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    甘溫除熱法源流與實(shí)質(zhì)探討

    2014-03-20 18:44:26陳滌平李文林
    關(guān)鍵詞:甘溫陰火熱法

    陳 新,陳滌平,李文林

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館,江蘇 南京 210023)

    甘溫除熱理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《傷寒雜病論》中桂枝湯、小建中湯等著名方劑均是該理論的經(jīng)典實(shí)踐。“補(bǔ)土派”代表李東垣著有《脾胃論》,該書論述了“甘溫除大熱”理論,并創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯等名方,從而將這理論進(jìn)一步推向臨床。在現(xiàn)代中醫(yī)臨床過程中也不乏甘溫除熱法的應(yīng)用,但因歷代對于甘溫除熱理論認(rèn)識的差異,臨床多從方劑出發(fā),而忽略了制方原理——甘溫除熱,對于甘溫除熱的理論依據(jù)、除熱機(jī)制及具體適應(yīng)證等不甚明晰。故筆者搜集整理了大量前輩研究的文獻(xiàn)資料,汲取了歷代醫(yī)家對于該理論的研究成果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)加以總結(jié)歸納,以使甘溫除熱法更好更廣泛地應(yīng)用于現(xiàn)代中醫(yī)臨床。

    1 甘溫除熱的源流與涵義

    甘溫除熱理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“陰虛生內(nèi)熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下焦不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皠谡邷刂薄皳p者益之”“熱淫于內(nèi),甘以瀉之”?!秱摗分凶鳛槿悍街墓鹬?,堪稱甘溫除熱法的第一方,桂枝湯主治營衛(wèi)不調(diào)的病證,究其機(jī)理實(shí)為調(diào)理脾胃,正是運(yùn)用了甘溫之藥退營衛(wèi)不調(diào)所致之熱。《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》指出“虛勞發(fā)熱”的癥狀為“手足煩熱,咽干口燥”,創(chuàng)立小建中湯、黃芪建中湯;金元名醫(yī)李杲在《脾胃論》闡釋“陰火論”,而創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯,以甘溫之藥補(bǔ)益脾胃,升其陽氣,從而使“陰火”收斂,熱證清除,甘溫除熱法始為完備[1]。這便是甘溫除熱的起源、發(fā)展與成熟過程。

    甘溫除熱法是應(yīng)用性味甘溫的方藥,治療脾胃陽虛,中氣下陷,元陽不振,后天水火升降失調(diào)或氣虛,氣血兩虛,體虛(氣虛,陽虛),外感等所致的陽損及陰,出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)的一種治療方法,屬于反治法,即熱因熱用[2]。歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐中不乏甘溫除熱之運(yùn)用,如《金匱要略心典》云:“惟以甘酸辛藥和合成劑,調(diào)之使和,則陽就于陰而寒以溫,陰就于陽而熱以和,醫(yī)之所以貴識其大要也,豈徒云寒可治熱、熱可治寒而已哉!故小建中湯用甘草、大棗、膠飴之甘溫建中而緩急;生姜、桂枝之辛溫以通調(diào)衛(wèi)氣;重用芍藥之酸甘,滋陰斂營,目的在于建立中氣,調(diào)補(bǔ)脾胃,則寒證自消,熱證自除?!保?]

    2 甘溫除熱法的實(shí)質(zhì)

    2.1 甘溫除熱的理論依據(jù) 甘溫除熱法以《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“壯火食氣,氣食少火。少火生氣,壯火散氣”為基礎(chǔ),在張仲景《金匱要略》中小建中湯治療虛勞煩熱的啟示下,提出“蓋人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣,皆胃氣之別稱也……茍飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷,喜怒憂愁,勞逸過度,而損耗元?dú)?。脾胃虛衰,元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者,陰火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包絡(luò)之火,元?dú)庵\?;鹋c元?dú)鈨刹涣?,一勝一?fù)。脾胃氣虛則下流于腎,陰火得以乘其土位?!保?]

    甘溫除熱之熱,是針對假象而言,它不同于正治法熱病現(xiàn)熱象、寒病現(xiàn)寒象所采用的“熱者寒之、寒者熱之”的治療方法,它是運(yùn)用甘溫的藥物補(bǔ)氣升陽以治療內(nèi)傷發(fā)熱中的氣虛發(fā)熱證。李東垣說:“脾胃之氣即傷,而元?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也?!庇纱丝梢姡⑽甘窃?dú)庵?,元?dú)馐墙】抵?,脾胃傷則元?dú)馑?,元?dú)馑t疾病所由生。因此,對于氣虛發(fā)熱,既不能用發(fā)散藥耗氣傷津也不能用清熱解毒藥寒涼削伐,更不宜用滋陰降火藥滋膩礙脾,只能通過補(bǔ)氣升陽、調(diào)理脾胃,使元?dú)庵饾u充盛則陰火自然下降,這就是甘溫除熱的理論根據(jù)[5]。

    2.2 甘溫除熱的“熱”之成因及特點(diǎn) 人體的元?dú)馀c陰火在正常情況下是保持相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系,脾胃為元?dú)庾躺?,脾胃健運(yùn),元?dú)獬渑?,陰火斂藏于體內(nèi),成為臟腑功能活動的動力。當(dāng)飲食不節(jié)、勞役過度、精神刺激等因素導(dǎo)致脾胃損傷時,可使元?dú)馓澨摚幓鹗ブ萍s就會在體內(nèi)肆虐,而出現(xiàn)內(nèi)傷熱中證,即通常所謂的氣虛發(fā)熱證。其實(shí)質(zhì)主要是脾胃元?dú)馓擆H,升降失常,清陽下陷,脾濕下流,下焦陽氣郁而生熱上沖,加之化源不足,“中焦取汁”不足以化赤生血,則心血不足以養(yǎng)心而致心火獨(dú)亢而出現(xiàn)的熱象[6]。

    內(nèi)傷發(fā)熱的特點(diǎn)是患者平常怕冷,活動后會有躁熱,休息后又恢復(fù)到怕冷的狀態(tài)。怕冷的時候多,躁熱的時候少[7]。李東垣認(rèn)為:“是熱也,非表傷寒邪,皮毛間熱也,乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而燥熱,上徹頭頂,旁徹皮毛,渾身燥熱?!保?]因此可以看出李東垣認(rèn)為陰火的特征[8]是:①內(nèi)傷之火;②下焦之火,元?dú)庵\;③因脾胃虛弱,元?dú)獠蛔阌缮?。甘溫除熱法治療諸般發(fā)熱,其所治之發(fā)熱,非陽明經(jīng)證、腑證及春溫、暑溫、冬溫等實(shí)熱之證,亦非陰虛、血虛等虛熱之證,其所治者,乃氣虛、陽虛所致之發(fā)熱。氣虛、陽虛所見之發(fā)熱,與外感發(fā)熱、熱甚不休表現(xiàn)不同,常見低熱,時發(fā)時止,且手心熱甚于手背,不同于外感之手背熱甚于手心。亦有高熱,見蒸蒸發(fā)熱,熱勢不休并汗出者,但必兼有氣短乏力,語聲低怯,面色無華或黯淡,精神萎,食欲不佳,大便常溏薄,脈虛大或虛數(shù)無力[9]。

    2.3 甘溫除熱機(jī)制 脾胃氣虛,可生大熱,歷代醫(yī)家對此有3種主要共識:一是脾胃氣虛導(dǎo)致清氣不升、濁陰不降,清濁相干,谷氣不行,混于胃中,郁而生熱;其次是由于脾胃氣虛,元?dú)獠蛔悖瑢?dǎo)致陰火上沖,陰火傷及生發(fā)之氣,日漸煎熬,導(dǎo)致血虛,血虛則氣無所附,引起虛陽亢奮而外浮發(fā)熱;三是脾胃之氣下流,谷氣不升,無陽以護(hù)其營衛(wèi),營衛(wèi)不和則不任風(fēng)寒,乃生寒熱。甘溫除熱實(shí)乃治本固正之法,并非甘溫本身即能除大熱也[10]。甘溫所除之熱,既非真熱,亦非假熱,而是屬于機(jī)體功能失調(diào)所致[11]。

    李東垣用補(bǔ)中益氣湯以甘溫除熱,是以黃芪、人參、甘草、白術(shù)為主大補(bǔ)脾胃之元?dú)猓⑽冈獨(dú)獬渥?,而陰火自降?2]。甘溫除熱是一種治療方法,凡方中有人參、黃芪、白術(shù)、甘草、大棗等味,或方中組成合乎味甘性溫者皆屬之。以甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈[6]。

    甘溫除熱的機(jī)制,歷代醫(yī)家均有自己的見解,其中柯韻伯總結(jié)得很好,凡脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪護(hù)皮毛而開腠理,不令自汗;元?dú)獠蛔?,懶言,氣喘,人參補(bǔ)之;炙甘草之甘以瀉心火而除煩,補(bǔ)脾胃而生氣。此三味除煩熱之圣藥也。佐白術(shù)以健脾,當(dāng)歸以和血;氣亂于胸,清濁相干,用陳皮以理氣,且可散諸甘藥之滯;胃中清氣下沉,用升麻、柴胡,氣之輕而味之薄者,引胃氣以上騰,復(fù)其本位,便能升浮以行生長之令矣。甘入脾胃,溫陽益氣,甘溫劑者,即溫補(bǔ)脾氣之劑也,通過對脾胃陽氣的補(bǔ)養(yǎng),對升降出入的調(diào)整,使人體元?dú)獬渑妫鰪?qiáng)抵抗力,陰陽平衡,則熱象自除[13]。

    甘溫除熱法的結(jié)構(gòu)應(yīng)由以下三方面[14]組成:①溫補(bǔ)中氣,即用甘溫補(bǔ)氣;②調(diào)整升降出入,消除由氣機(jī)、氣化失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物;③消除各種致熱的病因。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出:“內(nèi)傷不足之病,茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之,則虛其虛也。實(shí)實(shí)虛虛,如此死者,醫(yī)殺之爾。然則奈何?惟當(dāng)以辛甘溫之劑補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰‘勞者溫之,損者溫之’,又云:‘溫能除大熱’。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳!今立補(bǔ)中益氣湯?!保?5]

    3 甘溫除熱的適應(yīng)證及臨床應(yīng)用

    脾胃為后天之本,脾胃虛弱則氣血生化乏源,從而累及肺衛(wèi)和元陽。因此,肺衛(wèi)氣虛和脾腎陽虛之發(fā)熱,皆可考慮用甘溫除熱之法,正體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“虛者補(bǔ)之”“勞者溫之”的治則。運(yùn)用甘溫除熱法治療發(fā)熱證,必須以發(fā)熱伴有神疲乏力等脾氣虧虛、清陽不升的癥狀作為辨證要點(diǎn),如果沒有這個前提,則不是使用此法的適應(yīng)證。所謂“有是證則用是藥”,臨床上運(yùn)用甘溫除熱之法不必局限于內(nèi)傷雜病,在外感熱病中凡具備陽氣虛損,均可大膽使用甘溫藥物[16]。

    北宋名醫(yī)錢乙在《小兒藥證直訣》中,創(chuàng)立了白術(shù)散,又稱七味白術(shù)散,是由人參、茯苓、白術(shù)、藿香葉、木香、甘草、葛根七味藥組成的甘溫之劑,具溫脾健胃之功效,使中氣得復(fù)升降之權(quán),則虛熱自退。清代名醫(yī)葉天士不僅重視滋養(yǎng)胃陰,也非常重視甘溫除熱法的應(yīng)用。在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》121個病案中,運(yùn)用甘溫除熱一法者就有19案。葉天士不僅根據(jù)病情,多處采用小建中湯、黃芪建中湯、人參建中湯、當(dāng)歸建中湯、補(bǔ)中益氣湯等,以建立中宮,溫運(yùn)脾胃,而且巧妙地運(yùn)用生脈四君子湯、歸芍異功散、麥門冬湯去半夏等平補(bǔ)脾胃,并佐以甘涼濡潤之品,治療脾胃元?dú)夂膫畠?nèi)傷發(fā)熱證[17]。

    當(dāng)代名醫(yī)朱良春常選用六君子湯加減治療勞倦內(nèi)傷(包括情志、飲食、勞倦、房事不節(jié)等)及氣虛,或氣血兩虛,或氣血兩虛兼夾外邪發(fā)熱,兼夾瘀血發(fā)熱等。正如當(dāng)代名醫(yī)鄧鐵濤指出:“對于虛實(shí)夾雜之證,除了可采用李東垣主張的補(bǔ)中益氣湯為基本方外,還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之重輕,累及臟腑之多寡,兼夾證之有無等而辨證加減,靈活運(yùn)用甘溫除熱法,其用方并不拘泥于補(bǔ)中益氣湯?!惫逝R床亦有用七味白術(shù)散、建中湯類、桂枝湯類、四君子湯類及歸脾湯類等甘溫除熱[6]。

    現(xiàn)代研究[13]表明,補(bǔ)中益氣湯之所以能甘溫除熱、補(bǔ)中益氣、升陽舉陷,是因?yàn)檠a(bǔ)中益氣湯對平滑肌運(yùn)動具有雙向調(diào)節(jié)作用,具有抗低氧、增強(qiáng)體力、改善蛋白質(zhì)代謝、抗貧血等作用,同時,還能提高免疫力,降低腫瘤化療的不良反應(yīng)。補(bǔ)中益氣湯在治療虛熱感冒、胃下垂、子宮下垂、脫肛及氣虛發(fā)熱方面,療效已經(jīng)得到了肯定。現(xiàn)代藥理研究[18]也表明,甘溫藥除具有調(diào)節(jié)免疫功能、提高機(jī)體抵抗力的功能外,還同苦寒藥一樣,具有直接殺滅或抑制致病微生物及抗炎作用,如黃芪、當(dāng)歸、肉桂、紅參、甘草等甘溫藥均有一定抗感染作用。

    4 結(jié)語

    綜上所述,甘溫除熱的立法依據(jù)來源于《素問·至真要大論》的“勞者溫之,損者益之”,其“熱”因氣虛、陽虛所致,本質(zhì)屬于寒,表象為假熱,即真寒假熱,因脾胃元?dú)馓澨?、氣機(jī)升降出入失常、清陽不升、濕濁下流、下焦郁而發(fā)熱,抑或中焦化源不足而致心血不足、心火獨(dú)亢。甘溫之法即運(yùn)用性味甘溫的方藥溫補(bǔ)脾氣、調(diào)節(jié)氣機(jī)、補(bǔ)氣升陽、調(diào)理脾胃,使元?dú)庵饾u充盛,清陽得升,濁陰下降,陽升陰長,陰陽相維而熱自退。臨床應(yīng)用該法的辨證要點(diǎn)是少氣懶言、四肢乏力、納呆便溏等脾氣虧虛、清陽不升、濕濁下注的癥狀,該法適用于脾胃陽虛、中氣下陷、水火升降失?;驓馓?、氣血兩虛、體虛(氣虛、陽虛)、外感等所致的陽損及陰而出現(xiàn)發(fā)熱的病證,現(xiàn)代臨床更是廣泛用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科等多種急性和慢性發(fā)熱證,如產(chǎn)后高熱、藥物熱、感冒發(fā)熱、慢性粒細(xì)胞白血病發(fā)熱等屬內(nèi)傷虛熱者。

    甘溫除熱理論為后世的內(nèi)傷發(fā)熱治療提供了廣闊的思路,在此基礎(chǔ)之上推衍出補(bǔ)脾胃清濕熱法、益中氣祛余熱法、健脾清肝治療脾虛肝郁之熱證法等,使發(fā)熱的病機(jī)理論更趨完善與實(shí)用。故抓住補(bǔ)脾胃、益氣血、調(diào)臟腑陰陽則熱象自除。

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