超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯對肩胛骨骨折內(nèi)固定患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

洪波

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯在肩胛骨骨折內(nèi)固定患者中的鎮(zhèn)痛作用。 方法 選取2017年2月～2018年2月收治的50例行肩胛骨骨折內(nèi)固定的患者。對照組為常規(guī)全麻，觀察組為超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯全麻。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量為（184.31±20.67）mL，對照組術(shù)中出血量為（192.67±23.54）mL。兩組術(shù)中指標(biāo)對比差異顯著（P<0.05）。觀察組在PACU停留時間為（60.52±5.14）min，對照組在PACU停留時間為（69.47±5.28）min。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對比差異顯著（P<0.05）。觀察組術(shù)后VAS評分為（2.53±0.53）分，對照組術(shù)后VAS評分為（5.78±0.48）分。兩組在術(shù)后VAS評分對比差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 在肩胛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中，實施超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯，可以充分改善患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，緩解患者麻醉后和術(shù)后的疼痛，對于促進(jìn)患者身體康復(fù)具有重要的影響，可以在臨床中廣泛應(yīng)用，價值顯著。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；胸椎旁阻滯；肩胛骨骨折；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0107-04

Effect of ultrasound-guided brachial plexus combined with thoracic paravertebral block on the effect of postoperative analgesia in the patients with scapular fractures receiving internal fixation

HONG Bo

Department of Anesthesiology， Yueyang Hospital of TCM in Hu'nan Province， Yueyang 414000， China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of ultrasound-guided brachial plexus combined with thoracic paravertebral block in the patients with scapular fractures receiving internal fixation. Methods 50 patients undergoing scapular fracture internal fixation from February 2017 to February 2018 were selected for clinical study. The control group was given conventional general anesthesia. The observation group was given general anesthesia with ultrasound-guided brachial plexus combined with thoracic paravertebral block. Results The intraoperative blood loss in the observation group was（184.31±20.67） mL， and the intraoperative blood loss in the control group was（192.67±23.54） mL. There were significant differences in intraoperative indicators between the two groups（P<0.05）. The PACU retention time in the observation group was（60.52±5.14） min. The PACU retention time in the control group was（69.47±5.28） min. There was significant difference in postoperative analgesic effect between the two groups（P<0.05）. The VAS score in the observation group was（2.53±0.53） points after surgery. The VAS score in the control group was（5.78±0.48） points after surgery. There was significant difference in VAS scores between the two groups after surgery（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus combined with thoracic paravertebral block in the internal fixation of scapular fractures can substantially improve the patient's surgically-relevant parameters and relieve post-anesthetic and post-operative pain. It has an important effect on promoting the physical rehabilitation of patients and can be widely used in clinical practice with significant value.

[Key words] Ultrasound-guided； Thoracic paravertebral block； Scapular fractures； Postoperative anesthesia

近年來，在城市化進(jìn)程明顯加快的時代下，人們生活節(jié)奏明顯加快。與此同時，肩胛骨骨折發(fā)生率日益上升，流行病學(xué)顯示，肩胛骨骨折已經(jīng)占到全身骨折的2%[1]。目前，對于肩胛骨骨折患者，多采用內(nèi)固定的手術(shù)方式治療。而在內(nèi)固定手術(shù)治療中，不同的麻醉方式，其對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果不盡相同。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在肩胛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯，能夠取得突出性的鎮(zhèn)痛效果[2-3]。為此，本研究選取50例行肩胛骨骨折內(nèi)固定的患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年2月收治的50例行肩胛骨骨折內(nèi)固定的患者，進(jìn)行臨床研究。在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意下，臨床主治醫(yī)生根據(jù)其麻醉方式，將其分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組25例中男13例，女12例；年齡20～76歲，平均（38.51±5.16）歲；體重47～76 kg，平均（54.16±2.58）kg。對照組25例中男14例，女11例；年齡21～77歲，平均（39.73±5.27）歲；體重46～78 kg，平均（54.29±2.74）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為肩胛骨骨折；（2）所有患者均行肩胛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)；（3）所有患者及家屬均同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常和頸椎病手術(shù)史的患者；（2）嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病和肝腎功能障礙的患者；（3）其他嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者[4-5]。

1.2 方法

在對兩組患者實施麻醉手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員首先要對患者實施宣教和指導(dǎo)。首先，向患者講述麻醉的重要性。為患者播放麻醉手術(shù)治療的視頻，結(jié)合視頻向患者及家屬講解實施麻醉對于患者手術(shù)的重要性。此外，向患者與家屬講述麻醉的流程。在此基礎(chǔ)上，告知患者應(yīng)注意的事項和問題，提高患者對醫(yī)生的配合水平。

1.2.1 對照組采用常規(guī)全麻 患者進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室后，在麻醉師的指導(dǎo)下接鼻飼氧，采用型號為PHILIPS的MP5多功能監(jiān)護(hù)儀，對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視。在此基礎(chǔ)上，直接對患者實施全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中吸入2%七氟醚，根據(jù)患者的實際狀況適當(dāng)調(diào)節(jié)芬太尼的用量，通常情況下，患者的血壓和心率波動，在正常范圍值的20%以內(nèi)，是正常現(xiàn)象。因此，麻醉師可以根據(jù)對患者的血壓和心率波動情況，考慮是否需要追加維庫溴銨藥物維持肌松。

1.2.2 觀察組采用超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯全麻 患者進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室后，在麻醉師的指導(dǎo)下接鼻飼氧，采用型號為PHILIPS的MP5多功能監(jiān)護(hù)儀，對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視。在此基礎(chǔ)上，建立靜脈通道，在患者神經(jīng)阻滯前靜脈處，注射劑量為0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖，濃度為0.5 μg/kg的芬太尼。其中，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號為H10980025）；芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號為H42022076）。指導(dǎo)患者采取側(cè)臥的姿勢躺于病床上，患側(cè)朝上。同時，采用二維便攜式超聲檢測儀（美國SonositeM-Turbo）對患者進(jìn)行定位[6-7]。首先，在患者鎖骨上窩部位設(shè)置超聲探頭，由此獲得鎖骨下動脈的超聲短軸圖像，以了解患者鎖骨下動脈的情況。其次，在了解患者鎖骨動脈基本狀態(tài)下，用22 G的穿刺針，在鎖骨平面內(nèi)技術(shù)性的進(jìn)針，將針尖定位于患者的鎖骨下動脈外部的上側(cè)與外部的下側(cè)，完成兩點注射；注射完畢將針尖抽回，若無血則在每點注入容量5 mL的0.5%的羅哌卡因，羅哌卡因（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號為H20100106）。最后，將超聲探頭放置在患者的C7～T1、T3和T4之間的水平位置上，對其實施正面切面平掃，采用平面外側(cè)進(jìn)針的方式，將穿刺進(jìn)針至患者的肋骨橫突韌帶和胸膜之間。同樣，若回抽無血，在每點注入5 mL的0.5%的羅哌卡因[8-9]。在神經(jīng)阻滯完成后30 min，對患者實施全麻誘導(dǎo)插管實施手術(shù)。

在兩組患者實施手術(shù)完畢后，將兩組患者均送往PACU，觀察患者的反應(yīng)情況。在拔管復(fù)蘇期間記錄患者主訴難以忍耐的疼痛時間，根據(jù)患者的疼痛程度，實施芬太尼注射治療，注射劑量為25 μg，若取得的鎮(zhèn)痛效果不夠突出，則再次重復(fù)上述劑量，觀察其藥物對術(shù)后疼痛改善和緩解的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)中的各種指標(biāo)，包括芬太尼所用劑量、術(shù)中的輸液量、術(shù)中出血量以及整個手術(shù)的時間等，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對比分析。

觀察兩組患者在麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）的停留時間，記錄疼痛主訴患者的例數(shù)，詳細(xì)記錄兩組患者追加芬太尼的情況。

觀察兩組患者在手術(shù)后的疼痛評分（VAS）情況，依據(jù)該評分明確疼痛評分分?jǐn)?shù)線為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明其疼痛越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較

見表1。觀察組術(shù)中出血量為（184.31±20.67）mL，對照組術(shù)中出血量為（192.67±23.54）mL。觀察組芬太尼用量為（43.25±7.48）μg，輸液量為（1745.20±210.35）mL；對照組芬太尼用量為（12.69±3.81）μg，輸液量為（1798.31±227.18）mL，兩組術(shù)中指標(biāo)對比差異顯著（P<0.05），證明觀察組術(shù)中各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

見表2。觀察組在PACU停留時間為（60.52±5.14）min，對照組在PACU停留時間為（69.47±5.28）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對比差異顯著（P<0.05）。在手術(shù)完畢后進(jìn)入到PACU觀察組僅有2例患者出現(xiàn)疼痛主訴現(xiàn)象，追加芬太尼的數(shù)量較少；而對照組則有13例患者出現(xiàn)疼痛主訴現(xiàn)象，追加芬太尼的劑量較多。

2.3兩組患者術(shù)后VAS評分情況比較

見表3。觀察組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組。兩組在術(shù)后VAS評分對比差異顯著（P<0.05）。

3 討論

肩胛骨骨折是臨床中常見的骨科骨折類型之一，該骨折的病因較多[10]。通常情況下，主要是暴力、摔傷、砸傷等引起。通過對骨折的分析，明確骨折發(fā)生以后，患者的自主能動性降低，表現(xiàn)出明顯的疼痛，對患者的日常工作和生活均具有不良的影響。目前，臨床中對于骨折的治療，多采用手術(shù)治療方式。在肩胛骨骨折治療期間，也多采用手術(shù)治療。而在手術(shù)治療骨折時，通常會對患者實施相應(yīng)的麻醉，以緩解患者術(shù)中的疼痛感，提高預(yù)后效果[11-12]。臨床中常用的麻醉方式為全身麻醉，此種麻醉方式主要是通過對患者的全身性麻醉，避免患者在局部麻醉中因感受到疼痛亂動而影響手術(shù)效果。而在將全身麻醉方式應(yīng)用于骨科手術(shù)中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用了超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯麻醉的方式。多項臨床實踐研究證實，在肩胛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中，對患者實施超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯麻醉，能夠充分緩解手術(shù)后的疼痛感，為促進(jìn)患者身體的康復(fù)奠定基礎(chǔ)[13-14]?；诖?，本研究展開探討。研究結(jié)果顯示，在手術(shù)完畢后進(jìn)入到PACU中后觀察組僅有2例患者出現(xiàn)疼痛主訴現(xiàn)象，追加芬太尼的數(shù)量較少；而對照組則有13例患者出現(xiàn)疼痛主訴現(xiàn)象，追加芬太尼的劑量較多。此外，觀察組VAS評分顯著低于對照組。綜上研究成果，觀察組的麻醉方式取得的效果明顯優(yōu)于對照組。

分析上述研究成果的原因，主要為兩組麻醉方式的不同。對照組在患者實施手術(shù)時僅采用了全身麻醉方式。其麻醉方式比較普遍，具有常規(guī)性。觀察組在實施手術(shù)時則采用了超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯麻醉。其主要是在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新和發(fā)展的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了對超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展。該技術(shù)在應(yīng)用和發(fā)展期間，主要是對傳統(tǒng)麻醉方式的改進(jìn)。麻醉前，對患者胸椎旁實施麻醉阻滯的方式完成麻醉。通過分析發(fā)現(xiàn)，胸椎旁間隙主要位于人體兩側(cè)的狹小楔形間隙中，其內(nèi)部的胸神經(jīng)分支相對較多。一般情況下，采用此種麻醉手術(shù)是利用對間隙阻滯的精確，由此達(dá)到阻滯效果。在本次研究中，為明確此種麻醉對肩胛骨骨折內(nèi)固定的效果，分析該麻醉方法的應(yīng)用方法。麻醉期間采用的芬太尼是十分重要的麻醉藥物。該藥物屬于阿片受體激動劑，是強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛類藥物，其藥理作用類似于嗎啡[15]。該藥物肌肉注射見效率最快，通過與血液結(jié)合，不會釋放出組胺，對患者血管功能的不良影響相對較小。本次研究中，觀察組芬太尼用量為（43.25±7.48）μg，輸液量為（1745.20±210.35）mL；對照組芬太尼用量為（12.69±3.81）μg，輸液量為（1798.31±227.18）mL，證明觀察組術(shù)中各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。其研究成果與學(xué)者曹春梅[10]的研究成果基本一致，明確了該麻醉方式對骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。

綜上所述，在肩胛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中，實施超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯，可以充分改善患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，緩解患者麻醉后和術(shù)后的疼痛，對于促進(jìn)患者身體康復(fù)具有重要的影響，可以在臨床中廣泛應(yīng)用，價值顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金周晟，夏芳芳，陳鴻飛，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)后程序化間歇單次輸注連續(xù)胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（27）：117-120.

[2] 萬政佐，闕彬，梁志鵬，等.肝癌射頻消融術(shù)采用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（34）：108-111.

[3] 張瑛，陳軍，王愛忠，等.超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對于肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（10）：591-594.

[4] 盧浩杰.超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對于肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（28）：14-15.

[5] 周蓉，萬政佐，張蔚青，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯在肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（16）：95-98.

[6] 趙梓煜，陳非庸，張序忠，等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯療效對比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（29）：95-97.

[7] 葛葉盈，王秀珍，袁娜，等.超聲引導(dǎo)自控胸椎旁神經(jīng)阻滯對多發(fā)肋骨骨折患者肺功能的影響[J].中華外科雜志，2016，54（12）：924-928.

[8] 葛繼濤.超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（6）：1069.

[9] 莊海濱，許福生.雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯對肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，3（1）：85-88.

[10] 曹春梅.單點胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，17（3）：136-138.

[11] 楊永剛，嚴(yán)海.超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合胸椎旁阻滯對肩胛骨骨折內(nèi)固定患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（10）：977-979.

[12] 胡偉.探討超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯聯(lián)合持續(xù)胸椎旁阻滯在肺癌開胸肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（6）：610-613.

[13] 于國軍，陸化梅.鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中兩種神經(jīng)阻滯的麻醉效果比較[J].臨床骨科雜志，2017，20（2）：227-229.

[14] 趙麗艷，張衛(wèi)，陳可新，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于患兒上肢骨折固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2017，37（7）：781-783.

[15] 陳立成，羅富榮，廖榮宗，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對炎性反應(yīng)的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（8）：1027-1029.

（收稿日期：2018-04-17）