(jù)術(shù)中情況靈活地轉(zhuǎn)化手術(shù)方案，提高再通率，并能及時進(jìn)行影像學(xué)評估，最大限度地保障手術(shù)安全，代表了該疾病治療的發(fā)展方向。