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    透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌7例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-12-27 02:07:46常玉清袁曉琪方建晨
    中國癌癥雜志 2018年11期
    關(guān)鍵詞:占位性細(xì)胞核組織化學(xué)

    丁 祺,常玉清,袁曉琪,方建晨

    1.寧波市臨床病理診斷中心組織病理科,浙江 寧波 315000;

    2.上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院病理科,上海 200040;

    3.寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒外科,浙江 寧波 315000

    近年來,隨著人們對免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)的深入研究,已發(fā)現(xiàn)十幾種腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)亞型[1],透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌(clear cell papillary renal cell carcinoma,CCPRCC)是一種近幾年剛認(rèn)識(shí)的腎細(xì)胞癌[2],世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)泌尿系統(tǒng)腫瘤分類(2004)中未見此類型。然而越來越多的研究發(fā)現(xiàn),CCPRCC有其獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型及生物學(xué)行為。2013年,國際泌尿病理協(xié)會(huì)(International Society of Urological Pathology,ISUP)推薦對WHO腎腫瘤分類(2004)進(jìn)行修改,增加CCPRCC。目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少,現(xiàn)收集7例CCPRCC病例進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)其臨床發(fā)病特征、病理學(xué)診斷及鑒別診斷特點(diǎn),以提高對CCPRCC的認(rèn)識(shí)。

    1 資料和方法

    1.1 研究對象

    收集寧波市臨床病理診斷中心2011年1月—2017年12月確診的7例CCPRCC患者,所有切片均經(jīng)2名以上主任醫(yī)師閱片達(dá)成一致,收集相應(yīng)的臨床資料并進(jìn)行隨訪。

    1.2 方法

    所有標(biāo)本均經(jīng)4%的甲醛溶液固定,石蠟包埋,4 μm厚連續(xù)切片,H-E染色,光鏡觀察,免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法。所用抗體包括CD10、CK7、CK8、CD117、TFE3、Ki-67、vimentin、PAX-8、CA9和CK34βE12等試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司,用PBS代替一抗作陰性對照。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床資料

    病例1,男性,51歲,B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變,體檢:腹軟,無壓痛,行左腎部分切除術(shù)。病例2,男性,75歲,B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變,CT示右腎下極腫塊,腎癌可能性大,行右腎部分切除術(shù)。病例3,女性,49歲,尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月,上腹部不適,CT示左腎占位性病變,行左腎根治性切除術(shù)。病例4,男性,36歲,體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變,1個(gè)月后入院,全腹軟,無壓痛,雙腎區(qū)叩擊痛陰性,行腎部分切除術(shù)。病例5,男性,43歲,左腎絞痛,體檢無殊,CT示左腎囊實(shí)性占位性病變,行左腎部分切除。病例6,男性,53歲,體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變,行左腎部分切除術(shù)。病例7,男性,44歲,因“結(jié)腸多發(fā)息肉”住院治療,行CT檢查示左側(cè)腎臟中部腫瘤,MRI提示左腎上極腫瘤伴出血,腎癌可能性大。

    2.2 大體

    7例腫塊均位于腎內(nèi),與周圍組織界限清楚,切面部分呈實(shí)性,部分呈囊實(shí)性,灰紅或灰黃色,腫塊最大徑0.8~3.6 cm。無出血及壞死。

    2.3 鏡下

    腫塊與周圍組織境界清楚,可見厚的纖維包膜,間質(zhì)纖維組織增生伴出血,可見散在厚壁血管,腫瘤細(xì)胞顯示多種生長方式:大部分為腺管狀結(jié)構(gòu)、微囊結(jié)構(gòu)及數(shù)量不等的以纖維血管間質(zhì)為軸心的真性乳頭狀結(jié)構(gòu),其中有2例可見腎小球樣結(jié)構(gòu),腫瘤細(xì)胞小至中等大小,立方形或柱狀,細(xì)胞質(zhì)透明,細(xì)胞核圓形或卵圓形,遠(yuǎn)離基底膜呈線性排列,核分裂像罕見,3例為1級(jí),4例為2級(jí)。7例均未見腎盂累及,未見神經(jīng)及脈管累及(圖1~6)。

    圖 1 腫瘤細(xì)胞腺管狀結(jié)構(gòu)Fig. 1 Glandular tubular structure of the tumor cells

    圖 2 可見腎小球樣結(jié)構(gòu)Fig. 2 The glomerulus-like structure

    圖 3 腔內(nèi)可見紅染分泌物Fig. 3 Red stained secretions were visible in cavity

    圖 4 CA9彌漫強(qiáng)陽性Fig. 4 Diffuse expression strong positive CA9

    圖 5 CK7彌漫強(qiáng)陽性Fig. 5 Diffuse expression of strong positive CK7

    圖 6 CK34βE12彌漫陽性Fig. 6 Diffuse expression of positive CK34βE12

    2.4 免疫組織化學(xué)

    7例均表達(dá)CK7、CK8、vimentin、PAX-8、CA9和CK34βE12,Ki-67增殖指數(shù)5%左右,7例均不表達(dá)CD117、TFE3和CD10。

    2.5 隨訪

    本組7例患者術(shù)后隨訪2個(gè)月至4年,均無瘤生存,均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    3 討 論

    CCPRCC由Tickoo等[3]于2006年首次報(bào)道,目前國外文獻(xiàn)報(bào)道100余例,國內(nèi)饒秋等[4]、馬藝琿等[5]、賴玉梅等[6]、肖曉嵐等[7]、王功偉等[8]、何玨[9]、李磊[10]、楊曉群等[11]及姬果等[12]共報(bào)道共59例,將其臨床病理特點(diǎn)歸納如下:① CCPRCC發(fā)病年齡較廣,以中老年人居多,無性別傾向,文獻(xiàn)報(bào)道中男性多見,男性33例,女性26例,本組7例患者的發(fā)病年齡為36~75歲,男性6例,女性1例。② 起初有學(xué)者認(rèn)為CCPRCC主要見于終末期腎病,后來發(fā)現(xiàn)也可見于非腎?。?,13],國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中絕大多數(shù)患者無臨床癥狀,多系體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占位性病變,部分患者因腰疼或尿頻、尿急、尿痛前來就診,李磊[10]報(bào)道有1例伴有逢希伯林道(von Hippel-Lindau,VHL)病。本組7例患者中,僅1例因尿頻、尿急、尿痛前來就診,其余6例均無臨床癥狀。③ 大部分腫瘤常單側(cè)單發(fā),國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅3例為雙側(cè)發(fā)生,本組7例均為單發(fā)性腫瘤。切面灰紅或灰黃色,與周圍組織邊界清楚,未見壞死及出血。④ 鏡下有完整的包膜。

    CCPRCC的腫瘤細(xì)胞排列結(jié)構(gòu)包括:

    ① 管狀及囊狀:腫瘤組織形成大小不等的管狀及擴(kuò)張的囊狀結(jié)構(gòu),囊腔內(nèi)可見出血及粉染分泌物,似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu),部分囊內(nèi)壁可見乳頭生長并突入囊腔;② 乳頭狀:部分乳頭為纖細(xì)且復(fù)雜分支的乳頭,部分乳頭為無分支的初級(jí)乳頭結(jié)構(gòu),文獻(xiàn)報(bào)道中有2例可見腎小球樣結(jié)構(gòu),本組7例中有2例可見腎小球樣結(jié)構(gòu);③ 局部形成巢狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞小至中等大小,圓形、立方形或柱狀,細(xì)胞質(zhì)豐富透明,細(xì)胞核圓形或橢圓形,典型形態(tài)時(shí)細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底膜位于腔面呈線性排列,似分泌早期子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)[14],復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中有1例缺乏核遠(yuǎn)離基底膜排列的特點(diǎn),反而細(xì)胞核排列較亂,部分靠近基底膜[15],本組7例患者中,有6例細(xì)胞核排列特點(diǎn)與文獻(xiàn)相符,僅1例出現(xiàn)細(xì)胞核排列結(jié)構(gòu)雜亂,部分遠(yuǎn)離基底膜位于腔面,部分靠近基底膜,表明核的排列特點(diǎn)雖然具有提示意義,但并并不足以作為診斷依據(jù)[16]。WHO/ISUP細(xì)胞核分級(jí)低,大部分為1或2級(jí)。本組7例患者中,3例為1級(jí),4例為2級(jí)。CCPRCC間質(zhì)中可有大量或局灶平滑肌組織,平滑肌組織可包繞整個(gè)腫瘤形成被膜,或穿插于腫瘤性上皮成分中。局灶可見厚壁血管。國內(nèi)文獻(xiàn)及本組7例患者中均未見腎盂侵犯,未見壞死及脈管內(nèi)瘤栓。

    免疫表型方面,文獻(xiàn)中CCPRCC免疫組織化學(xué)特征是CK7、CA9彌漫強(qiáng)陽性,且CA9表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的基底部及側(cè)緣,而腔面不表達(dá),產(chǎn)生特征性的“杯狀”著色模式,CD10陰性。本組7例患者一致性彌漫強(qiáng)表達(dá)CK7和CA9,但是CA9均為膜著色,未見文獻(xiàn)報(bào)道中的“杯狀”著色模式,除此之外本組還均一致性表達(dá)CK34βE12,與文獻(xiàn)報(bào)道[17]相符,可與CK7、CA9聯(lián)合作為診斷CCPRCC的特征性免疫表型。本組還表達(dá)vimentin、CK8和PAX-8,Ki-67陽性率較低,約5%。7例均不表達(dá)CD117、TFE3和CD10。在分子遺傳學(xué)方面,目前還沒有發(fā)現(xiàn)CCPRCC有一致性的遺傳學(xué)改變。所有的研究都顯示,該腫瘤沒有腎透明細(xì)胞癌所特有的3P缺失、VHL基因的突變,也沒有乳頭狀腎癌的第7、17號(hào)染色體的獲得和Y染色體的缺失。

    CCPRCC需要與具有管狀、乳頭狀生長的結(jié)構(gòu),且細(xì)胞質(zhì)淡染或透明的腎腫瘤鑒別[1,18]:

    ① 透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌:可伴有乳頭狀結(jié)構(gòu),但是沒有分支乳頭狀排列,偶爾可見腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底部的線性排列,但是透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)更豐富,透明或嗜酸性,具有特征性的由小的薄壁血管構(gòu)成的規(guī)則網(wǎng)狀間隔,且免疫組織化學(xué)CK7、34βE12陰性、CD10陽性。② 乳頭狀腎細(xì)胞癌:由具有纖細(xì)的纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)及管狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成,纖維血管軸心可有泡沫狀巨噬細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶和砂粒體,當(dāng)乳頭狀腎細(xì)胞癌伴透明細(xì)胞結(jié)構(gòu),并且部分患者CK7陽性,CD10陰性時(shí)很難與CCPRCC鑒別,建議加做P504S以鑒別。③ Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌:可形成乳頭狀、囊狀及巢狀結(jié)構(gòu),細(xì)胞質(zhì)透明或嗜酸性,但是核級(jí)是高級(jí)別,常見砂粒體及透明小體,免疫組織化學(xué)TFE3陽性可以鑒別。④ 腎乳頭狀腺瘤:由小管狀、乳頭狀及小管乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成,細(xì)胞核圓形或橢圓形,低級(jí)別核,免疫組織化學(xué)CK7陽性,腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)稀少,不透明,且乳頭狀腺瘤直徑小于5 mm,可以鑒別。

    CCPRCC為低度惡性腫瘤,生物學(xué)行為惰性,預(yù)后很好,大多數(shù)行腎臟部分切除或根治性切除即可。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道59例中,43例為T1a,16例為T1b,平均隨訪10~132個(gè)月,均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本組TNM分期中6例為T1a,1例為T1b,行腎部分切除或根治性切除后隨訪2個(gè)月至4年,均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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