基于復(fù)合手術(shù)背景下急診顱內(nèi)外旁路移植術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的臨床分析

王剛 漆松濤 張國忠 李明洲 茍艷霞 何小艷 劉丹 溫運宇 廖永鴻 馮文峰

隨著神經(jīng)介入材料和理念的發(fā)展，血管內(nèi)途徑已成為顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方案[1]。對于部分特殊的顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤，顯微外科技術(shù)仍是或可能是唯一有效的方法，尤其是需要重建載瘤動脈血運的顱內(nèi)破裂動脈瘤。旁路移植術(shù)后孤立或曠置動脈瘤，存在手術(shù)切口多、創(chuàng)傷大、受體血管定位難、動脈瘤位置深在等缺點[2]，而在神經(jīng)介入復(fù)合手術(shù)理念下，可以實現(xiàn)微創(chuàng)、精準(zhǔn)的治療[3-4]。本研究將神經(jīng)外科基于復(fù)合手術(shù)理念對急性出血性動脈瘤患者早期行血運重建并動脈瘤一期治療的臨床資料進行分析，為制定顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的治療策略提供參考。

1 對象及方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2015年3月至2018年5月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)外旁路移植術(shù)的顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤住院患者4例，均為女性，年齡10～51歲；Hunt-Hess分級 Ⅱ 級2例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1 例；DSA檢查共發(fā)現(xiàn)5枚動脈瘤，其中1例為大腦中動脈上干梭形動脈瘤，1例為血泡樣動脈瘤(外院支架輔助栓塞后復(fù)發(fā)再破裂出血)，1例為煙霧病合并2個動脈瘤(分別位于頸內(nèi)動脈和豆紋動脈)，1 例為頸內(nèi)動脈巨大型動脈瘤；入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分13分2例，12分1例，8分1例；發(fā)病至手術(shù)時間2～7 d，中位時間為4.5 d。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，并經(jīng)頭部CT證實，且經(jīng)DSA證實為顱內(nèi)動脈瘤所致；(3)復(fù)雜動脈瘤，無法單純行介入或夾閉治療，需行顱內(nèi)外旁路移植術(shù)重建載瘤動脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，GCS評分<8分；(2)出血至入院時間>2 周；(3)假性、外傷性及感染性動脈瘤，合并硬腦膜動靜脈瘺或顱內(nèi)動靜脈畸形；(4)資料不完整。

1.3 治療方法

手術(shù)均在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)進行。全身麻醉后，以Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，留置6 F或8 F導(dǎo)管鞘，0.9%等滲鹽水持續(xù)加壓滴注(約0.5 ml/min)?？紤]開顱手術(shù)的出血風(fēng)險，未予全身肝素化。

行擴大翼點入路，注意保護顳淺動脈額、頂支。開顱后受體血管的確認：煙霧病及頸內(nèi)動脈瘤定位于大腦中動脈皮層分支，血管直徑與顳淺動脈分支匹配最佳為受體動脈；大腦中動脈上干梭形動脈瘤的遠端累及兩個獨立分支血管，術(shù)中利用2枚mini動脈瘤夾定位皮質(zhì)，再行DSA旋轉(zhuǎn)造影后雙容積重組，確認為目標(biāo)血管的分支，作為受體動脈。

顯微外科手術(shù)：顯微鏡(德國，萊卡OH4)下先行顳淺動脈-大腦中動脈旁路移植術(shù)，吻合成功并經(jīng)術(shù)中DSA證實吻合通暢且血流代償良好。根據(jù)位置選擇動脈瘤處理方式，即(1)釋放可脫球囊(2號金球囊，BALT公司，法國)閉塞頸內(nèi)動脈，2枚金球囊分別位于頸內(nèi)動脈入顱段及起始部；(2)使用動脈瘤夾夾閉動脈瘤近端及遠端，孤立動脈瘤。對于術(shù)前GCS評分為8分者，直接行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；GCS評分>8分者行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，術(shù)中顱內(nèi)壓>20 mmHg則行去骨瓣減壓術(shù)，≤20 mmHg則行正常復(fù)位骨瓣。

術(shù)后給予預(yù)防性抗感染、維持正常血壓、抗血管痙攣等常規(guī)處理，監(jiān)測顱內(nèi)壓值。術(shù)后48 h內(nèi)行頭部MR檢查，評估動脈瘤情況及有無手術(shù)相關(guān)腦梗死；術(shù)后1周行頭部CT灌注成像了解缺血情況；分別于術(shù)后1 d、1周及3個月行血管超聲檢查，評估橋血管的通暢性。

表1 4例行顱內(nèi)外旁路移植術(shù)的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者臨床資料

注：SAH為蛛網(wǎng)膜下腔出血；GCS為格拉斯哥昏迷量表；STA為顳淺動脈；MCA為大腦中動脈；ICA為頸內(nèi)動脈；STV為顳淺靜脈；GOS為格拉斯哥預(yù)后量表

1.4 隨訪方法

分別于術(shù)后3、6個月進行臨床及影像學(xué)隨訪。臨床隨訪經(jīng)門診復(fù)診行格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分，GOS評分增加1分為改善，無變化為平穩(wěn)；影像學(xué)隨訪采用DSA或頭部MR血管成像。

2 結(jié)果

4例患者中，1例術(shù)前GCS評分8分者行一期去骨瓣減壓術(shù)，另3例未行去骨瓣減壓術(shù)(術(shù)中顱內(nèi)壓值均<20 mmHg)。術(shù)后均恢復(fù)順利，無手術(shù)操作相關(guān)的出血、感染等，復(fù)查MRI未見新發(fā)腦梗死，MR血管成像提示橋血管通暢，CT灌注成像示無明顯缺血，煙霧病患者原缺血明顯改善。出院時GOS評分5分2例，4分1例，3分1例。4例患者隨訪6～36個月，無新發(fā)陽性體征，GOS評分改善(5分)1例，GOS評分穩(wěn)定(3～5分)3例。3例行DSA隨訪，提示橋血管通暢，顱內(nèi)動脈瘤消失；1 例患者于術(shù)后3個月行MR血管成像檢查，證實橋血管通暢，未復(fù)查DSA。

典型病例女，10歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐4 d”于2018年5月16日入住南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科。入院前4 d，患兒無誘因突發(fā)頭痛，伴嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)裂池內(nèi)類圓形占位。既往體健。入院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，腦膜刺激征陽性，GCS評分13分。頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1a)，DSA診斷為右側(cè)大腦中動脈M1段上干梭形動脈瘤(圖1b)，顳淺動脈頂支發(fā)育不良，故擬行顳淺靜脈移植并聯(lián)合顳淺動脈額支做雙支旁路移植術(shù)，行動脈瘤孤立術(shù)(圖1c)。開顱前置入腦室型顱內(nèi)壓探頭，提示顱內(nèi)壓為17 mmHg，行DSA三維旋轉(zhuǎn)造影，定位受體動脈的體表投影為眶額動脈、中央前溝動脈(圖1d)。根據(jù)定位行骨瓣開顱，mini夾定位皮層動脈，行雙容積重組，確認皮層動脈為靶受體血管(圖1e)，行右側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈旁路移植術(shù)+顳淺靜脈顱內(nèi)旁路移植術(shù)(圖1f)；術(shù)中DSA證實吻合通暢(圖1g)；動脈瘤孤立后造影，顯示大腦中動脈下干閉塞(圖1h)，調(diào)整動脈瘤夾；再次造影證實動脈瘤消失，下干保留完好，橋血管通暢(圖1i)。出院時GOS評分5分，無神經(jīng)功能障礙。術(shù)后5個月復(fù)查DSA，雙容積重組提示動脈瘤消失，橋血管保持通暢(圖1j)。

3 討論

對于部分特殊的顱內(nèi)破裂動脈瘤，采用介入治療很難安全地將動脈瘤從循環(huán)系統(tǒng)隔絕，又因其缺乏動脈瘤瘤頸使傳統(tǒng)的夾閉術(shù)難以實施[4-5]。對特殊顱內(nèi)動脈瘤導(dǎo)致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在傳統(tǒng)手術(shù)室內(nèi)治療存在以下缺陷：(1)常需多個切口完成旁路移植術(shù)，同時載瘤動脈的閉塞或動脈瘤的孤立需更大范圍的切開與暴露，易致創(chuàng)面較大；(2)無論吲哚菁綠熒光造影還是術(shù)中超聲等評估手段，均存在一定的假陰性與假陽性；(3)對于受體動脈的選擇，多依賴于術(shù)者的經(jīng)驗而缺乏客觀評估證據(jù)。

神經(jīng)介入復(fù)合手術(shù)的優(yōu)點主要在于：(1)準(zhǔn)確定位。通過術(shù)中DSA可合理地選擇受體、供體動脈，便于進行顱內(nèi)外旁路移植術(shù)，評估后再通過血管內(nèi)途徑或顯微鏡下一期處理動脈瘤，從而完整治療動脈瘤，可避免多次麻醉、手術(shù)風(fēng)險以及可能給患者帶來的心理負擔(dān)。(2)實現(xiàn)了實時評價。對于顱內(nèi)外旁路移植手術(shù)，橋血管的通暢性與預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)中可采用吲哚菁綠熒光造影或多普勒超聲等評估[6-8]，但前者僅可觀察術(shù)野中已暴露血管的充盈情況，而后者僅能測量可觸及血管的血流速度，對于血運重建后遠端代償范圍及血流情況均無法充分評價。復(fù)合手術(shù)室進行術(shù)中DSA可完整評價橋血管路徑的通暢性、吻合口有無狹窄、遠端血管的代償范圍及血流速度，為閉塞載瘤動脈提供可靠依據(jù)。(3)更加微創(chuàng)。通過結(jié)合介入及開放手術(shù)的優(yōu)勢，在保證治療效果的同時減少了手術(shù)創(chuàng)傷。對于部分頸動脈瘤，血運重建后行載瘤動脈閉塞并曠置動脈瘤是有效的治療方式。血運重建指在顯微鏡下將顳淺動脈與大腦中動脈分支行端-側(cè)吻合，但頸內(nèi)動脈的閉塞在手術(shù)室需開放頸部切口暴露頸內(nèi)動脈后行結(jié)扎術(shù)，而在復(fù)合手術(shù)室則通過血管內(nèi)途徑釋放金球囊行腔內(nèi)閉塞術(shù)，避免了行頸部切口，使治療過程更加微創(chuàng)[9]。因此，早期進行顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)并動脈瘤切除或動脈瘤孤立術(shù)是可行的方案。本組2例患者旁路移植術(shù)后通過血管內(nèi)途徑釋放金球囊閉塞頸內(nèi)動脈，無頸部創(chuàng)傷。

煙霧病出血的常見原因為煙霧血管小動脈瘤破裂引起的腦實質(zhì)、腦室內(nèi)出血，還有部分為血流動力學(xué)相關(guān)性動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其破裂動脈瘤是優(yōu)先處理的目標(biāo)。在維持穩(wěn)定血流動力學(xué)的前提下，可選擇介入方式進行動脈瘤的栓塞治療，尤其是深部、穿支血管的動脈瘤[10-11]。若患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或其家屬要求行夾閉術(shù)，則建議一期行聯(lián)合血運重建術(shù)并動脈瘤夾閉術(shù)，其目的為解決出血及缺血的矛盾；避免手術(shù)過程中對煙霧血管、顳淺動脈或腦膜中動脈或顳深動脈的損傷而影響血運重建。本組1例患者為煙霧病合并多發(fā)動脈瘤，在無法明確責(zé)任動脈瘤的情況下，一期處理所有動脈瘤是最安全的方案。因其中1個動脈瘤位于豆紋動脈吻合通路，直接孤立動脈瘤將影響遠端血運，可能引起急性腦梗死，所以選擇一期行動脈瘤夾閉并聯(lián)合血運重建術(shù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期行顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)仍存在爭議，原因在于出血后顱內(nèi)壓增高易致橋血管閉塞。本組1例術(shù)前GCS評分8分，術(shù)中評估腦組織張力高，采取了預(yù)防性去骨瓣減壓術(shù)，將其顱內(nèi)壓控制在合理的范圍；另3例患者術(shù)中置入腦室型顱內(nèi)壓探頭，術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)壓均<15 mmHg，結(jié)合術(shù)后血壓及容量管理，保證了橋血管的通暢性。術(shù)中及術(shù)后長期隨訪均顯示4例患者橋血管通暢，提示急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可以通過早期顱內(nèi)外旁路移植術(shù)獲得有效的治療。

顯微血管旁路移植術(shù)是經(jīng)典的神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，在現(xiàn)代神經(jīng)外科中發(fā)揮著重要作用。本組患者的治療體會：基于復(fù)合手術(shù)理念下，多種技術(shù)的融會貫通可使復(fù)雜的顱內(nèi)破裂動脈瘤獲得滿意的治療效果，可嘗試作為急性期患者常規(guī)治療手段的補充。本研究為單中心、小樣本的描述性分析，因此，研究結(jié)果有待于進一步證實。