關(guān)注復(fù)合手術(shù)技術(shù)治療復(fù)雜腦血管疾病

王東海

腦血管病的現(xiàn)代外科治療始于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，但仍難以避免手術(shù)創(chuàng)傷及其相關(guān)并發(fā)癥。神經(jīng)介入技術(shù)可治療大部分腦血管疾病，但對于顱內(nèi)巨大動脈瘤、特殊部位和特殊類型動脈瘤、高級別腦動靜脈畸形、顱內(nèi)外動脈串聯(lián)狹窄或閉塞病變，以及復(fù)雜脊髓血管疾病等，單一治療方法仍難以實施，且療效差強人意，因而臨床需要尋求一種更加科學(xué)、有效的治療方式，即腦血管病復(fù)合手術(shù)治療模式。

1 復(fù)合手術(shù)應(yīng)用的國內(nèi)外現(xiàn)狀

1996年，英國Angelini教授團隊首次將復(fù)合手術(shù)技術(shù)用于復(fù)雜冠狀動脈病變的治療中[1]。借鑒心臟外科和血管外科處理血管性病變的成熟經(jīng)驗，神經(jīng)外科復(fù)合手術(shù)技術(shù)已在國內(nèi)外逐步應(yīng)用。目前，歐美主要將復(fù)合手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于出血性腦血管病的治療，缺血性腦血管病的應(yīng)用相對較少。國內(nèi)部分大型神經(jīng)外科中心均陸續(xù)開展了復(fù)雜腦血管病的復(fù)合手術(shù)治療[2]，尤其在復(fù)雜缺血性腦血管病和脊髓血管病方面獲得了較好的經(jīng)驗[3]。

2 復(fù)合手術(shù)的臨床研究

腦血管病復(fù)合手術(shù)主要應(yīng)用于腦動脈瘤和腦動靜脈畸形的治療，近年來，缺血性腦血管病的復(fù)合手術(shù)作為新的應(yīng)用領(lǐng)域也多有報道。盡管大多單中心報道均有較好的臨床療效，但仍缺乏系統(tǒng)性、多中心的臨床研究數(shù)據(jù)。

在腦動脈瘤治療領(lǐng)域，有研究顯示，腦動脈瘤夾閉術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤殘留率為8.2%～12.4%，主干血管閉塞約5%，然而通過術(shù)中調(diào)整動脈瘤夾可提高療效，驗證了腦動脈瘤夾閉術(shù)中造影評估在復(fù)合手術(shù)中的臨床價值[4]。多項研究表明，應(yīng)用于腦動脈瘤的復(fù)合手術(shù)技術(shù)主要包括球囊或球囊導(dǎo)管實施載瘤動脈近端阻斷、球囊瘤頸部阻斷腦動脈瘤頸塑形夾閉術(shù)、復(fù)雜或單純腦動脈瘤孤立并旁路移植術(shù)、術(shù)中動脈瘤+載瘤動脈介入閉塞后旁路移植術(shù)、動脈瘤栓塞術(shù)中破裂行一期開放手術(shù)清除血腫或外引流術(shù)、復(fù)雜腦動脈瘤夾閉術(shù)中殘留動脈瘤一期栓塞術(shù)等[5-8]。

復(fù)合手術(shù)時代的到來為急診蛛網(wǎng)膜下腔出血和栓塞術(shù)中腦動脈瘤破裂的處置提供了更大的應(yīng)用空間。急診動脈瘤的一站式復(fù)合手術(shù)能夠明確腦動脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量，同時在夾閉后即刻進行療效評估，對夾閉不全或載瘤動脈狹窄的病例可于術(shù)中調(diào)整瘤夾，切實提高救治效率[2，4]。

腦血管畸形的終極治療目標(biāo)是達到影像學(xué)治愈。目前，對于腦血管畸形切除術(shù)中單純造影評估的意義尚有爭議。由于采取傳統(tǒng)手術(shù)方法切除腦血管畸形可有3.7%～27.3%的殘留率[4，7]，而對于選擇外科處理的腦血管畸形改用復(fù)合手術(shù)模式可達到影像學(xué)治愈的目標(biāo)。復(fù)合手術(shù)的主要作用為術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)殘余病灶、栓塞開放手術(shù)不可探及的供血動脈、通過外科技術(shù)為神經(jīng)介入治療提供通路[4，9-11]。對于急性期破裂出血的腦血管畸形治療，復(fù)合手術(shù)的應(yīng)用價值在于早期清除血腫，全切病變，為患者早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件[9，12]。根據(jù)我中心的經(jīng)驗，小型腦血管畸形，尤其位于皮質(zhì)下的病變，術(shù)中三維造影與動態(tài)CT融合有助于病變的準確定位和切口的優(yōu)化設(shè)計，從而減少患者于術(shù)中的損傷，臨床上可有選擇地應(yīng)用。

脊髓血管畸形(spinal vascular malformation，SVM)的患病率較低，且大多中心的診治能力有限。國內(nèi)Li等[3]研究表明，SVM手術(shù)需患者俯臥位或側(cè)臥位，采用股動脈穿刺置入長血管鞘后翻身擺放為手術(shù)體位，經(jīng)長血管鞘通道行術(shù)中造影評估或栓塞治療，并對腰骶部硬脊膜動靜脈瘺采取開放椎管后在造影指示下直視穿刺病變血管以進行介入栓塞，可獲得良好的臨床療效。

缺血性腦血管病中，血管閉塞性病變和長節(jié)段狹窄病變的處理是治療的難點。復(fù)合手術(shù)結(jié)合頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和微創(chuàng)介入的優(yōu)點，可用于治療頸內(nèi)動脈慢性閉塞及長節(jié)段串聯(lián)狹窄。一項單中心數(shù)據(jù)提示，癥狀性頸動脈閉塞及串聯(lián)病變采用復(fù)合手術(shù)的血管再通率為92.0%[13]。對于癥狀性椎動脈閉塞，國內(nèi)醫(yī)師結(jié)合椎動脈內(nèi)膜切除和支架成形技術(shù)，嘗試了椎動脈閉塞的復(fù)合手術(shù)再通技術(shù)[14-15]，成為該病新的治療措施。

3 復(fù)合手術(shù)的適應(yīng)證

依據(jù)復(fù)合手術(shù)的臨床應(yīng)用可將其適應(yīng)證歸納為三大類：(1)現(xiàn)有顯微外科技術(shù)或介入技術(shù)單一方式難以安全有效處理的病變，如巨大動脈瘤或復(fù)雜動脈瘤、高級別腦動靜脈畸形等；(2)為神經(jīng)介入創(chuàng)造通路，如介入入路困難的硬腦膜動靜脈瘺、特殊類型的脊髓血管病變和顱外血管閉塞性病變等；(3)部分復(fù)雜急診腦血管病、神經(jīng)介入術(shù)中并發(fā)癥的應(yīng)急外科處理以及腦血管病開放術(shù)中殘留病變的“補充性”介入治療。

現(xiàn)代復(fù)合手術(shù)室配備的DSA具二維造影、三維血管重組和圖像融合、動態(tài)CT、術(shù)中導(dǎo)航、腦血流灌注等功能，術(shù)中對復(fù)雜腦脊髓血管疾病可即時評估，多學(xué)科合作診療，外科手術(shù)與介入治療一站式完成，使患者避免了轉(zhuǎn)運與反復(fù)麻醉的風(fēng)險，能夠快速處理腦血管病介入術(shù)中的意外情況和并發(fā)癥，并將復(fù)雜腦血管病的外科術(shù)中殘留病變或并發(fā)癥安全處理，從而提高復(fù)雜腦血管病的診治效率，這是既往診療模式所不具備的獨特優(yōu)勢[2，5]，但應(yīng)避免復(fù)合手術(shù)在臨床上的過度應(yīng)用。

4 復(fù)合手術(shù)的質(zhì)量控制

復(fù)合手術(shù)室包括適用于復(fù)合手術(shù)的多軸全方位機器人式血管造影和介入系統(tǒng)、麻醉、生命支持及術(shù)中電生理監(jiān)測系統(tǒng)、手術(shù)顯微鏡等配套設(shè)備，在手術(shù)具體實施過程中涉及諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，如介入治療術(shù)中肝素化可增加開放手術(shù)失血與出血的風(fēng)險、開放手術(shù)與介入治療轉(zhuǎn)換時的創(chuàng)面保護、術(shù)區(qū)暴露感染的防控等，此類問題在現(xiàn)有的文獻中沒有確切詳實的數(shù)據(jù)支撐，尚無復(fù)合手術(shù)的標(biāo)準流程，均需進行規(guī)范和不斷完善[2，9]。

5 復(fù)合手術(shù)的團隊建設(shè)

復(fù)合手術(shù)的實施需多學(xué)科協(xié)作，國內(nèi)現(xiàn)有的團隊模式包括神經(jīng)外科醫(yī)師與神經(jīng)介入醫(yī)師協(xié)同實施復(fù)合手術(shù)，或由兼具手術(shù)和介入技術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)師獨立完成，后者更符合復(fù)合手術(shù)的理念。但能夠勝任兩種技術(shù)的醫(yī)師較少，而神經(jīng)外科?？漆t(yī)師的培養(yǎng)周期較長，國內(nèi)多家醫(yī)院均存在復(fù)合手術(shù)團隊建設(shè)問題，這也是復(fù)合手術(shù)未來發(fā)展的關(guān)鍵。

綜上所述，復(fù)合手術(shù)對復(fù)雜腦動脈瘤和高級別腦血管畸形的應(yīng)用價值逐漸為業(yè)界認同，但因諸多原因目前在國內(nèi)尚難普及。未來，可繼續(xù)積累復(fù)合手術(shù)在復(fù)雜缺血性腦血管病治療的經(jīng)驗，急診腦血管病的復(fù)合手術(shù)是另一個值得探索的領(lǐng)域，而多中心的系列應(yīng)用研究將進一步明確復(fù)合手術(shù)的適應(yīng)證和療效。