論培土生金法對(duì)臨床治療COPD的指導(dǎo)意義

唐益文 花代平 李靜靜

摘要：目的 通過研究培土生金不同治法在臨床治療COPD（慢性阻塞性肺疾?。┲械木唧w應(yīng)用，以了解培土生金法對(duì)臨床治療COPD的指導(dǎo)意義。方法 以培土生金法治療COPD的中醫(yī)理論內(nèi)涵出發(fā)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)最新研究成果，對(duì)甘溫、甘涼、甘平培土生金法治療COPD的現(xiàn)況作出總結(jié)。結(jié)果 在臨床治療COPD患者時(shí)要根據(jù)其具體證型合理選擇相應(yīng)的治法。結(jié)論 在臨床治療COPD患者中，對(duì)于脾肺虛寒之癥，宜采用甘溫之法以健脾益肺;對(duì)于氣陰兩虛而有虛熱之癥，宜采用甘涼之法以滋脾潤(rùn)肺;對(duì)于肺脾同虛、寒熱虛實(shí)夾雜難分者，宜用甘平之法以補(bǔ)脾保肺。

關(guān)鍵詞：培土生金法;COPD;甘溫;甘涼;甘平

中圖分類號(hào)：R226 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）02-0021-04

【Abstract】Objective： To study the specific application of different methods of cultivating soil to produce gold in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in order to understand the guiding significance of cultivating soil to produce gold in the treatment of COPD. Methods： Based on the theoretical connotation of TCM for the treatment of COPD with the method of cultivating soil to produce gold and combining the latest domestic research results， the current status of the treatment of COPD with sweet-warm， sweet-cold and sweet-neutral nature by cultivating soil to produce gold was summarized. Results： In the clinical treatment of patients with COPD， the appropriate treatment method should be selected according to their specific syndromes. Conclusion： In the clinical treatment of COPD patients， the sweet-warm method should be used for the symptoms of deficiency of the spleen and lung to strengthen the spleen and lungs， the sweet-cold method for deficiency of qi and yin with deficiency-heat to moisten the spleen and lung and the sweet-neutral method for deficiency of lung and spleen and deficiency and excess of cold-heat intermingling to tonify spleen to protect lung.

【Key words】the method of cultivating soil to produce gold， COPD， sweet-warm， sweet-cold， sweet-neutral

慢性阻塞性肺疾病（COPD）近幾十年來受到越來越多人的關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)有近1億COPD患者[1]，COPD已經(jīng)成為我國(guó)主要死因的第3位疾病因素，儼然已經(jīng)成為一種與糖尿病、高血壓不分軒輊的慢性疾病。

COPD其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的“肺脹”病名相對(duì)應(yīng)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)為內(nèi)傷肺虛和外感邪氣兩個(gè)方面，即內(nèi)傷咳嗽、咳痰、哮喘、肺癆等慢性肺部疾病，遷延失治，以致日久肺虛而成為COPD的發(fā)病基礎(chǔ)，又六淫邪氣乘襲，誘使疾病發(fā)作。

1 “培土生金法”治療COPD的中醫(yī)理論內(nèi)涵探討

《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有余，則土自生金”。根據(jù)五行相生理論，脾土和肺金關(guān)系可以概括為“脾為肺之母臟，肺為脾之子臟”，即培土可以生金，補(bǔ)脾可以益肺，故肺病可通過調(diào)節(jié)脾土來進(jìn)行治療。脾氣和肺氣兩者相互依賴，相互補(bǔ)充，脾為生氣之源，對(duì)肺氣有資生作用;肺為主氣之樞，對(duì)脾氣有促進(jìn)作用。肺病日久可以累及脾氣，可出現(xiàn)食少便溏、體倦乏力、頭暈眼花等癥。脾氣虛弱亦可累及肺氣，出現(xiàn)胸悶咳痰、呼吸短促、喘促氣逆等COPD癥狀。“脾為生痰之源”，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，濕聚成痰，表現(xiàn)為食少倦怠、水腫便溏等癥?！胺螢橘A痰之器”，肺氣虛弱，宣降失司，通調(diào)水道不利，水濕潴留，致肺失宣降，可出現(xiàn)咳嗽痰多，胸悶氣促等癥狀。甘溫培土生金以健脾益肺，適用于肺脾氣虛有寒者，黃芪建中湯為其代表方;甘涼培土生金以滋脾潤(rùn)肺，適用于肺胃陰虛有熱者，麥門冬湯為其代表方;甘平培土生金以補(bǔ)脾保肺，適用于肺脾皆虛、寒熱虛實(shí)夾雜的疾病后期者，參苓白術(shù)散為其代表方[3、4]。

2 “培土生金法”治療COPD思想內(nèi)涵的發(fā)展

2.1 萌芽 來源于五行學(xué)說的五行相生理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了培土生金治法的理論基礎(chǔ)，闡明了培土生金的含義為通過調(diào)補(bǔ)脾胃以補(bǔ)益肺氣[5]。

2.2 發(fā)展和成熟 秦漢至金元時(shí)期，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不懈探索與實(shí)踐，逐漸衍生出甘溫、甘涼、甘平培土生金等治法，其理論漸趨成熟[6]。東漢·《金匱要略》首創(chuàng)從脾論治肺部疾病的方劑，其中黃芪建中湯和麥門冬湯分別為甘溫、甘涼培土生金法的代表方劑。宋·《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散體現(xiàn)甘平培土生金法。李東垣最早提出“脾胃一虛，肺氣先絕”，并創(chuàng)立健脾補(bǔ)肺之名方補(bǔ)中益氣湯，進(jìn)一步充實(shí)了“甘溫培土生金”的內(nèi)涵。

3 “培土生金法”治療COPD的臨床應(yīng)用

3.1 甘溫健脾益肺 黃芪建中湯為張仲景治療虛勞之名方，基于“異病同治”和“治病求本”的原則歷代醫(yī)家拓展了黃芪建中湯的運(yùn)用范圍，凡符合中焦脾胃虛寒、脾氣虧虛之病機(jī)者均可用之[7]，為甘溫培土生金法之代表方劑。黃芪建中湯中黃芪入肺補(bǔ)氣，治手太陰之標(biāo);飴糖、甘草、大棗，入脾實(shí)土，治足太陰之本;芍藥斂肺并可助脾回津;桂枝、生姜暖脾亦可溫肺化水，諸藥共用以達(dá)健脾益肺、溫寒化水之效[8]。徐升[9]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃芪建中湯能修復(fù)COPD大鼠肺組織線粒體結(jié)構(gòu)、提高線粒體功能酶活性，改善COPD大鼠肺功能而延緩病程?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪建中湯中的君藥黃芪含有的黃芪多糖脂質(zhì)體有抑菌、抑病毒、抗氧化損傷以及免疫促進(jìn)等作用[10]COPD屬于虛勞病，久病其氣必虛，脾胃虛弱，虛不受補(bǔ)，黃芪建中湯由小建中湯加黃芪而來。小建中湯溫補(bǔ)脾胃，黃芪補(bǔ)益元?dú)猓赃_(dá)到保得一份胃氣，獲得一份生機(jī)的目的。

除黃芪建中湯外，六君子湯加減亦是常用的體現(xiàn)甘溫治法的方劑。源于《醫(yī)學(xué)正傳》的六君子湯健脾益氣，燥濕化痰，驅(qū)邪固本，以奏培土生金之功效。其人參補(bǔ)脾土益肺氣為君藥;白術(shù)、茯苓利濕健脾共為臣藥;半夏降逆止嘔、燥濕化痰與陳皮共為佐藥，甘草護(hù)胃安中。張琦[11]在運(yùn)用六君子湯治療三十名慢阻肺患者并觀察其臨床療效中，僅有兩例無效，總有效率高達(dá)90%以上，療效顯著。盧國(guó)輝[12]在穩(wěn)定期肺脾氣虛型COPD患者的治療中應(yīng)用六君子湯聯(lián)合西醫(yī)治療后咳嗽、氣喘等癥狀明顯緩解，肺部干濕啰音也逐漸消失，可有效改善患者肺功能情況。六君子湯在臨床多用于穩(wěn)定期肺脾氣虛型慢阻肺患者，該型患者提高肺功能，減少急性發(fā)作，改善臨床癥狀是治療的關(guān)鍵。陳國(guó)偉[13]通過研究發(fā)現(xiàn)六君子湯治療后患者咳嗽、氣短、食少、咯 痰、腹脹等癥狀均有好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)期療效好。

在COPD的臨床實(shí)際治療過程中，除上述兩方外，還延伸出許多新的加減方劑運(yùn)用到甘溫培土生金法治療中，如附子理中湯以附子補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)火溫肺，甘溫保肺之力更強(qiáng);厚樸湯既可甘溫補(bǔ)脾，又可燥濕消痰，尤適用于COPD患者痰濕體虛的癥狀。其他甘溫治法如苓甘五味姜辛湯等在臨床應(yīng)用亦十分廣泛。

3.2 甘涼滋脾潤(rùn)肺 麥門冬湯為張仲景首創(chuàng)，為甘涼培土生金法代表方劑，外以補(bǔ)肺氣，內(nèi)則養(yǎng)胃陰，后世將其應(yīng)用于肺萎及其他肺胃陰虛證的肺系疾病。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中提出通補(bǔ)胃腑的概念，認(rèn)為補(bǔ)養(yǎng)胃陰，甘涼濡潤(rùn)，內(nèi)生津液，可使肺氣通降，故以張仲景麥門冬湯為宗，化為沙參麥冬湯，創(chuàng)立甘涼通補(bǔ)胃陰法[14]。麥門冬湯先養(yǎng)胃陰，后補(bǔ)肺陰，已達(dá)培土生金之效。方中君藥麥門冬歸胃經(jīng)，甘寒清熱，養(yǎng)陰生津，滋潤(rùn)胃腑;半夏燥濕化痰，降逆止嘔，宣降肺氣，可治痰多、嘔逆等癥狀;人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，可治肺氣虛之咳喘、痰多等癥狀;甘草甘緩益氣;大棗、粳米為佐藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰。葉天士在此基礎(chǔ)上將沙參代人參，白扁豆代大棗、粳米，滋胃生津，又防滋膩，效果更佳。本方[15]用沙參、麥冬養(yǎng)胃清肺潤(rùn)燥而不戀邪傷。COPD之陰虛或氣陰兩虛證，雖表現(xiàn)在肺，但病因病機(jī)卻在胃。若苦寒直折，則傷胃氣，故以滋潤(rùn)養(yǎng)胃，甘寒清潤(rùn)法最宜。梁愛武[16]等在COPD極重度穩(wěn)定期患者西藥治療基礎(chǔ)上，施以沙參、麥冬等，結(jié)果顯示患者肺功能指標(biāo)改善更明顯。陳佳娜[17]等觀察了麥門冬湯加減治療咳嗽陰虛肺燥癥患者，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者干咳，痰中帶血等癥狀。

臨床上體現(xiàn)甘涼培土生金法的方劑還有清燥救肺湯、百合固金湯等。王紅玉[18]對(duì)陰虛燥熱型咳嗽患者用以加減清燥救肺湯治療，若患者口干咽燥，則加元參、天花粉。結(jié)果顯示其臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥對(duì)癥治療?？桌h(huán)[19]用百合固金湯治療陰虛燥咳患者，患者咳嗽，痰中帶血，氣喘等癥狀有明顯改善，效果顯著，肺陰虛燥咳癥狀得以緩解。除上述兩方外還有如瓊玉膏培土生金法益氣健脾治療慢阻肺純陰虛無邪，亦可改善臨床上慢阻肺患者干咳少痰，咯痰咯血等癥狀。黃吉賡教授[20]也發(fā)現(xiàn)COPD咳喘痰多痰飲等癥狀，一些陰虛病人用常規(guī)溫藥并不能奏效，，指出需在溫藥的基礎(chǔ)上，著重加以清涼甘潤(rùn)之藥補(bǔ)養(yǎng)胃陰，以資肺氣。將甘涼養(yǎng)陰、滋脾潤(rùn)肺治法提升了一個(gè)新高度。

在疾病發(fā)展日益加重期，人體陰虛盜汗，干咳，咯血，肺熱氣盛，氣虛發(fā)展為氣陰兩虛，此時(shí)應(yīng)滋脾潤(rùn)肺，培土生金。

3.3 甘平補(bǔ)脾保肺 參苓白術(shù)散具有健脾胃，益肺氣，滲濕止瀉等功效，臨床上常用于脾虛濕盛痰濁者，為甘平培土生金法之代表方。方中人參（現(xiàn)多為黨參[21]）歸脾肺經(jīng)，性苦、甘平，大補(bǔ)脾肺氣;山藥與蓮子助人參健脾益氣兼止瀉;白扁豆與薏苡仁助性溫之白術(shù)與甘淡之茯苓健脾滲濕;砂仁芳香醒脾和胃，行氣化濕;桔梗宣肺利水，通調(diào)水道，載藥上行以益肺氣而成培土生金之功效;炙甘草調(diào)和諸藥，健脾和中，緩和藥性;棗湯送服。馬方[22]對(duì)COPD穩(wěn)定期患者施以參苓白術(shù)散加減治療，結(jié)果顯示患者肺功能及生活質(zhì)量較常規(guī)西醫(yī)治療患者改善更明顯。宋文采[23]指出，參苓白術(shù)散可以改善COPD的呼吸肌疲勞，改善缺氧，減少二氧化碳潴留，改善肺功能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，增加活動(dòng)耐力。

COPD患者的主要癥狀為咳痰喘，其病情遷延日久，則出現(xiàn)虛喘、咯痰等癥狀。參苓白術(shù)散調(diào)節(jié)脾胃，健脾以利水助運(yùn)，消化痰飲，使生痰之源無痰可生;又可宣降肺氣，使肺呼吸無阻，以增排痰之力，從而提高機(jī)體防御能力，改善生活質(zhì)量[24]。臨床上可廣泛推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

COPD為肺脾腎虧虛日久，導(dǎo)致痰飲、咳嗽、瘀血，保持肺脾氣陰充足是預(yù)防和治療COPD的核心，因此需要格外重視治肺先治脾的“培土生金”治法。在臨床中應(yīng)注意培土生金之甘溫、甘涼、甘平三法各自應(yīng)用的差異：對(duì)于脾肺虛寒之癥，宜采用甘溫之法以健脾益肺，來治療COPD之脾胃虛寒氣滯、痰飲、涎多等癥狀，臨床常用黃芪建中湯、六君子湯加減;對(duì)于氣陰兩虛而有虛熱之癥，宜采用甘涼之法以滋脾潤(rùn)肺，來治療COPD后期陰虛咳喘、干咳、咯血等癥狀，臨床常用麥門冬湯、清燥救肺湯加減;對(duì)于肺脾同虛、寒熱虛實(shí)夾雜難分者，宜用甘平之法以補(bǔ)脾保肺，來緩解COPD后期虛喘、咳痰等癥狀，臨床常以參苓白術(shù)散加減運(yùn)用。在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治思想這一精髓，在治療中才能取得良好成效。

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（收稿日期：2019-10-28）