老年共病管理的臨床挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略

徐虎，范利，曹豐

(1解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853；解放軍總醫(yī)院：2第二醫(yī)學(xué)中心，4轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；3解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)數(shù)據(jù)顯示，全球正面臨老齡化嚴(yán)峻問題。隨著人類的壽命延長，老年共病的人數(shù)也相應(yīng)增加，嚴(yán)重影響人類的健康和社會(huì)幸福感[1]。老年共病不僅降低了軀體功能和生活質(zhì)量，而且大大增加了失能、衰弱、死亡、多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致了更高的醫(yī)療保障需求，帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為應(yīng)對(duì)這一嚴(yán)峻的健康管理挑戰(zhàn)，亟需以患者為中心，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化制定臨床診療策略。

1 共病的定義和流行病學(xué)

共病，是指一個(gè)個(gè)體存在兩種或兩種以上的慢性疾病。這些疾病不僅包括高血壓、冠心病等常見慢性病，也包括老年綜合征。老年綜合征的發(fā)生通常與自我平衡修復(fù)機(jī)能減退有關(guān)，可導(dǎo)致不良后果，如衰弱、跌倒、認(rèn)知障礙、尿便失禁、感覺功能退化和譫妄等[2]，使疾病診斷和管理變得更加復(fù)雜化，對(duì)總體預(yù)后將產(chǎn)生不利影響[3,4]。

目前在我國，老年共病現(xiàn)象非常普遍，在65歲以上人群中，共病患病率達(dá)60%[5]，80歲以上人群中，共病比任何單一疾病都更常見，這個(gè)年齡段中80%以上存在共病，而85歲以上人群中有54%的人存在4種或4種以上的慢性病[6]。另有研究顯示，超過70%的成年人在70歲時(shí)會(huì)出現(xiàn)心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)，其中超過2/3的人也會(huì)出現(xiàn)非CVD共病[7]。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，在我國老年住院患者中老年共病的發(fā)生率高達(dá)91.36%[8]。

2 共病的發(fā)生機(jī)制和病理生理學(xué)

患者隨增齡會(huì)發(fā)生多個(gè)器官的結(jié)構(gòu)、生理和生物學(xué)變化，一旦患病，就容易出現(xiàn)共病情況[9]。不同疾病組合模式下，共病的發(fā)生機(jī)制不同。目前的研究表明，共病的發(fā)生與以下因素有關(guān)。第一，共同的遺傳因素。許多共病的發(fā)生具有特定的基因易感性。研究[10]表明：位于染色體15q、4q31、4q24和5q的CHRNA3、HHIP、FAM13A和HTR4位點(diǎn)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和肺癌的共同易感位點(diǎn)。血管內(nèi)皮生長因子受體1的rs7326277TT基因型能夠促進(jìn)炎癥、上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)變和腫瘤生長，也是COPD和肺癌的共同易感位點(diǎn)[11]。第二，共同的危險(xiǎn)因素。吸煙、缺乏體育鍛煉、肥胖和酗酒等是一系列常見疾病和許多癌癥的共同危險(xiǎn)因素。CVD的常見危險(xiǎn)因素在自身免疫性疾病患者中更為常見[12]，如胰島素抵抗、血脂異常、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、低維生素D水平、阻塞性睡眠呼吸暫停、鹽攝入過多等。第三，炎癥、氧化應(yīng)激、線粒體功能、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)等生物學(xué)機(jī)制。例如，炎性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平升高的程度和持續(xù)時(shí)間與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[13]患者VCD共病增加有關(guān)。Assies等[14]發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激通過對(duì)脂肪酸和一碳代謝的影響，可導(dǎo)致神經(jīng)精神和心血管系統(tǒng)的共同損害。另有研究表明，糖尿病患者乳腺癌、結(jié)直腸癌等的患病風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。這與胰島素和其他胰島素樣生長因子的高水平有關(guān)，它們促進(jìn)了細(xì)胞的生長增殖，抑制了細(xì)胞凋亡，增加了患癌的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

共病患者多器官系統(tǒng)損害產(chǎn)生的生理應(yīng)激可能發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)疾病的進(jìn)展，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[17]。共病常見的相互作用包括疾病-疾病相互作用(如心力衰竭、慢性腎臟疾病和高血壓)、疾病-藥物相互作用(如心力衰竭和治療關(guān)節(jié)炎的非甾體類抗炎藥)、藥物-藥物相互作用(如奧美拉唑和華法林)和治療上的競(jìng)爭(zhēng)，即治療某種疾病的藥物無意中導(dǎo)致了另一種疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加(例如，β-受體阻滯劑治療心力衰竭的同時(shí)加重了肺、支氣管疾病)。此外，老年共病患者因預(yù)期壽命縮短，治療的真正獲益也受到挑戰(zhàn)，例如，老齡患者采取他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，治療的預(yù)期獲益所需時(shí)間可能會(huì)超過該患者的剩余壽命[18]。年齡增長帶來的身體組成、代謝、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的變化，更有可能引發(fā)或惡化共存的疾病、老年綜合征和藥物不良反應(yīng)[19]。

3 共病的評(píng)估

與單一疾病不同，共病患者的評(píng)估有其復(fù)雜性，例如，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分層模型中的溶栓可以預(yù)測(cè)14 d內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[20]，但它忽視了共病的風(fēng)險(xiǎn)，這就限制了其在老年CVD共病患者中的應(yīng)用[21]。對(duì)于這類患者，CVD未必是最重要的健康問題[22]。僅僅靠生存時(shí)間并不能可靠地預(yù)測(cè)其健康狀況。由于共病是重要的預(yù)后不良的因子[23]，因此，評(píng)估老年共病患者時(shí)，需要將共病對(duì)身體、認(rèn)知和心理社會(huì)功能的影響綜合在一起[24]。

目前共病評(píng)估方法和定量分析指標(biāo)較多，評(píng)估工具的不斷發(fā)展，將提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療方案風(fēng)險(xiǎn)和獲益的理解，并促進(jìn)醫(yī)患共同決策，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的目標(biāo)[25]。

由于共病的疾病數(shù)量和種類有差別，信息數(shù)據(jù)的來源也不同，因此，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)需求，選擇合適的評(píng)估工具[26]。Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)最為常用，評(píng)估疾病與患者死亡、失能、再入院等的相關(guān)性，但納入的19種疾病不包含帕金森病等，具有一定局限性。Elixhauser共病指數(shù)(Elixhauser comorbidity index,ECI)覆蓋的疾病譜較CCI廣，它不僅可以評(píng)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可評(píng)估住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。Kaplan-Feinstein指數(shù)(Kaplan-Feinstein index,KFI)基于的是糖尿病患者的隨訪資料。老年共病指數(shù)(geriatric index of comorbidity,GIC)對(duì)納入疾病進(jìn)行了嚴(yán)重程度的細(xì)分。共存疾病指數(shù)(index of coexistent diseases,ICED)是目前唯一將功能狀態(tài)納入的評(píng)估工具。

4 老年共病管理的挑戰(zhàn)

4.1 由疾病為導(dǎo)向的診治策略

目前對(duì)共病的診治，并沒有以患者為導(dǎo)向，而是側(cè)重于疾病本身，可能導(dǎo)致患者不滿意。例如，按照指南定義的血壓控制目標(biāo)，實(shí)施了激進(jìn)的血壓控制方案的患者，可能會(huì)乏力、頻繁跌倒以及接受住院治療[27]。為提高老年共病患者的管理質(zhì)量和治療依從性，激發(fā)患者偏好的理念正在不斷發(fā)展[28]。然而，無論是患者還是醫(yī)師，都沒有接受過識(shí)別、記錄和實(shí)施診治偏好和目標(biāo)的培訓(xùn)。而且老年患者的視聽能力下降會(huì)降低他們理解和表達(dá)偏好的能力，這些都對(duì)有效激發(fā)患者偏好構(gòu)成了挑戰(zhàn)。

4.2 臨床指南的人群選擇局限性

首先，指南基于的是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail,RCT)，對(duì)共病患者的適用性有限[29]。共病患者通常被排除在RCT之外，而且RCT通常關(guān)注的不是老年患者治療的總體獲益。其次，指南缺乏整合，綜合診治需要考慮多個(gè)指南[30]。而這些單獨(dú)的指南，在某些情況下相互矛盾，具有潛在危害性。第三，大多數(shù)RCT的研究終點(diǎn)側(cè)重疾病，如心肌梗死復(fù)發(fā)、再入院或死亡，對(duì)老年共病患者而言，很難與治療的其他影響相權(quán)衡，如藥物副作用、成本等，且往往脫離患者最在意的對(duì)日常生活中的擔(dān)心，如能否照料家務(wù)或照顧配偶的能力等[31]。

4.3 多重用藥問題

多重用藥是指同時(shí)服用≥5種藥物。老年人的多重用藥比較普遍，在≥65歲的美國人中，多重用藥占39.0%[32]；在歐洲的社區(qū)，老年人多重用藥占47.4%[33]。藥物治療方案的復(fù)雜性，不僅與藥物之間相互作用有關(guān)，還與藥物劑型、給藥方式等相關(guān)。一些長期疾病會(huì)影響老年人使用藥物的身體能力，比如口服藥物吞咽困難 (如帕金森病患者逐漸失去對(duì)口腔和咽喉肌肉的控制)、無法正確使用吸入器或滴眼劑等(如關(guān)節(jié)炎患者可能沒有足夠的握力或靈活性用藥)[34]。此外，越來越多的證據(jù)表明，對(duì)于老年共病患者，使用復(fù)雜的藥物治療方案是有害的，包括發(fā)生不良事件如跌倒、衰弱、功能障礙、住院甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[35]。這都構(gòu)成了老年共病患者多重用藥的挑戰(zhàn)。

5 老年共病管理的策略

5.1 建立以患者為導(dǎo)向的管理模式

這是一種“系統(tǒng)生物學(xué)方法”，考慮到了患者的生理、心理和環(huán)境體驗(yàn)[36]。它結(jié)合了患者偏好，使患者能夠與跨學(xué)科的管理團(tuán)隊(duì)共同決策。老年共病管理需要從以疾病為中心向以患者為中心過渡，患者的優(yōu)先事項(xiàng)包括身體和認(rèn)知功能、癥狀控制、減輕治療負(fù)擔(dān)、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、保持獨(dú)立性和總體幸福感等。

美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)制定了5條老年共病患者管理的指導(dǎo)原則：(1)鼓勵(lì)將患者的依從性納入醫(yī)療決策中；(2)可以應(yīng)用已發(fā)表的證據(jù)，但承認(rèn)證據(jù)的人群選擇局限性；(3)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、收益和預(yù)后制定全面健康管理決策；(4)多學(xué)科評(píng)估治療的復(fù)雜性和可行性；(5)選擇效益最佳、危害最小的治療，并提高生活質(zhì)量[37]。

5.2 側(cè)重研究重點(diǎn)，彌補(bǔ)知識(shí)空白

將老年共病管理的指導(dǎo)原則和新興理念付諸實(shí)踐，需要進(jìn)行科學(xué)研究。Forman等[38]概述了有關(guān)老年共病患者管理的研究空白和需求。研究設(shè)計(jì)上，RCT可以納入更多老年共病患者，招募特定2種或3種慢性疾病的患者(如冠狀動(dòng)脈疾病合并糖尿病和抑郁癥)，使用聚類和分層等設(shè)計(jì)策略，從而提高對(duì)這類患者的認(rèn)識(shí)和管理[39]。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，共病研究需要數(shù)據(jù)庫，它可以提供各種各樣共病組合人群的數(shù)據(jù)信息，有利于理解特定干預(yù)對(duì)特定人群的危害和獲益[40]。例如，研究表明，終末期腎病患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1個(gè)月和1年，患者的臨床預(yù)后更差，這表明該手術(shù)在這些患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用[41]。

5.3 提高臨床指南的適用性

目前疾病的診治主要參照單一疾病的臨床實(shí)踐指南，而對(duì)老年共病患者的臨床診治更加復(fù)雜化，指南依據(jù)較少。因此我們需要探討如何提高臨床指南對(duì)老年共病患者的適用性[42]：(1)承認(rèn)共病的流行及其影響；(2)考慮證據(jù)對(duì)共病患者的局限性；(3)介紹針對(duì)共病患者的具體建議，包括藥物和姑息治療的選擇；(4)為臨床醫(yī)師提供必要的具體信息，以進(jìn)行包含患者偏好的決策等。此外，可以協(xié)作編寫跨學(xué)科指南，剛開始可能是兩種或者三種共病，逐漸發(fā)展，最終會(huì)超越特定的分組，通過顯著獲益的分析來解決共病的診療問題。

5.4 創(chuàng)新老年用藥管理

針對(duì)老年共病患者，醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先考慮非藥物治療，確需開具處方時(shí)，要考慮共病對(duì)用藥的影響，通過對(duì)患者最優(yōu)和最方便的途徑給藥。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。制藥行業(yè)進(jìn)行藥物開發(fā)時(shí)，可為老年人量身定制，充分考慮生物利用度、可接受性、劑量調(diào)節(jié)和給藥途徑、社會(huì)文化可接受性等。比如將口服藥物作成泡騰片或分散片以幫助吞咽、使用不同顏色來幫助識(shí)別、開發(fā)更易啟用的吸入器等。監(jiān)管機(jī)構(gòu)也應(yīng)要求制藥企業(yè)提供針對(duì)老年人的藥物遞送和劑型可接受性的信息。

5.5 全面綜合評(píng)估

準(zhǔn)確評(píng)估通常反映了臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。目前，對(duì)于老年共病所涉及的身體和認(rèn)知功能、健康相關(guān)的生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)、老年綜合征(尤其是衰弱)[43]、獨(dú)立性、自我效能感和其他以患者為導(dǎo)向的因素的有效評(píng)估，仍在不斷完善和優(yōu)化。有學(xué)者呼吁采取綜合的、與治療復(fù)雜性相關(guān)的、關(guān)注患者需求的評(píng)估模式，強(qiáng)調(diào)這是基于患者、臨床醫(yī)師和整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)之間的共同責(zé)任[44]。此外，評(píng)估還必須建立在提高標(biāo)準(zhǔn)化治療和個(gè)體化原則基礎(chǔ)上，與適應(yīng)患者偏好實(shí)現(xiàn)微妙的治療平衡。

6 小結(jié)

我國目前已全面步入老齡化社會(huì)，為了積極應(yīng)對(duì)老齡化，普及健康老齡觀，我們不僅要大力開展老年共病的研究，還需要積極推進(jìn)研究成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。老年共病患者的管理是一個(gè)不斷發(fā)展的領(lǐng)域，其固有的復(fù)雜性和異質(zhì)性挑戰(zhàn)了單病管理的基本原則?？紤]到共病對(duì)疾病治療和預(yù)后的顯著影響，需要將共病融入到臨床和科研實(shí)踐中，合理參照臨床指南，跨學(xué)科綜合評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，結(jié)合共病患者的個(gè)體化情況，實(shí)施精細(xì)合理的治療方案，結(jié)合老年醫(yī)學(xué)臨床研究的客觀依據(jù)，有效提升老年共病患者的整體管理水平。