微創(chuàng)外科時代胰腺囊性腫瘤的診斷和治療

夏濤，牟一平

（浙江省人民醫(yī)院 胃腸胰外科/浙江省胃腸病學(xué)重點實驗室，浙江 杭州 310014）

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms ，PCN）占胰腺囊性疾病的10%～15%[1]。隨著影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用和經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步，其檢出率也在不斷增加[2]。常見的PCN包括4種亞型：漿液性囊性腫瘤（SCN）、黏液性囊性腫瘤（MCN）、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）和實性假乳頭狀腫瘤（SPN）[3]。除了SCN，其他三種類型為交界性或低度惡性，需要手術(shù)切除。胰腺手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥率高。隨著腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的普及，微創(chuàng)成為外科學(xué)發(fā)展的主旋律。因此，微創(chuàng)外科時代，PCN的診斷和治療值得重視。準(zhǔn)確的影像學(xué)評估，是合理選擇手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式的關(guān)鍵。本文將對針對以上問題進(jìn)行探討。

1 PCN 的影像學(xué)診斷

1.1 放射影像學(xué)檢查

大多數(shù)胰腺腫瘤性囊性疾病無臨床癥狀，常規(guī)體檢時B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。對于大多數(shù)PCN，胰腺增強(qiáng)CT結(jié)合MRCP已經(jīng)足以做出診斷?？梢宰鳛槭走x的檢查方法。對于具有典型特征的PCN，CT或者M(jìn)RI都可以準(zhǔn)確診斷這類疾病。例如CT中微囊病變伴有中央星狀鈣化是良性SCN的表現(xiàn)。囊性腫物伴有扭曲擴(kuò)張的胰管提示主胰管型IPMN。相對于CT，MRI對于小的囊腫敏感性更高。MRCP在評估主胰管與囊腫關(guān)系上會更加準(zhǔn)確[4]。帶有彌散像的MRI對于可進(jìn)一步鑒別囊性腫瘤的性質(zhì)。但對于不典型的囊性腫瘤疾病，如囊性腫瘤可能表現(xiàn)為癌前病變，非囊性腫瘤壞死或出血后表現(xiàn)為囊性病變，CT及MRI存在較大挑戰(zhàn)性[5]。Pozzessere等[6]報道，采用MRI彌散像可以區(qū)分漿液性和黏液性囊性腫瘤，其敏感度及特異度分別為84%～88%、66%～72%。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）及細(xì)針穿刺（FNA）

EUS診斷準(zhǔn)確性40%～96%，這與超聲醫(yī)師個體診斷水平相關(guān)性很大。Goh等[7]報道，EUS在鑒別MCN及SCN上，其敏感度及特異度分別56%、45%。但在在CT或者M(jìn)RI基礎(chǔ)上，EUS可以分別增加36%和54%準(zhǔn)確率[8]

超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺（EUS-FNA）活檢更準(zhǔn)確的區(qū)別良性腫瘤及癌前病變，Rogart等[9]報道穿刺活檢囊壁進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析可以將黏液性囊腺瘤診斷率提高37%，囊內(nèi)淀粉酶、脂肪酶、腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA19-9可以有效的增加FNA診斷率。但是，目前囊液生化分析敏感度及特異度并不是很高，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。囊液基因測序會更加準(zhǔn)確的鑒定囊性腫瘤的性質(zhì)，越來越廣泛應(yīng)用于臨床[10]。胰腺EUS及穿刺活檢是一種侵襲性方法，不良事件發(fā)生也有2.7%～5%，但對于CT或者M(jìn)RI不能鑒別PCN的性質(zhì)，EUS-FNA及囊液相關(guān)檢測是非常必要的。

2 PCN 的手術(shù)指證和時機(jī)

2.1 SCN

絕大多數(shù)SCN是良性的，文獻(xiàn)報道其惡變率只有0.1%～0.2%[11]。因此，SCN多采用保守治療。但因有些漿液性囊腺瘤很難與黏液性囊腺瘤及IPMN鑒別，漿液性囊腺瘤手術(shù)時機(jī)選擇仍然重要。

Tseng等[12]總結(jié)106例SCN患者，發(fā)現(xiàn)有24例增大，其增長速度為0.6 cm/年，并且其增長速度與腫瘤大小有直接關(guān)系。腫瘤＜4 cm，增長0.12 cm/年；腫瘤≥4 cm，增長1.98 cm/年。盡管尚不明確其增長速度與腫瘤惡變有無關(guān)系，但隨著腫物增大,臨床會出現(xiàn)癥狀。目前認(rèn)為，SCN手術(shù)干預(yù)的指證包括以下幾點[12-13]：⑴ 有臨床癥狀，多為壓迫引起，如腹痛、黃疸；⑵ 直徑≥4 cm并快速增大；⑶ 盡管采用以上多種診斷手段，仍然無法取得足夠證據(jù)排除其惡變。

2.2 MCN

MCN惡變率高，被認(rèn)為是癌前病變，多發(fā)生在女性[14]，多數(shù)單發(fā)，多在胰體尾部，表現(xiàn)為多種不同性質(zhì)的生物學(xué)行為。即使綜合應(yīng)用當(dāng)代多種診斷技術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)確評估否惡變?nèi)允抢щy的[15]。因目前多數(shù)胰腺中心，胰體尾切除術(shù)的并發(fā)癥或病死率很低。因此，手術(shù)切除是MCN的推薦治療方法。在對于嚴(yán)重合并癥的患者，或者不愿接受手術(shù)的低度風(fēng)險的MCN，如大小＜3 cm、無壁結(jié)節(jié)、無胰管或膽管擴(kuò)張，也可以密切觀察隨訪。但是要告知保守面臨惡變風(fēng)險[16]。

2.3 IPMN

I P M N 可分為主胰管型，分支胰管型及混合型。I P M N 惡變幾率與其分型有很大關(guān)系，約有40%患者在診斷為主胰管型IPMN時已經(jīng)有侵襲性惡變。IPMN惡變的危險因素包括[15,17-18]：⑴ 主胰管型IPMN，惡變幾率高達(dá)50%～60%，當(dāng)主胰管擴(kuò)張超過1 cm，或者壁結(jié)節(jié)＞1 cm，其惡變風(fēng)險會更高；⑵ 分支胰管型IPMN惡變率相對較低，但對于有臨床癥狀，壁結(jié)節(jié)＞2 mm，腫物＞3 cm，腫瘤快速生長≥2 mm/年，其惡變幾率會增高，分支胰管擴(kuò)張＞3 cm，惡變幾率增高；⑶年齡＞70歲；⑷ 有臨床癥狀，如肝外膽管擴(kuò)張，體質(zhì)量減輕等；⑸ 囊液檢查中端粒酶活性增高，或者血清CA19-9增高；⑹ 十二指腸乳頭擴(kuò)張并有黏液流出。出現(xiàn)以上危險因素者，建議及時手術(shù)治療。

2.4 SPN

SPN是交界性或低度惡性腫瘤，多發(fā)于年輕女性，為邊界清楚的囊實性腫物。有20% SPN合并血管或周圍神經(jīng)侵犯，但即使有轉(zhuǎn)移者，手術(shù)后仍可能長期生存。故手術(shù)切除是推薦SPN首要治療手段[19]。

3 PCN 的手術(shù)方式

PCN術(shù)式的選擇取決于其的性質(zhì)及位置。隨著腹腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)的成熟和普及，越來越多的PCN接受微創(chuàng)手術(shù)。大量臨床病例報道證實了其安全性及有效性，并具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[20-21]。

3.1 SCN 手術(shù)治療

對位于胰頭的S C N，因其胰腺質(zhì)地正常較軟，且膽管、胰管不擴(kuò)張，胰十二指腸切除術(shù)后胰漏風(fēng)險高。因此，腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)可能是更好的一種手術(shù)方式[22]。腫瘤位于胰體尾者，可采用遠(yuǎn)端胰腺切除，保留脾臟胰體尾切除，甚至胰腺節(jié)段性切除術(shù)。腫瘤與胰管有足夠距離者，還可行胰腺腫物剜除術(shù)。它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、醫(yī)療資源浪費少、胰腺組織保留更完整等優(yōu)點；但其胰漏引起的并發(fā)癥高達(dá)35%。對于SCN，全胰切除及淋巴清掃，擴(kuò)大切除沒有意義。病理證實為良性的SCN，預(yù)后良好，無需長期隨訪觀察。

3.2 MCN 手術(shù)治療

MCN有潛在惡變可能，且術(shù)前甚至術(shù)中也較難明確其是否惡變。加以MCN多位于胰體尾，一般主張積極手術(shù)治療，常選擇遠(yuǎn)端胰腺聯(lián)合脾臟切除術(shù)。但對于腫瘤＜4 cm,并且無囊壁鈣化和結(jié)節(jié)等，可以選擇胰腺節(jié)段性切除或者保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除[23-24]。MCN淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，沒有必要清掃淋巴結(jié)。當(dāng)然，如果腫瘤侵及周圍組織，可聯(lián)合切除，以獲得R0切除，即陰性切緣[25]。

3.3 IPMN 手術(shù)治療

IPMN手術(shù)目的是盡可能的切除所有的腺瘤及惡變導(dǎo)管上皮。手術(shù)方式取決于IPMN的位置及分型。如果確定腫瘤局限于一個部位，切除病變加淋巴結(jié)清掃即可，術(shù)中快速冷凍病理確定切除范圍。但對于多灶，或者累及整個胰腺導(dǎo)管上皮，手術(shù)方式要個體化。對于全胰管彌漫擴(kuò)張的，即使切緣陰性，也不能保證剩余的胰腺中不殘留腫瘤[26]。全胰切除后胰腺內(nèi)、外分泌功能完全喪失，生活質(zhì)量明顯下降，易發(fā)生脆性糖尿病、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，需要全胰切除的患者需要慎重。IPMN 的復(fù)發(fā)因素主要是病理類型，即使擴(kuò)大切除，切緣陰性，高侵襲性復(fù)發(fā)幾率仍較高[27-28]。因此，侵襲性IPMN的治療不單純是手術(shù)治療，應(yīng)參照胰腺惡性腫瘤進(jìn)行化療等綜合治療。

3.4 SPN 手術(shù)治療

所有的SPN均推薦手術(shù)治療。如腫瘤較小、包膜完整且與周圍組織界限清楚，可行局部剜除術(shù)或功能保留性手術(shù)。對周圍組織有明顯侵犯者，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。因SPN極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾。

4 結(jié) 語

PCN是一類較復(fù)雜的疾病，早期精確的診斷以及合理治療至關(guān)重要。CT和MRI等影像學(xué)檢查是重要的診斷手段。EUS及穿刺活檢和抽液化驗有助于決定手術(shù)必要性和時機(jī)。PCN多為良性或低度惡性，適合腹腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)外科手術(shù)。多學(xué)科討論（MDT）有助于正確診斷與治療。