超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的麻醉效果

江英 葉賢瑞 黃丹慧

[摘要]目的 觀察超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的麻醉效果。方法 選取2015年2月～2016年2月我院收治的83例行上肢手術(shù)患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組（41例）和超聲組（42例）。兩組患者均行局部麻醉，傳統(tǒng)組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的解剖穿刺定位，超聲組患者在超聲引導(dǎo)下穿刺定位。比較兩組患者的麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率及各分支神經(jīng)支配區(qū)域阻滯情況。結(jié)果 超聲組患者的麻醉操作完成時間明顯長于傳統(tǒng)組，感覺、運動阻滯起效時間明顯短于傳統(tǒng)組，VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。超聲組患者的尺神經(jīng)阻滯程度輕于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的正中神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)解剖定位的方式比較，雖然需要的操作時間更長，但麻醉起效時間更短，對尺神經(jīng)阻滯效果更好，而且操作更為簡單，不良反應(yīng)少，費用低，可提高麻醉的有效性、準(zhǔn)確性和安全性，具有較高的臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞]上肢手術(shù)；臂叢神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；麻醉效果

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（c）-0083-04

Anesthetic effect of ultrasound-guided brachial plexus block in upper limb surgery

JIANG Ying1 YE Xian-rui2 HUANG Dan-hui1

1. Department of Ultrasonography， People′s Hospital of Shangli County， Jiangxi Province， Pingxiang 337009， China；

2. Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Shangli County， Jiangxi Province， Pingxiang 337009， China

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided brachial plexus block in upper limb surgery. Methods A total of 83 patients with upper limb surgery who were admitted to our hospital from February 2015 to February 2016 were selected as the research subjects， and they were divided into the traditional group （41 cases） and the ultrasound group （42 cases） according to the random number table method. Local anesthesia was performed in both groups. The traditional group was given traditional anatomical puncture positioning， and the ultrasound group was given ultrasound-guided puncture positioning. The anesthesia operation completion time， sensory block onset time， exercise block onset time， visual analogue scale （VAS）， cases of postoperative anesthetic drugs， rate of adverse reaction and block situation of branch innervation area were compared between the two groups. Results The time of anesthesia operation completion in the ultrasound group was significantly longer than that in the traditional group， the onset time of sensory and motor block were significantly shorter than those in the traditional group， VAS score and the incidence of adverse reactions were significantly lower than those in the traditional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the rate of receiving postoperative analgesic drugs between the two groups （P>0.05）. The degree of ulnar nerve block in the ultrasound group was lighter than that in the traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the median nerve and radial nerve block between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block requires longer time than traditional anatomical positioning， but the onset time of anesthesia is shorter， which is better for ulnar nerve block. Moreover， the operation is simpler， the adverse reactions are less， and the cost is lower. It can improve the effectiveness， accuracy and safety of anesthesia and has a higher clinical promotion value.

[Key words] Upper limb surgery； Brachial plexus block； Ultrasound-guided； Anesthetic effect

臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用的手術(shù)麻醉方法，尤其對于手、上臂、前臂、肩部等各種上肢手術(shù)[1]。目前臨床常用的臂叢神經(jīng)阻滯穿刺方法為盲探法，主要是通過臨床操作者以解剖標(biāo)志為依據(jù)進(jìn)行神經(jīng)定位，其不僅操作困難，且無法準(zhǔn)確找到理想的局麻藥注射位置，導(dǎo)致局麻藥無法在臂叢神經(jīng)周圍產(chǎn)生最佳擴(kuò)散效果，從而導(dǎo)致阻滯效果不佳，成功率較低，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，往往需要改變麻醉方法或增加使用輔助藥物[2-3]。近年來，超聲定位技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展在臂叢神經(jīng)阻滯中可實現(xiàn)直視人體解剖結(jié)構(gòu)來實施穿刺，還可對局麻藥分布進(jìn)行監(jiān)視，從而大大提高了臂叢神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性、有效性和安全性[4-5]。本研究選取我院收治的83例行上肢手術(shù)患者作為研究對象，旨在探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年2月我院收治的83例行上肢手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者屬于美國醫(yī)師協(xié)會麻醉（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②患者無局麻藥物過敏史；③患者或家屬均對本研究知情，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并凝血功能障礙者；③穿刺部位存在感染者；④妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組（41例）和超聲組（42例），傳統(tǒng)組，男26例，女15例；年齡18～65歲，平均（39.24±7.45）歲；體重43～78 kg，平均（58.06±7.63）kg；ASAⅠ級37例，ASAⅡ級4例。超聲組，男24例，女18例；年齡18～65歲，平均（40.03±8.16）歲；體重43～80 kg，平均（59.22±8.15）kg；ASAⅠ級39例，ASAⅡ級3例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者均行局部麻醉，傳統(tǒng)組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的解剖穿刺定位，超聲組患者在超聲引導(dǎo)下穿刺定位。患者行平臥位，去枕，將患肢緊靠軀體，頭偏向健側(cè)30°左右，標(biāo)記出肌間溝徑路，以行臂叢神經(jīng)阻滯。超聲組患者采用西門子S2000彩色多普勒超聲儀，探頭包裹無菌套，選擇頻率8～10 MHz的高頻線型超聲探頭，使用無菌耦合劑，臂叢神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)通過超聲來確定。肌間溝入路進(jìn)針采用平面內(nèi)技術(shù)由外側(cè)進(jìn)入，之后在肌間溝內(nèi)注射局麻藥。超聲探頭掃查自鎖骨上窩開始向頭側(cè)進(jìn)行，或?qū)⑻筋^初始置于鎖骨上約3 cm的頸外靜脈上，前中斜角肌之間數(shù)個斜行線性排列的圓形低回聲結(jié)構(gòu)即為臂叢神經(jīng)根或神經(jīng)干。鎖骨上入路進(jìn)針采用平面內(nèi)技術(shù)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)入，之后在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)注射局麻藥，超聲探頭初始置于鎖骨上窩，并傾斜向尾側(cè)，鎖骨下動脈上外側(cè)蜂窩狀結(jié)構(gòu)即為集結(jié)的臂叢神經(jīng)。鎖骨下入路進(jìn)針采用平面內(nèi)技術(shù)由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)入，超聲探頭旁矢狀面放置于鎖骨下、喙突內(nèi)側(cè)，初始掃描深度設(shè)為5 cm，包繞腋動脈的蜂窩狀結(jié)構(gòu)分別為臂叢的內(nèi)、外側(cè)束和后束。腋路進(jìn)針采用平面內(nèi)技術(shù)由外側(cè)進(jìn)入，或采用平面外技術(shù)，進(jìn)針至腋動脈的淺部和內(nèi)側(cè)，超聲探頭與肱骨垂直放置于腋窩胸肌和肱二頭肌交叉處，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)在腋鞘內(nèi)分散在腋動脈周圍，肌皮神經(jīng)在喙肱肌內(nèi)。在超聲探頭的引導(dǎo)下，調(diào)整進(jìn)針角度和深度，使針頭位于臂叢神經(jīng)后，回抽無血注入10 ml局麻藥，退針至皮下，調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，使針尖可推至臂叢神經(jīng)前上方，追加10 ml局麻藥。觀察局麻藥的擴(kuò)散情況，可在臂叢神經(jīng)的任何部位追加局麻藥，直至其完全被液性暗區(qū)包裹。傳統(tǒng)組患者由麻醉醫(yī)師用左手觸摸前斜角肌間隙和中斜角肌間隙，用右手在相當(dāng)C6水平的位置將穿刺針垂直刺入皮膚中，向前推進(jìn)，略偏向腳側(cè)，直至解除到橫突或出現(xiàn)明顯異物感則停止，之后將針頭固定，回吸觀察是否有腦積液和血液，若無則注射15～25 ml的局麻藥物。兩組患者應(yīng)用的局麻藥物均為1%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格：10 ml∶0.2 g）和0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2006 0137，規(guī)格：10 ml∶100 mg）的混合液。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率及各分支神經(jīng)支配區(qū)域阻滯情況。應(yīng)用VAS評價兩組患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果[6]，采用針刺法評價兩組患者尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的區(qū)域痛覺阻滯效果[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉效果相關(guān)指標(biāo)的比較

超聲組患者的麻醉操作完成時間明顯長于傳統(tǒng)組，感覺、運動阻滯起效時間明顯短于傳統(tǒng)組，VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者各分支神經(jīng)支配區(qū)域阻滯情況的比較

超聲組患者的尺神經(jīng)阻滯程度輕于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的正中神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

隨著超聲神經(jīng)定位技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯使得臂叢神經(jīng)阻滯定位更為準(zhǔn)確、可靠和直觀[8]。超聲引導(dǎo)的方法能夠通過實時圖像對神經(jīng)進(jìn)行定位，其可清楚地顯示臂叢神經(jīng)的準(zhǔn)確位置、深度、粗細(xì)和周圍臨近組織結(jié)構(gòu)，而且能夠?qū)Υ┐提樀亩ㄎ贿M(jìn)行準(zhǔn)確引導(dǎo)[9]。除此之外，超聲探頭可對針頭的移動和局麻藥物在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散、包繞情況進(jìn)行實時跟蹤，使麻醉醫(yī)師能夠直接觀察到局麻藥物的擴(kuò)散，從而及時對穿刺針的位置進(jìn)行調(diào)整，可有效避開重要血管、神經(jīng)、胸膜，使藥液準(zhǔn)確浸潤到神經(jīng)周圍，大大降低了穿刺的盲目性，使操作更為細(xì)致和準(zhǔn)確，同時還有效避免了盲目穿刺所引起的局麻藥物中毒、神經(jīng)損傷、氣胸、血腫、中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。醫(yī)用超聲儀的聲波頻率和聲強分別為1～20 MHz和0.01～2000 mW/cm，在該范圍內(nèi)人體細(xì)胞不會受到超聲的影響，而且超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯還可應(yīng)用于意識不清、不合作及因創(chuàng)傷、肥胖、腫瘤等引起解剖變異等的患者中，其應(yīng)用范圍更廣[12-15]。本研究結(jié)果提示，超聲組患者的麻醉操作完成時間明顯長于傳統(tǒng)組，感覺、運動阻滯起效時間明顯短于傳統(tǒng)組，VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。超聲組患者的尺神經(jīng)阻滯程度輕于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的正中神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者麻醉過程中生命體征平穩(wěn)，均順利度過圍麻醉期，無患者轉(zhuǎn)為全身麻醉。提示超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用可顯著提高臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果和安全性。但同時由于超聲檢查定位神經(jīng)是一種較新的技術(shù)，因此操作者必須對神經(jīng)及其周圍的超聲檢查特點、有關(guān)解剖變異的知識及相應(yīng)的聲像標(biāo)志必須熟悉詳盡地掌握，同時還需要具備熟練的神經(jīng)阻滯技術(shù)。此外，超聲引導(dǎo)雖然能夠準(zhǔn)確識別前中斜角肌間隙臂叢神經(jīng)的各個組成部分，但對神經(jīng)外膜的識別卻存在一定難度，因此在不知覺的情況下可能會發(fā)生將藥物注射至神經(jīng)外膜的情況，從而引發(fā)相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯也存在較高的局麻藥物中毒和膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險，因此在進(jìn)行操作時應(yīng)準(zhǔn)確識別臂叢神經(jīng)，避免將藥物注射至膈神經(jīng)，并且還要控制好局麻藥物的擴(kuò)散。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)解剖定位的方式比較，雖然需要的操作時間更長，但麻醉起效時間更短，對尺神經(jīng)阻滯效果更好，而且操作更為簡單，不良反應(yīng)少，費用低，可提高麻醉的有效性、準(zhǔn)確性和安全性，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編輯：孟慶卿）