《金匱要略》虛勞論治體系在癌因性疲乏中的應(yīng)用

杜夢楠， 易丹

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301600；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300380

【關(guān)鍵字】《金匱要略》；虛勞；癌因性疲乏

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率在不斷上升，隨著治療手段的革新，治療理念也在悄然發(fā)生變化，現(xiàn)在的治療重點已從以往的最大程度地延長生存期變?yōu)樘岣呱尜|(zhì)量[1-2]，而癌因性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)因其高發(fā)病率和嚴重影響患者的生存質(zhì)量而受到越來越多的關(guān)注。最早關(guān)于CRF 的報道可追溯到1979 年[3]，而后關(guān)于CRF 的治療日益成為熱點。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network，NCCN)將CRF 定義為一種患者在腫瘤治療過程中的主觀感受，臨床表現(xiàn)為長期的、持續(xù)的、令人痛苦的疲勞感覺，并伴隨著情感和認知功能的疲憊，興趣喪失，無法從事原先可以勝任的工作，且不能通過休息或睡眠達到緩解的目的[4]；與一般的疲勞不同的是，CRF 有著持續(xù)時間長、與勞累程度不符、休息也難以緩解等特點，極大地影響了患者的日常生活。有研究顯示，超過60%的患者在接受治療的過程中均產(chǎn)生了CRF的癥狀[5]。現(xiàn)代醫(yī)學對于CRF 的治療多以對癥治療為主，效果往往不佳，從中醫(yī)方面論治CRF 優(yōu)勢較為明顯[6]。關(guān)于CRF 中醫(yī)并沒有專門的病名進行記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬為“虛勞”范疇。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中對虛勞的病因、病機及知法和代表方劑進行了深入的論述，而張仲景關(guān)于虛勞病的辨證治療思路對于從中醫(yī)方面論治癌因性疲乏有著十分重要的指導意義，現(xiàn)本文將探析張仲景論治虛勞的思路及在癌因性疲乏中的應(yīng)用如下：

1 CRF的病因、病機

現(xiàn)代醫(yī)學對于CRF 的病因及病機尚缺乏統(tǒng)一的定論，但通過研究多發(fā)現(xiàn)CRF 的發(fā)病與以下因素密切相關(guān)[7]：病灶的直接影響，治療手段(手術(shù)、放療、化療等)，惡性腫瘤的相關(guān)合并癥(如感染、出血等)，以及患者自身的社會心理因素相關(guān)[8]。中醫(yī)論治CRF當以虛勞論治，關(guān)于虛勞的病因及病機，張仲景在《金匱要略》中做出了詳細的闡述，他認為：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”，即“五勞七傷”，其中“房事傷”多為房事頻多，有所失節(jié)，耗損腎中精氣，意在指出腎作為先天之本在虛勞發(fā)病中的重要影響作用。除此之外，季節(jié)的變化也與虛勞有著密切的關(guān)系，如《金匱要略》指出：“勞之為病……春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行”，《金匱要略》中對于虛勞病存在季節(jié)性的解釋[9]，為辨證CRF 提供了新的思路及方法?！澳凶悠饺?，脈大為勞，極虛亦為勞”、“男子脈虛弦……此為勞使之然也”及“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛”，這些都是古籍中對于虛勞的脈象描述，提示氣血陰陽虧虛為其病機所在。綜上所述，虛勞是在多種致病因素的共同作用下形成的，在治療時需針對其進行具體辨證論治。

2 辨證論治

2.1 重視脾(胃)腎

仲景在《金匱要略》中對于虛勞的治療主要是從脾(胃)腎兩臟進行論治。腎為先天之本，蘊藏元陰元陽；脾(胃)為后天之本，氣血生化之源，仲景之虛勞多以脾腎虧虛為辨證方向，如“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”、“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”，充分說明了在治療虛勞方面補益脾腎的作用。現(xiàn)代研究表明，通過對102例癌因性疲乏患者進行中醫(yī)證候規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)其中病位證素以脾、腎、胃最多，分別占到80%、43.1%、30.1%[10]，這與仲景的重視脾腎的思想不謀而合。究其原因，因腎為先天之本，內(nèi)含元陰元陽，元陰為陰精，元陽為陽氣，陰陽互根互用。若先天之陽氣虛損，可見到畏寒肢冷，小便清長，精神萎靡，舌質(zhì)淡太薄白，脈沉弱等，治療上可在補陽藥物中加入少量補陰藥物，意在“陰中求陽”，方如右歸丸加減；若CRF 患者出現(xiàn)腎氣虛證候，即“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”，可用仲景之八味腎氣丸為基本方進行加減。脾(胃)為后天之本，氣血生化之源，且脾胃為氣機升降的關(guān)鍵，若CRF患者損傷中焦，臨床多見腹脹、或便溏，不欲納食，四肢疲乏，噯氣不舒等，此時治療當以恢復脾胃的調(diào)理功能，調(diào)暢氣機，選方用藥可參照《金匱要略》“虛勞諸不足，風氣百疾”之薯蕷丸。脾(胃)腎得健，先天與后天無憂，有利于CRF患者的恢復。

2.2 重在“建中氣”

氣血營衛(wèi)不足取之于中，即通過溫建中焦陽氣，助營衛(wèi)化生，滋養(yǎng)五臟，調(diào)和陰陽，謂之“建中”。《金匱要略》第13 條條文指出：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，從此條文中可以得知，此病既存在陰虛導致的手足煩熱，咽干口燥及衄血，亦存在陽虛導致的腹痛里急，還有營血不足之心悸，脾氣虛弱之四肢酸疼，腎氣虛之夢遺失精，此為氣血虧虛，陰陽失調(diào)的虛象。對于此病仲景非單純補陽或滋陰，健脾或補腎，而是使用具有健脾胃、補中氣之小建中湯。此虛勞為陰陽氣血俱虛，何以用小建中湯以力挽狂瀾？[11]究其原因，《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”[12]小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，方中飴糖、甘草、大棗之甘以建中緩急；桂枝、生姜之辛以通陽調(diào)和營衛(wèi)；芍藥之酸以和營止痛，辛甘化陽，酸甘化陰，中氣得健，脾胃健運正常，則氣血自生，升降自調(diào)，不適癥狀可自然消失。14條文指出：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”亦為此理。同樣在CRF 患者中，運用“建中氣”的思想也可取到較為良好的效果。林振榮等[13]通過對64 例中晚期非小細胞肺癌患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)在使用補中益氣湯的治療組相比較對照組而言，治療后無論是疲乏情況、生活質(zhì)量，還是中醫(yī)證候積分，治療組患者均顯著優(yōu)于對照組患者，說明補中益氣湯可有效改善患者的疲乏狀態(tài)；朱國棟等[14]發(fā)現(xiàn)對于晚期胃癌患者，在使用常規(guī)PTX(paclitaxel，紫杉醇)+ DDP(cis-platinum，順鉑)+5-FU(5-fluorouracil，氟尿嘧啶)方案化療的基礎(chǔ)上加用補中益氣湯可有效改善患者在化療期間CRF 的發(fā)生。由此可知，應(yīng)用“建中氣”思想指導改善CRF癥狀的治療可起到良好的效果。

2.3 甘溫扶陽

仲景在論治虛勞時共用7首方劑，其中5首為甘溫調(diào)補脾氣之方，包括桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝、芍藥、生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，龍骨、牡蠣各三兩)、天雄散(炮天雄三兩、白術(shù)八兩、桂枝六兩、龍骨三兩)、小建中湯(桂枝三兩、甘草三兩、大棗十二枚、芍藥六兩、生姜二兩、飴糖一升)、黃芪建中湯(桂枝三兩、甘草三兩、大棗十二枚、芍藥六兩、生姜二兩、飴糖一升、黃芪一兩半)以及八味腎氣丸(干地黃八兩、薯蕷四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、炮附子一兩)。由此可知對于虛勞的論治，仲景在治法上強調(diào)甘溫扶陽。由于虛勞多為臟腑氣血陰陽虛損，“虛則補之，損則益之”、“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，因此補益為治療虛損之大法，甘溫為主，則與其重視脾(胃)腎與建中有關(guān)。上述提到，腎為先天之本，內(nèi)蘊元陰元陽，脾為后天之本，氣血生化之源，腎中赤火充足，則腎水不寒，先天無憂；脾為陽土，喜燥惡濕，甘溫以健脾，則后天無慮；且甘溫者，建中也，中氣得健，則飲食得增，則臟腑旺盛，則虛勞自除。且現(xiàn)代藥理學表明甘溫藥的化學成分以糖類、蛋白質(zhì)、氨基酸、苷類等機體代謝所需的營養(yǎng)成分為主，具有強壯機體、調(diào)節(jié)免疫功能、提高抗病能力的作用[15]。對于CRF 患者而言，萬茜等[10]發(fā)現(xiàn)，在102例調(diào)查的CRF患者中氣虛出現(xiàn)頻次較多，藥用甘溫，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》之“少火生氣”的思想，腎氣丸中桂枝、附子的少量應(yīng)用即是為此。對于CRF 患者，應(yīng)在正確把握臨床辨證的同時，加入甘溫藥物，以潤養(yǎng)溫陽，補火生氣，調(diào)理陰陽[16]。

2.4 明辨虛實，靈活攻補

虛勞之病，其難治在于其并非單純以虛為主，多見虛實夾雜，補虛則易助邪，攻邪則易損已傷之陰陽，使虛勞更甚，于此兩難之境[11]。仲景明辨虛實，對于因虛勞感受外邪，治療上邪正兼顧，正如原文指出：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”方用薯蕷丸，祛邪以扶正之中；對于因種種致病因素導致虛勞干血，因虛致瘀，以大黃蟅蟲丸緩中補虛。由此可知，對于虛勞虛實夾雜的論治，仲景正確掌握其虛實方面，治療上絕非單純補虛或祛邪，而是靈活運用攻補的方法，對于CRF 患者也可借鑒其思想。CRF 患者在臨床上多并非表現(xiàn)為單純之虛象，由于其腫瘤因素的存在，體內(nèi)多為虛實夾雜。吉兆奕等[17]通過對CRF患者辨證證型頻次的研究顯示，其證型以氣虛證和脾、肺氣虛證、血虛證及陰虛證為多，并常見多證相兼為病?！坝惺亲C，用是方”，在諸多虛實夾雜的癥候表現(xiàn)上應(yīng)準確把握其虛實關(guān)系，分清主次矛盾，知常達辨，靈活運用攻補關(guān)系，方可有效地改善CRF患者癥狀，利于疾病的恢復。

3 病案舉隅

患者張某某，男，43歲，患者于2017年10出現(xiàn)不明原因咳嗽，持續(xù)1月未見緩解，就診于天津市腫瘤醫(yī)院行胸部CT 示：左肺腫物(家屬口述)，后行支氣管鏡檢查示：左肺中央型肺癌，未予手術(shù)，行化療7次，具體化療方案不詳，末次化療時間為2018 年11 月，后定期復查。3 月前患者出現(xiàn)間斷喘息、憋氣，于我院住院治療。入院時患者精神倦怠，喘息、憋氣，面色萎黃，咳嗽咳痰，痰少色暗易咯，納差，不易入睡且睡后易醒，多夢，小便可，大便稍溏，每天2 ～3 次，自覺身冷，四肢困倦、乏力，舌淡、苔薄白，脈沉弱，考慮患者為脾肺氣虛伴陽虛型的癌因性疲乏。宗仲景之《金匱要略》治療虛勞思想，擬方如下：生黃芪、黨參、白芍、澤瀉、桂枝各15 g，煅牡蠣、白扁豆、薏苡仁、山藥各30 g，炮附子3 g、焦山楂、神曲各20 g，桔梗、陳皮各6 g，每日1 劑，早晚各服150 ml，并囑其條暢情志、注意飲食。2周后復診患者自覺喘息、憋氣減輕，周身乏力緩解，飲食較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。效不更法，在原方基礎(chǔ)上去掉澤瀉、煅牡蠣，生黃芪改為30 g，囑患者節(jié)制飲食，起居有時，規(guī)避風寒。1月后患者復診，自訴已停藥1周，未訴明顯不適。囑其繼續(xù)觀察，變化隨診。

按語：基于“異病同治”理論，癌因性疲乏從虛勞論治，以虛證為主，該患者雖以虛證表現(xiàn)多，但考慮患者在諸多虛證中存在少許實證(咳嗽咳痰、憋氣等)，不可單純以虛證治療。以《金匱要略》虛勞辨證思想為指導，四診合參，靈活辨證方中生黃芪、黨參，益其已損之氣，白扁豆、薏苡仁健脾益氣、培土生金，桂枝通陽，炮附子溫補，桔梗、陳皮宣發(fā)肺氣，燥濕止咳，牡蠣、白芍斂其氣，山楂、神曲消食化積，最后輔以澤瀉，避斂其太過，全方共奏益氣、溫陽、健脾、消食等功效，效果較好。通過本例病人進行治療，考慮對癌因性疲乏的病人，應(yīng)該在虛勞論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體病情，掌握病情變化，切不可拘泥于“虛證”之范疇，應(yīng)動態(tài)觀察，靈活辨治。

4 小結(jié)

由于CRF 發(fā)病機制復雜，表現(xiàn)夾雜主觀性因素，其發(fā)生機理難以用現(xiàn)代醫(yī)學概念進行解釋，治療手段亦較為局限，療效差強人意。中醫(yī)藥對于CRF 的論治有著獨到的優(yōu)勢，按其臨床表現(xiàn)可將CRF歸為“虛勞”范疇，《金匱要略》對于虛勞的論治體系已經(jīng)較為成熟，其豐富的治療理念和理法方藥內(nèi)涵對于CRF 的論治均有重要的指導意義。在正確辨證的前提下，善用“建中”扶陽，靈活攻補可有效地改善CRF 患者的癥狀，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。