全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療結(jié)核性膀胱攣縮經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李勇，陳志康，黃衛(wèi)，陳湘

（1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽421000；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 2.普通外科 4.泌尿外科，湖南 長沙410008； 3.海南省中醫(yī)院 泌尿外科，海南 ?？?70203）

膀胱結(jié)核進(jìn)展至膀胱容量小于50 mL時(shí)稱為“結(jié)核性小膀胱”或攣縮膀胱，它是泌尿系統(tǒng)結(jié)核的晚期并發(fā)癥之一，近年來隨著人民健康意識(shí)的提高其發(fā)病率已逐漸減少[1]。膀胱擴(kuò)大術(shù)是目前治療結(jié)核性膀胱攣縮最常用且有效的方法，它可增加膀胱容量和順應(yīng)性，明顯改善患者排尿癥狀[2]。由于該手術(shù)難度較大，目 前國內(nèi)普遍采用開放手術(shù)行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。開放手術(shù)雖然療效確切，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[3-4]。南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院從2016年1月開始探索微創(chuàng)、有效的方法來治療該疾病。截止2019年1月，已采用全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療結(jié)核性膀胱攣縮患者9例，手術(shù)效果良好，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2019年1月南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院9 例因結(jié)核性膀胱攣縮行全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查提示膀胱壁明顯增厚、膀胱體積明顯縮?。恍g(shù)前至少規(guī)律抗結(jié)核治療6 個(gè)月以上且目前無膀胱結(jié)核活動(dòng)證據(jù)；膀胱擴(kuò)大術(shù)后標(biāo)本病理診斷明確；術(shù)前無腸道病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：因間質(zhì)性膀胱炎、氯胺酮等其他因素所致的膀胱攣縮。結(jié)核性膀胱攣縮9例中男3例，女6例；年齡29～61歲，平均41.5歲。病程9～87個(gè)月，平均46個(gè)月。既往雙腎結(jié)核3例，單側(cè)腎結(jié)核6 例；6 例曾有肺結(jié)核、胸膜結(jié)核病史。術(shù)前已行一側(cè)腎切除患者5 例?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急（9例），尿失禁（2例），排尿困難及尿潴留（2例），肉眼血尿（2例），腰痛（3例），下腹脹痛（2例）。術(shù)前膀胱容量（44.0±1.6）mL；血清肌酐（166.0±11.4）μmol/L；血尿素氮（8.9±0.6）mmol/L。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)常規(guī)處理 患者全麻，仰臥截石位，臀部墊高，取頭低腳高體位。手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，臍下留置10 mm 套管用于置入觀察鏡，確認(rèn)無腸道損傷后，在腹腔鏡監(jiān)視下分別常規(guī)留置Trocar，連接CO2氣腹機(jī)，氣腹壓保持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kP）。

1.2.2 游離并離斷輸尿管 縱行打開結(jié)腸旁溝韌帶，分離輸尿管直至末端，夾閉末端，游離出輸尿管（圖1A）。

1.2.3 游離并截取乙狀結(jié)腸腸袢 將乙狀結(jié)腸部分適當(dāng)游離，注意保護(hù)血運(yùn)，根據(jù)腸系膜血管分布用腸道切割閉合器截取乙狀結(jié)腸約20 cm（圖1B）。

1.2.4 恢復(fù)腸道連續(xù)性 將腸道吻合器的“蘑菇頭”置入，做荷包縫合，另一側(cè)吻合接口經(jīng)肛門置入，兩側(cè)閉合恢復(fù)腸道連續(xù)性（圖1C）。

1.2.5 吻合乙狀結(jié)腸與膀胱 用甲硝唑、生理鹽水沖洗截取的乙狀直腸直至沖洗液清亮，再用碘伏反復(fù)泡洗。切除大部分膀胱頂壁，將截取的乙狀結(jié)腸與膀胱用2-0 可吸收線進(jìn)行連續(xù)吻合（圖1D）。

1.2.6 吻合輸尿管與乙狀結(jié)腸 可吸收縫線縫閉乙狀結(jié)腸近端，形成頂部封閉的貯尿囊（圖1E）。距近端約5cm 處選一尚留結(jié)腸帶處縱形切開約2cm，將輸尿管與乙狀結(jié)腸作抗反流吻合，并留置F6 號(hào)支架管。仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無出血及吻合口處是否有漏尿，盆底及輸尿管新膀胱吻合口處各留置引流管1 根，手術(shù)結(jié)束（圖1F）。

圖1 全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)步驟

1.3 術(shù)后處置及隨訪

術(shù)后予以抗感染、止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，密切關(guān)注病情變化。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管約2周，每天經(jīng)導(dǎo)尿管低壓沖洗膀胱，術(shù)后1～2個(gè)月拔除DJ管（輸尿管支架管）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肝腎功能電解質(zhì)、尿流率、膀胱尿路造影，術(shù)前有中、重度腎積水者還需復(fù)查CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）或磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU），之后每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)（兩樣本總體方差相等時(shí)）或者近似t檢驗(yàn)（兩樣本總體方差不等時(shí)）。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

9例手術(shù)均在腹腔鏡下一次完成乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間210～376 min，平均（266.6±53.6）min；術(shù)中出血量30～200 mL，平均（76.7±51.0）mL。

2.2 術(shù)后情況及處理

術(shù)后無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間1.0～3.0 d，平均（1.9±0.6）d；術(shù)后住院時(shí)間9～22 d，平均（14.8±3.6）d；導(dǎo)尿管拔除時(shí)間12～17 d，平均（14.7±1.6）d；DJ管拔除時(shí)間56～74 d，平均（64.0±5.8）d。

2.3 隨訪

術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，平均（12.1±4.8）個(gè)月，術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，膀胱容量由術(shù)前的（44.0±1.6）mL增加到（397.8±12.3）mL （P＜0.0001）；血清肌酐由術(shù)前的（166.0±11.4）μmol/L降低到（127.6±5.3）μmol/L （P= 0.0072）；血尿素氮由術(shù)前（8.9±0.6）mmol/L降低到（7.2±0.5）mmol/L（P=0.0457）；平均尿量（277.8±59.1）mL，間隔（2.4±0.8）h。所有患者術(shù)后無排尿困難，1例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)偶有壓力性尿失禁，未予特殊治療觀察后恢復(fù)正常。

3 討 論

結(jié)核是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，在發(fā)展中國家，每年新增數(shù)百萬結(jié)核患者并造成數(shù)10萬人死亡[5-6]。從20世紀(jì)90年代起，由于對(duì)結(jié)核病的忽視、HIV的流行速度加快、結(jié)核耐藥菌的增加等因素影響，全球范圍內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率有明顯回升趨勢(shì)[7-8]。膀胱攣縮是泌尿系結(jié)核的晚期并發(fā)癥之一，其病理生理過程是由于膀胱結(jié)核性病變反復(fù)刺激并不斷愈合導(dǎo)致膀胱組織發(fā)生纖維化，最終使膀胱容量縮小、舒張性嚴(yán)重下降甚至出現(xiàn)輸尿管開口狹窄或反流，損害腎功能。膀胱攣縮患者絕大部分伴有無法忍受的尿頻、尿急，有些患者還有尿失禁和排尿困難等癥狀，生活質(zhì)量非常差，一直是泌尿外科最棘手的難題之一[9-10]。及時(shí)處理結(jié)核性膀胱攣縮，將有利于保護(hù)腎功能，改善患者生活質(zhì)量。

對(duì)于結(jié)核性膀胱攣縮，在瘢痕形成之前的初始階段，膀胱頂部收縮但三角區(qū)和膀胱頸相對(duì)不受影響，此時(shí)抗結(jié)核治療通?？沙晒︻A(yù)防疾病進(jìn)展和恢復(fù)膀胱功能。但是，一旦結(jié)核膀胱收縮到非常小的尺寸（彈性和順應(yīng)性明顯降低），則必須采取重建手術(shù)來預(yù)防/阻止腎臟損傷[11]。一旦決定行膀胱擴(kuò)大術(shù)，術(shù)者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)問題：手術(shù)詳細(xì)步驟安排？患者對(duì)側(cè)或總的腎功能情況怎樣？應(yīng)該截取哪一段腸管？截取腸管最合適的長度？輸尿管是否重新移植[12]？采用帶血管蒂的胃腸道進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)作為結(jié)核性膀胱攣縮的治療方式已有很長時(shí)間，其安全性及有效性已經(jīng)得到了較好的驗(yàn)證，回腸、結(jié)腸、回盲腸、胃都可以作為膀胱擴(kuò)張術(shù)的材料[3,13-14]。目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的是回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)和乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。與其他腸道相比，乙狀結(jié)腸的主要優(yōu)點(diǎn)是：神經(jīng)支配與膀胱更加接近，因此控尿功能更好；乙狀結(jié)腸肌層較厚、管腔大，與膀胱類似；對(duì)電解質(zhì)及營養(yǎng)影響較??；黏液分泌相對(duì)較少；抗反流機(jī)制確切等[15-16]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用乙狀結(jié)腸進(jìn)行膀胱擴(kuò)大是一種安全有效的方法，在長期隨訪期間，大多數(shù)患者的腎功能保持穩(wěn)定或改善[17-19]。

由于乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)難度較大，步驟復(fù)雜，以往國內(nèi)外多采用開放手術(shù)，全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)僅見極少數(shù)病例報(bào)道，未見較大樣本的總結(jié)分析[20-21]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖然療效確切，但患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[22-24]。近年來腹腔鏡手術(shù)逐漸普及，南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院從2016年 1月起采用全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療結(jié)核性膀胱攣縮。研究結(jié)果表明，所有患者均在全腹腔鏡下一次性完成乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少。術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，膀胱容量較術(shù)前明顯擴(kuò)大；排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)；血清肌酐及血尿素氮明顯下降。上述資料表明全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)是安全可行的。在管理患者、手術(shù)操作、術(shù)后隨訪過程中我們總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：⑴ 嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。所有患者術(shù)前需至少規(guī)律抗結(jié)核治療6個(gè)月以上，明確膀胱無活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)；所有患者術(shù)前需行腸鏡確認(rèn)乙狀結(jié)腸無明顯病變[25]。⑵ 有效的醫(yī)患溝通。由于結(jié)核性膀胱攣縮患者久被疾病折磨，渴望提高生活質(zhì)量，因此術(shù)前需要反復(fù)和患者及家屬交流，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。膀胱擴(kuò)大術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需要讓患者及家屬做好充分心理準(zhǔn)備。⑶ 正確的手術(shù)規(guī)劃。由于全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，術(shù)者需要規(guī)劃好手術(shù)流程，若對(duì)腸道取材及恢復(fù)連續(xù)性不熟悉，可請(qǐng)普外科醫(yī)師同臺(tái)手術(shù)。腸道切割吻合器可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。⑷ 配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士、普外科醫(yī)師為一固定團(tuán)隊(duì)，確保所有手術(shù)步驟流暢順利進(jìn)行。⑸ 術(shù)后 嚴(yán)密的隨訪。膀胱擴(kuò)大術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。包括下尿路癥狀不能改善、尿失禁、尿液黏液堵塞尿道、膀胱穿孔、腎功能不全、繼發(fā)膀胱憩室、結(jié)石、膀胱輸尿管反流、代謝紊亂、感染、發(fā)生腫瘤等[3,15-16]。術(shù)后需長期嚴(yán)密隨訪，做到有問題早發(fā)現(xiàn)早治療。

全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，需具備熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師才能完成，因此國內(nèi)僅見少量病例報(bào)道。我們通過9例病例初步探索并證明了全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)具有安全可行、創(chuàng)傷小、出血少、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后排尿功能及腎功能改善明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚存在不足之處：由于膀胱攣縮病例數(shù)少，因此選擇的病例資料數(shù)量有限，且無同期對(duì)照組；本研究為回顧性研究，患者可能存在回憶偏差；本技術(shù)實(shí)施的時(shí)間較短，部分患者術(shù)后隨訪時(shí)間不夠。因此遠(yuǎn)期尚需要大樣本對(duì)照研究和長期隨訪觀察。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，術(shù)者操作水平的提高，全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)將在結(jié)核性膀胱攣縮的診治中得到更廣闊的應(yīng)用。