探究新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)

摘 要：隨著新醫(yī)改政策的不斷深入，公立醫(yī)院之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，外資醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院不斷沖擊主流醫(yī)療市場(chǎng)，公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)中逐漸暴露出各種運(yùn)行機(jī)制問題?；诖耍疚木托箩t(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行了研究，分析其中存在的問題，針對(duì)問題提出優(yōu)化措施，促使公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)中獲取最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；內(nèi)部控制

一、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院總體目標(biāo)的內(nèi)部控制的要求

如何實(shí)施醫(yī)院的內(nèi)部控制，解決內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題，已經(jīng)成為公立醫(yī)院思考的首要問題，其新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院總體目標(biāo)的內(nèi)部控制提出了以下幾個(gè)方面的要求，為實(shí)施內(nèi)部控制提供了依據(jù)：

第一，加強(qiáng)內(nèi)部控制，全面提升公立醫(yī)院的治療有效率，增強(qiáng)老百姓的滿意率；第二，保障醫(yī)院資金的合理配置，使其具備較高的安全系數(shù)；第三，與國(guó)家實(shí)施的相關(guān)法律政策保持一致，不能逾越或者徇私舞弊的現(xiàn)象出現(xiàn)；第四，保障內(nèi)部管理人員的專業(yè)技能的提升，運(yùn)用自身的專業(yè)知識(shí)，減少公立醫(yī)院資金風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，醫(yī)院內(nèi)部控制為加強(qiáng)醫(yī)院安全運(yùn)行提供了重要的保障，降低了新醫(yī)改實(shí)施后公立醫(yī)院所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展提供了強(qiáng)有力的資金保障。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的問題

（一）缺乏健全的內(nèi)部控制體系

公立醫(yī)院涉及的部門較多，管理起來(lái)較為復(fù)雜。同時(shí)公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能直接借鑒其他企業(yè)內(nèi)部控制管理方法，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院的缺乏健全的內(nèi)部控制機(jī)制，例如：在采購(gòu)環(huán)節(jié)中，許多的經(jīng)銷商為了個(gè)人的利益，對(duì)醫(yī)院各科室的人員進(jìn)行商業(yè)的賄賂，從而導(dǎo)致醫(yī)院需要耗費(fèi)大量的資金購(gòu)入設(shè)備和產(chǎn)品，甚至出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量不佳的情況；同時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置的不完善，導(dǎo)致操作時(shí)間和操作人員等相關(guān)信息無(wú)從查證，增加了人員受賄，私自挪用公款的情況發(fā)生；另外，病人退費(fèi)手續(xù)不健全、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在簽字掛賬過程中發(fā)生欠款無(wú)從追蹤的事件，導(dǎo)致公立醫(yī)院由于內(nèi)控不健全，引發(fā)壞賬，增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的幾率。

（二）預(yù)算管理不完善

隨著許多民營(yíng)醫(yī)院的增多，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇，使得公立醫(yī)院想要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位就顯得更加困難。究其原因其一，公立醫(yī)院在編制和執(zhí)行預(yù)算制度時(shí)，會(huì)受到預(yù)算內(nèi)容的單一（僅僅局限于業(yè)務(wù)收入和支出）、預(yù)算編制范圍（只針對(duì)財(cái)務(wù)部門的人員）、預(yù)算執(zhí)行受到阻礙等情況，從而會(huì)出現(xiàn)職能科室的人員隨意對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整和更改；預(yù)算內(nèi)的項(xiàng)目支出進(jìn)行隨意的挪用。

（三）收款工作模式發(fā)生改變，收入安全受到挑戰(zhàn)

近幾年來(lái)為了方便老百姓就醫(yī)，響應(yīng)政府“最多跑一次”的號(hào)召，公立醫(yī)院推行了各項(xiàng)惠民措施，如：“先診療后付費(fèi)”模式。同時(shí)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)的建設(shè)，讓看病的流程變得更加便捷、易懂。如：辦卡、預(yù)存、就診、檢查、收費(fèi)（或直接采用“診間自助結(jié)算”）、取藥等環(huán)節(jié)，使看病的流程一體化。這種政策的實(shí)施給工作人員帶來(lái)了方便，節(jié)約了醫(yī)院的人力成本，但是由于內(nèi)部控制管理不夠完善，致使醫(yī)院的收入出現(xiàn)了安全的問題。其主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，資金安全受到挑戰(zhàn)。由于患者資金是預(yù)先存入醫(yī)院賬戶，門診收費(fèi)由實(shí)時(shí)結(jié)算變成預(yù)存扣款，患者在沒有結(jié)清余款的情況下，預(yù)存賬戶就變成了一個(gè)醫(yī)院長(zhǎng)期往來(lái)賬戶。若醫(yī)院收費(fèi)人員抓住網(wǎng)絡(luò)信息漏洞篡改收費(fèi)記錄，就可能出現(xiàn)的徇私舞弊的現(xiàn)象；第二，收入票據(jù)管理手段落后，醫(yī)院收費(fèi)人員利用票據(jù)管理漏洞盜刷醫(yī)?？ìF(xiàn)象屢有出現(xiàn)；第三，采用傳統(tǒng)的收入內(nèi)部控制措施，致使有些收入不完整、不準(zhǔn)確等問題的發(fā)生。

（四）醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督審核體系

新醫(yī)改后，有效的推進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，就需要加大公立醫(yī)院的監(jiān)督審核體系。但是仍有部分公立醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督審核體系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將承擔(dān)重大的風(fēng)險(xiǎn)。例如一些公立醫(yī)院為了能夠增加業(yè)務(wù)量，而忽視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療事故頻繁發(fā)生。其具體表現(xiàn)為：沒有根據(jù)患者的實(shí)際情況安排手術(shù)；沒有對(duì)患有疑難病癥的患者進(jìn)行多科室的會(huì)診；沒有對(duì)病人及其家屬就治療的方案進(jìn)行及時(shí)的溝通等環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院的管理者在監(jiān)督審核的過程中一旦缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，將會(huì)給公立醫(yī)院帶來(lái)重大的困擾。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)優(yōu)化措施

（一）健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制在實(shí)施過程中需要涉及全部的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，特別是以關(guān)鍵環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)為主，建立完善的內(nèi)部控制體系。如：加大藥房的管理，完善合理?yè)Q藥、用藥的流程；在采購(gòu)藥品的環(huán)節(jié)中，加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)督和防范，同時(shí)完善藥品采購(gòu)的管理制度；對(duì)高耗材的產(chǎn)品進(jìn)行信息跟蹤；防止發(fā)生人員舞弊的現(xiàn)象，以免危害到病人生命安全和醫(yī)院的聲譽(yù)。由此可見，只有加強(qiáng)內(nèi)部各個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，才能進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展。

（二）規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，嚴(yán)格監(jiān)督控制

醫(yī)院的預(yù)算應(yīng)該以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，構(gòu)建出全面預(yù)算管理模式，全員、全方位、全過程參與。預(yù)算不僅是開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的起點(diǎn)和依據(jù)，而且一直貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的始終。 因此，規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，建立起以預(yù)算管理為主線，以資金控制為核心的體系，加強(qiáng)監(jiān)督控制是醫(yī)院提高自身經(jīng)營(yíng)效率，保障收支平衡、合理配置資源等的有利保障。首先，醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用最初成本和最終效益的分析，例如：人員培訓(xùn)的費(fèi)用、辦公用品、水電費(fèi)用、差旅費(fèi)用等相關(guān)的成本進(jìn)行有效的預(yù)算，做到“無(wú)預(yù)算不支出”。其次，對(duì)特殊任務(wù)（政府下達(dá)的突發(fā)救治事件）產(chǎn)生的成本進(jìn)行調(diào)整，以免發(fā)生收入預(yù)算與支出預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的壓力。

（三）完善收入內(nèi)部管理制度

第一，由于改變了傳統(tǒng)的收費(fèi)方式，即由原來(lái)的手工收費(fèi)，增加自助機(jī)、微信、支付寶等自動(dòng)繳費(fèi)模式。所以在進(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)，僅僅依靠相關(guān)的票據(jù)和費(fèi)用進(jìn)行控制，這就導(dǎo)致了收入缺乏準(zhǔn)確性和完整性。因此，在進(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)，應(yīng)該增加其他方面的內(nèi)部控制手段，如：收費(fèi)員提供的交費(fèi)款項(xiàng)、收費(fèi)系統(tǒng)的結(jié)賬收據(jù)等進(jìn)行核算，這樣才那個(gè)確保收入的安全性和完整性。

第二、對(duì)藥品、票據(jù)、退票、押金、應(yīng)收賬款等產(chǎn)生的收入建立管理制度，以明確各項(xiàng)收入的真實(shí)性。同時(shí)，還需要對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)產(chǎn)生的票據(jù)進(jìn)行審核，通過查找原始票據(jù)和原始記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

第三，內(nèi)審人員應(yīng)對(duì)收費(fèi)人員進(jìn)行突擊檢查，對(duì)電腦系統(tǒng)中每日結(jié)賬的總額與實(shí)際剩余的資金進(jìn)行核對(duì)，杜絕收費(fèi)人員私自挪用公款的問題。

第四，會(huì)計(jì)人員需要定期（每月至少一次）對(duì)HIS系統(tǒng)中的收入、會(huì)計(jì)系統(tǒng)中的收入、醫(yī)保系統(tǒng)中的收入三方進(jìn)行核對(duì)，找出差異并分析原因。若有異常情況要上級(jí)匯報(bào)追究到底。

（四）建立有效的內(nèi)審制度和評(píng)價(jià)機(jī)制

新醫(yī)改實(shí)施后，深化了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了能顧進(jìn)一步保障收入安全，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的順利開展，這就需要公立醫(yī)院建立有效的內(nèi)部制度和評(píng)價(jià)機(jī)制。其一，對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行定期的監(jiān)督。例如對(duì)收入流程進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)督檢查時(shí)，調(diào)整對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)理念、業(yè)務(wù)活動(dòng)、職責(zé)崗位等環(huán)節(jié)。又如，對(duì)收入內(nèi)部控制體系中的關(guān)鍵組成部分進(jìn)行專項(xiàng)的監(jiān)督檢查。其二，建立完善的評(píng)價(jià)體系。評(píng)價(jià)體系的建立，能夠體現(xiàn)出監(jiān)督的效果如何。因此在建立的過程中，公立醫(yī)院的管理人員應(yīng)該根據(jù)預(yù)期的內(nèi)部控制目標(biāo)，對(duì)內(nèi)部控制的監(jiān)督和實(shí)施措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。例如：對(duì)監(jiān)督范圍的評(píng)價(jià)，不能僅僅局限于財(cái)務(wù)方面的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，還應(yīng)對(duì)科研、業(yè)務(wù)、醫(yī)療技術(shù)等方面進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。只有這樣才能建立使內(nèi)審制度和評(píng)價(jià)機(jī)制建立的更加完善。

四、總結(jié)

在新醫(yī)改實(shí)施后，深化了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)。其不僅僅以盈利為主，更加關(guān)注在新醫(yī)改實(shí)施后所存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和人民生命安全的防控和監(jiān)督。因此，只有健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，才能保障病人的安全，推動(dòng)醫(yī)院的健康平穩(wěn)發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：謝麗達(dá)，樂清市人民醫(yī)院。