超聲征象對(duì)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在早期乳腺癌中診斷價(jià)值的影響

張?jiān)烙?，孔繁云，陳成輝

（1.海南省海口市第三人民醫(yī)院 超聲科，海南 ?？?571100；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普外科，海南 ?？?571100）

乳腺癌是女性癌癥死亡的主要原因[1]。在美國(guó)女性中，乳腺癌在所有癌癥中發(fā)病率最高，是僅次于肺癌的第二常見(jiàn)癌癥死亡原因[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年美國(guó)女性乳腺癌新增病例25.27萬(wàn)例（占所有癌癥的30%），死亡4.06萬(wàn)例（占所有癌癥的14%）[3]。生活在美國(guó)的女性終身被診斷患有乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為12.3%[4]。在診斷時(shí)，原發(fā)癌較小的患者生存率顯著提高，死于癌癥的概率顯著降低[5]，因此早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌和準(zhǔn)確評(píng)估病變是各種影像手段的目標(biāo)。超聲作為一種傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)成像手段，多年來(lái)在乳腺癌檢測(cè)、影像引導(dǎo)活檢和淋巴結(jié)診斷中發(fā)揮著非常重要的作用[6-9]。超聲可以從多層面評(píng)估病變的形態(tài)、方向、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊緣等，無(wú)論是在乳腺脂肪組織還是致密的腺體結(jié)構(gòu)中，都具有很高的分辨率[10]。乳腺穿刺活檢被認(rèn)為是一種具有取樣可靠和侵入性較低的形態(tài)學(xué)診斷方法。這種方法降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用和心理壓力，對(duì)于可觸及的乳腺病變，乳腺穿刺活檢可以徒手進(jìn)行；對(duì)于不可觸及的乳腺病變，乳腺穿刺活檢可以通過(guò)超聲檢查進(jìn)行引導(dǎo)[11-13]。

在過(guò)去的幾十年中，原發(fā)性早期乳腺癌的預(yù)后持續(xù)改善，具體表現(xiàn)為采用新輔助治療5年生存率的提高以及病理完全緩解率的增加[14]。因此對(duì)于早期乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)具有更重要的現(xiàn)實(shí)意義。

基于此，本研究旨在探討穿刺活檢對(duì)早期乳腺癌的診斷效能，分析腫塊超聲征象對(duì)早期乳腺癌采用穿刺活檢的診斷率和漏診率的影響，以期為早期乳腺癌的及時(shí)發(fā)現(xiàn)提供可靠的檢查手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2017年8月于我院接受診療的可疑乳腺癌女性患者293例，年齡34～69歲，平均（53.3±9.9）歲，病灶位于右乳151例，左乳142例，均為單側(cè)發(fā)病。無(wú)臨床表現(xiàn)、由體檢發(fā)現(xiàn)111例，乳房腫脹79例，乳頭溢液57例，乳頭皮膚糜爛、瘙癢46例。早期乳腺癌納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 均行超聲和穿刺活檢，并經(jīng)手術(shù)治療，獲得術(shù)后病理診斷；⑵ 超聲檢查顯示最長(zhǎng)徑≤2 cm；⑶ 無(wú)轉(zhuǎn)移征象（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。排除標(biāo)準(zhǔn)：可明確診斷的脂肪瘤、囊性增生、乳腺纖維瘤、平滑肌瘤、大導(dǎo)管乳頭狀瘤等良性病變患者。

1.2 方法

所有患者分別采用超聲檢查和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢進(jìn)行早期乳腺癌診斷，并經(jīng)手術(shù)治療，獲得術(shù)后病理診斷。所有患者穿刺活檢前均常規(guī)進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)及心電圖檢查。

1.2.1 彩色多普勒超聲診斷方法[15]采用日立公司生產(chǎn)的HI VISION Preirus 超聲診斷儀，探頭為配套探頭，頻率為7～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，囑患者抬高雙臂至頭部，顯露乳房，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查，仔細(xì)觀察病灶部位、大小、形狀、邊緣、邊界、生長(zhǎng)方位、內(nèi)部回聲、鈣化、血流、乳腺周圍及腋窩是否有可疑淋巴結(jié)。

1.2.2 穿刺活檢[16]于超聲引導(dǎo)下，選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的18 G 槽式組織切割針及MG15-22 全自動(dòng)活檢穿刺槍進(jìn)行活檢操作：患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，進(jìn)行局部麻醉，根據(jù)超聲顯示的腫塊位置、大小、血流及周圍血管分布情況確定最佳穿刺位置及方向，每一病灶穿刺取樣3～5 條，將組織常規(guī)10%甲醛固定后送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理檢測(cè)，采用無(wú)菌紗布包扎穿刺點(diǎn)，并加壓10 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

⑴ 將超聲和穿刺活檢診斷結(jié)果與術(shù)后組織病理性活檢結(jié)果予以對(duì)比，分析兩種方法對(duì)早期乳腺癌的診斷效能，包括敏感性、漏診率、誤診率；⑵ 總結(jié)早期乳腺癌的超聲征象特點(diǎn)；⑶ 分析腫塊超聲征象對(duì)早期乳腺癌采用穿刺活檢的診斷率和漏診率的影響；⑷ 匯總穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 彩色多普勒超聲和穿刺活檢對(duì)早期乳腺癌的診斷比較

在293例可疑乳腺癌患者中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)130例為早期乳腺癌，TNM分期在T0N0M0—T1bN0M0。彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)95例早期乳腺癌，漏診35例，誤診0例；彩色多普勒超聲檢查的敏感性為73.08%（95/130），漏診率26.92%（35/130），誤診率0.00%。穿刺活檢發(fā)現(xiàn)115 例早期乳腺癌，漏診15 例，誤診0 例；其敏感度為88.46（115/130），漏診率為11.54%（15/130），誤診率為0.00%。穿刺活檢的診斷敏感度明顯高于彩色多普勒超聲（P＜0.05），且漏診率明顯較低（P＜0.05）（表1）。

表1 彩色多普勒超聲和穿刺活檢對(duì)早期乳腺癌的診斷效能

2.2 早期乳腺癌的超聲征象

匯總本研究中心的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的超聲征象為最長(zhǎng)徑多為1～2 cm，形狀以不規(guī)則居多，邊界模糊，大部分表現(xiàn)為低回聲不均勻、有微鈣化灶、有血流信號(hào)，動(dòng)脈阻力指數(shù)＞0.7（表2）。

2.3 腫塊超聲征象對(duì)早期乳腺癌采用穿刺活檢的診斷率的影響

穿刺活檢對(duì)最長(zhǎng)徑1～2 cm、形狀不規(guī)則、邊界模糊、有低回聲不均勻、有微鈣化、有血流和動(dòng)脈阻力指數(shù)＞0.7的腫塊的診斷率高于最長(zhǎng)徑≤1 cm、形狀圓形或橢圓形、邊界清晰、無(wú)低回聲不均勻、無(wú)微鈣化、無(wú)血流和動(dòng)脈阻力指數(shù)≤0.7的腫塊（P＜0.05），但對(duì)生長(zhǎng)方位水平位或垂直位的診斷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 腫塊超聲征象對(duì)早期乳腺癌采用穿刺活檢的診斷率的影響［n（%）］

2.4 腫塊超聲征象對(duì)早期乳腺癌采用穿刺活檢的漏診率的影響

穿刺活檢對(duì)最長(zhǎng)徑＜1 cm、無(wú)低回聲不均勻、無(wú)血流的腫塊的漏診率高于最長(zhǎng)徑1～2 c m、有低回聲不均勻、有血流的腫塊（P＜0.05），而對(duì)形狀規(guī)則（圓形或橢圓形）或不規(guī)則、邊界清晰或模糊、生長(zhǎng)方位水平位或垂直位、微鈣化有或無(wú)、動(dòng)脈阻力指數(shù)＞0.7或≤0.7的腫塊的漏診率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

2.5 穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況

7例（2.39%）患者穿刺部位出現(xiàn)淤血，3～4 d后自行消散；3例（1.02%）患者出現(xiàn)乳房疼痛，3～4 d后自行緩解；未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

表3 腫塊超聲征象對(duì)早期乳腺癌采用穿刺活檢的診斷率和漏診率的影響［n（%）］

3 討 論

乳腺癌是全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是最重要的死亡原因之一。據(jù)估計(jì)，20 18年全球新診斷的乳腺癌病例為208萬(wàn)例，占所有癌癥的24.2%[17]。乳腺癌是一種多因素導(dǎo)致的疾病，盡管該病發(fā)生在世界各地，但其發(fā)病率、病死率和生存率在世界不同地區(qū)的差異較大，這可能是由于人口結(jié)構(gòu)、生活方式、遺傳因素和環(huán)境等多種因素造成的[18]。根據(jù)全球癌癥項(xiàng)目（GLOBOCAN），發(fā)達(dá)國(guó)家的乳腺癌發(fā)病率較高，而欠發(fā)達(dá)國(guó)家的相對(duì)病死率較高[19]。在中國(guó)，乳腺癌在過(guò)去幾十年中急劇增加，2014年的發(fā)病率和病死率分別為28.77/10000和6.35/10000[20]。建議所有國(guó)家都對(duì)女性進(jìn)行早期篩查，控制和預(yù)防這種癌癥的計(jì)劃必須是衛(wèi)生政策制定者的一個(gè)高度優(yōu)先事項(xiàng)；而且，在欠發(fā)達(dá)國(guó)家，有必要提高對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和早期發(fā)現(xiàn)[21]。可見(jiàn)，快速準(zhǔn)確地診斷乳腺癌至關(guān)重要，早期乳腺癌治療后的5年生存率高達(dá)94%，因?yàn)闄z測(cè)到的乳腺癌越早，實(shí)施保存手術(shù)的機(jī)會(huì)就越大，因此對(duì)其進(jìn)行早診早治意義非凡[22]。早期乳腺癌是指病灶局限于乳腺，腫物直徑＜2 cm，未發(fā)生周圍組織浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TNM分期在T0N0M0—T1bN0M0[15,23-25]。本文以此為納入依據(jù)，選擇293例可疑乳腺癌患者中最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)的130例早期乳腺癌患者，將超聲和穿刺活檢診斷結(jié)果與術(shù)后組織病理性活檢結(jié)果予以對(duì)比，分析兩種方法對(duì)早期乳腺癌的診斷效能；并探討腫塊超聲征象對(duì)早期乳腺癌采用穿刺活檢的診斷率和漏診率的影響，以期發(fā)現(xiàn)可疑惡性的超聲征象。

超聲是乳腺癌篩查的重要手段[26]，影像引導(dǎo)下的乳腺活檢是目前乳腺癌病理評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以安全可靠地執(zhí)行，在臨床實(shí)踐中侵入性小且便于實(shí)施[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期乳腺癌，彩色多普勒超聲檢查的敏感度為73.08%（95/130），漏診率為26.92%（35/130），誤診率為0.00%；穿刺活檢的敏感度為88.46（115/130），漏診率為11.54%（15/130），誤診率為0.00%，說(shuō)明穿刺活檢的診斷敏感度明顯高于彩色多普勒超聲（P＜0.05），且漏診率明顯較低（P＜0.05），其診斷效能更高。這主要是因?yàn)槌暈閱我坏挠跋裨\斷，而穿刺活檢是在影像引導(dǎo)下的病理診斷，因此診斷能力更強(qiáng)，這一點(diǎn)在既往的研究[22,27]中也得到證實(shí)，吳文瑛等[22]指出超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)BI-RADS4類乳腺病灶定性診斷具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于超聲彈性成像、X線鉬靶。因此，超聲引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢對(duì)可疑乳腺癌病灶的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲可用于評(píng)估病灶部位、大小、形狀、邊緣、邊界、生長(zhǎng)方位、內(nèi)部回聲、鈣化、血流、乳腺周圍及腋窩是否有可疑淋巴結(jié)[27]，雖然超聲引導(dǎo)下的乳腺活檢具有可觀的診斷效力，但依然有一定的漏診率，為了防止患者錯(cuò)失早診早治的機(jī)會(huì)，本文重點(diǎn)甄別與診斷率和漏診率相關(guān)的超聲征象，結(jié)果顯示，穿刺活檢對(duì)腫瘤最長(zhǎng)徑1～2 cm、形狀不規(guī)則、邊界模糊、有低回聲不均勻、有微鈣化、有血流和動(dòng)脈阻力指數(shù)＞0.7的腫塊的診斷率高于最長(zhǎng)徑≤1 c m、形狀圓形或橢圓形、邊界清晰、無(wú)低回聲不均勻、無(wú)微鈣化、無(wú)血流和動(dòng)脈阻力指數(shù)≤0.7的腫塊（P＜0.05），但對(duì)生長(zhǎng)方位水平位或垂直位的診斷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。由此可見(jiàn)：⑴ 腫物直徑較大易于被發(fā)現(xiàn)，這可能是由于病灶太小時(shí)穿刺難度較大，獲得病變組織的幾率較小，因此臨床需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師指導(dǎo)臨床醫(yī)師定位，并多點(diǎn)取材；⑵ 形狀不規(guī)則、邊界模糊多提示腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此惡性可能性更大；⑶ 低回聲不均勻是由于組織結(jié)構(gòu)密度不同所致，提示可能存在腫瘤細(xì)胞；⑷ 有研究[28]提示，細(xì)小的、顆粒狀的、成簇的微鈣化點(diǎn)是乳腺癌的一個(gè)重要的早期表現(xiàn)，因此微鈣化通常提示惡性病變；⑸ 腫瘤細(xì)胞能產(chǎn)生血管生成因子誘導(dǎo)血管生成，故血流信號(hào)較強(qiáng)；由于乳腺癌內(nèi)缺乏淋巴網(wǎng)，且乳腺癌細(xì)胞增殖不均衡，常會(huì)使血管變得扭曲、狹窄，導(dǎo)致乳腺癌內(nèi)血流動(dòng)脈阻力指數(shù)較高[29]，因此有血流及動(dòng)脈阻力指數(shù)＞0.7多提示惡性可能。以上超聲特征對(duì)早期乳腺癌具有特異性，可作為高度可疑惡性的超聲征象，楊瑩瑩等[29]研究也發(fā)現(xiàn)，邊緣不光整、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、內(nèi)部有微鈣化、內(nèi)部血流阻力指數(shù)≥0.7、后方回聲衰減、周圍組織改變等7個(gè)超聲征象在良惡性病灶中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本文諸多惡性征象具有一致性，因此對(duì)于這些可疑的超聲特征臨床應(yīng)高度重視。筆者還發(fā)現(xiàn)，穿刺活檢對(duì)最長(zhǎng)徑＜1 cm、無(wú)低回聲不均勻、無(wú)血流的腫塊的漏診率高于最長(zhǎng)徑1～2 cm、有低回聲不均勻、有血流的腫塊（P＜0.05），這可能是由于病灶太小導(dǎo)致未取到惡性組織，或腫瘤組織分化還不完全所以回聲雜亂或不明顯，或血流信號(hào)不太顯著，這些因素均易導(dǎo)致漏診的發(fā)生。鄭恩海等[15]研究顯示，穿刺活檢對(duì)直徑≤1.00 cm的早期乳腺癌的漏診率明顯高于直徑1.00～2.00 cm的病灶，但未發(fā)現(xiàn)在回聲和血流的超聲特征中漏診率的差異，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的病例數(shù)更多，獲取的信息更全面、可靠。本研究中，7例（2.39%）患者穿刺部位出現(xiàn)淤血，3～4 d后自行消散；3例（1.02%）患者出現(xiàn)乳房疼痛，3～4 d后自行緩解；未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢安全性較好，與吳文瑛等[22]研究結(jié)論一致。在后續(xù)工作中我們將建立多中心大樣本數(shù)據(jù)，在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入剖析影響超聲引導(dǎo)下穿刺活檢篩查早期乳腺癌的診斷率和漏診率相關(guān)的超聲征象，以期為臨床提供更多有據(jù)可循的科學(xué)指引。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可客觀篩查早期乳腺癌，有助于提高診斷早期乳腺癌的準(zhǔn)確性，便于早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療早期乳腺癌，但對(duì)病情也存在一定的低估現(xiàn)象，因此對(duì)于可疑惡性的超聲征象應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，對(duì)于特異性較高的超聲征象的病灶，應(yīng)建議患者采取穿刺活檢或手術(shù)獲取病理結(jié)果，以確定病灶性質(zhì)，爭(zhēng)取獲得有利的治療時(shí)機(jī)，并盡早制定合適的個(gè)性化治療方案，以提高乳腺癌患者生存率及生活質(zhì)量。