互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個(gè)案管理在中青年高血壓患者中的應(yīng)用效果

倪佩川，徐勤燕，錢秋芳

近年來我國(guó)高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，且高血壓發(fā)病年齡出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，中青年高血壓患者數(shù)量日益增多［1］?！吨袊?guó)高血壓患者教育指南》［2］指出，高血壓健康教育的核心是行為干預(yù)，即在降壓藥物治療同時(shí)積極干預(yù)患者日常生活習(xí)慣，通過指導(dǎo)其養(yǎng)成健康行為而達(dá)到有效防控高血壓的目的，但由于高血壓分級(jí)管理不足等，目前高血壓患者自我健康管理現(xiàn)狀不容樂觀。

微信平臺(tái)是新型互聯(lián)網(wǎng)即時(shí)交流平臺(tái)，具有高效、便捷等特點(diǎn)，微信健康教育指利用手機(jī)微信的多種功能向特定人群發(fā)送科普疾病、自我保健預(yù)防知識(shí)、健康行為指導(dǎo)意見、用藥知識(shí)及慢性病管理和監(jiān)測(cè)方法，有利于提高患者的疾病認(rèn)知及自我健康管理能力，而規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、規(guī)范服藥及改善生活方式等自我健康管理內(nèi)容是實(shí)現(xiàn)高血壓控制達(dá)標(biāo)的重要基礎(chǔ)［3］。個(gè)案管理包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)督及評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，但目前關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)條件下個(gè)案管理在中青年高血壓患者中的應(yīng)用效果研究報(bào)道較少見［4］。筆者所在醫(yī)院近年來在中青年高血壓患者中實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個(gè)案管理模式并取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～60歲；（2）未服用降壓藥物時(shí)非同日3次測(cè)量收縮壓（SBP）均值≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 和 /或 舒 張 壓（DBP）均值≥90 mm Hg；（3）有微信號(hào)及智能手機(jī)者；（4）具備一定交流溝通及聽說讀寫能力者；（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在高血壓危象、精神疾病者；（2）伴有嚴(yán)重功能、精神障礙者；（3）原發(fā)性醛固酮增多癥、藥物及心理因素等引起的繼發(fā)性高血壓者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2017年6月上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院收治的中青年高血壓患者100例，均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010年》［5］中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組50例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、婚姻狀況、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予高血壓分級(jí)管理，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月［6］，其中一級(jí)管理（低危）指SBP為140～159 mm Hg或DBP為90～99 mm Hg者至少每月測(cè)量1次血壓，并進(jìn)行健康教育等非藥物治療3個(gè)月，血壓≥140/90 mm Hg者給予藥物治療；二級(jí)管理（中危）指SBP為160～179 mm Hg或DBP為100～109 mm Hg者至少每周測(cè)量1次血壓，并進(jìn)行健康教育等非藥物治療1個(gè)月，血壓≥140/90 mm Hg者給予藥物治療；三級(jí)管理（高危）指SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg者采用規(guī)律降壓藥物治療和健康教育，注意防治靶器官損傷并每天測(cè)量1次血壓。健康教育形式為不定期組織學(xué)習(xí)，通過文字、圖片和講座等方式告知患者不同食物中鈉、脂肪、糖、蛋白質(zhì)含量及熱量，積極調(diào)整患者膳食結(jié)構(gòu)，介紹慢跑、散步、騎自行車等常見有氧運(yùn)動(dòng)及其在單位時(shí)間耗能，以幫助患者制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

1.3.2 研究組 研究組患者給予互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個(gè)案管理，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì) 以個(gè)案管理師為主體與患者共同制定個(gè)案管理方案，包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)［7］，其中評(píng)估指由個(gè)案管理師評(píng)估患者病情并建立健康檔案；計(jì)劃指確立目標(biāo)和安排優(yōu)先次序，個(gè)案管理師指導(dǎo)各種診療、健康知識(shí)宣教等；實(shí)施指給予個(gè)體化診療意見、提供個(gè)案健康教育處方手冊(cè)、根據(jù)新問題調(diào)整個(gè)案干預(yù)計(jì)劃并與患者探討問題解決方法、講解飲食治療原則及營(yíng)養(yǎng)需求、完善運(yùn)動(dòng)處方并及時(shí)更新健康管理檔案等；監(jiān)測(cè)指及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常變化（如藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥）及監(jiān)督計(jì)劃實(shí)施情況、血壓監(jiān)測(cè)情況；評(píng)價(jià)指基于互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺(tái)的綜合信息管理。

1.3.2.2 創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺(tái)［8-10］通過智能電子血壓計(jì)及微信運(yùn)動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、運(yùn)動(dòng)步數(shù)、運(yùn)動(dòng)心率變化，定期進(jìn)行健康和運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋給患者，對(duì)連續(xù)3 d未上傳數(shù)據(jù)的患者通過微信客戶端提醒；定期評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量、心腦血管事件及糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心理狀況并及時(shí)推送給患者。個(gè)案管理師每月根據(jù)診療信息和互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺(tái)信息進(jìn)行個(gè)性化綜合健康評(píng)價(jià)并實(shí)時(shí)推送給患者，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括個(gè)體化膳食處方、運(yùn)動(dòng)處方（包括運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、時(shí)間、次數(shù)、強(qiáng)度及心肺功能、運(yùn)動(dòng)靶心率等）、心理指導(dǎo)（包括定期交流、聽取患者疑問及困惑、微信客戶端定期推送正確放松壓力及發(fā)泄情緒的方法以緩解精神壓力、心理負(fù)擔(dān)等）。

1.3.2.3 微信平臺(tái)健康教育 （1）通過微信群進(jìn)行測(cè)量血壓提醒（7:00～8:30）、健康教育知識(shí)普及（20:00～20:30）、服藥提醒等，以語音、視頻、文字、圖片或PPT等形式按時(shí)發(fā)送以提高患者自我健康管理能力；（2）微信群友互動(dòng)：邀請(qǐng)管理效果較好的高血壓患者在微信群上通過語音留言、在線聊天等形式與患友進(jìn)行相互監(jiān)督、心得交流等；（3）一對(duì)一交流隨訪：每名個(gè)案管理師將負(fù)責(zé)的5～10例患者加為好友，每周末19:30～20:30上線并與患者主動(dòng)溝通，記錄患者反饋信息，注意監(jiān)測(cè)血壓、體質(zhì)量變化等；（4）微信公眾號(hào)：設(shè)置上傳資料模塊以方便患者上傳個(gè)人信息，并將健康教育相關(guān)內(nèi)容等上傳至微信后臺(tái)以定期向微信群發(fā)送高血壓科普知識(shí)，推薦控制血壓的良好生活方式等，必要時(shí)上傳高血壓教學(xué)PPT及高血壓治療指南等，指導(dǎo)血壓控制穩(wěn)定者每月來院復(fù)診1次、血壓控制不穩(wěn)定者每周來院復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評(píng)分 比較兩組患者干預(yù)前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評(píng)分，其中自我效能評(píng)分采用自我效能測(cè)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)［11］，評(píng)分越高表明自我健康管理能力越強(qiáng)。

1.4.2 血壓達(dá)標(biāo)率、治療依從性評(píng)分、疾病認(rèn)知率及健康行為改善情況 比較兩組患者干預(yù)后血壓達(dá)標(biāo)率、治療依從性評(píng)分、疾病認(rèn)知率及健康行為改善情況，其中血壓達(dá)標(biāo)指DBP＜90 mm Hg且SBP＜140 mm Hg并維持4個(gè)月以上；疾病認(rèn)知包括高血壓和高脂血癥；健康行為包括按時(shí)服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩(wěn)定、治療不適與醫(yī)護(hù)聯(lián)系等。

1.4.3 生活質(zhì)量及滿意度 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量，該量表包括生理職能、社會(huì)功能、總體健康3個(gè)維度，根據(jù)各條目權(quán)重計(jì)算各條目積分之和為粗積分，再將粗積分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，總分100分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好［12］；采用生活滿意度量表（SWLS）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)后滿意度，滿分100分，評(píng)分越高表明滿意度越高［13］

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評(píng)分 干預(yù)前兩組患者SBP、DBP、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者SBP、DBP、總膽固醇、三酰甘油低于對(duì)照組，自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 血壓達(dá)標(biāo)率、治療依從性評(píng)分、疾病認(rèn)知率及健康行為改善情況 干預(yù)后研究組患者血壓達(dá)標(biāo)率，治療依從性評(píng)分，高血壓，按時(shí)服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩(wěn)定、治療不適與醫(yī)護(hù)聯(lián)系者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組患者高脂血癥認(rèn)知率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 SF-36評(píng)分 干預(yù)后研究組患者生理職能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、總體健康評(píng)分及SF-36總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者干預(yù)后SF-36評(píng)分比較（s，分）Table4 Comparison of SF-36 score between the two groups after intervention

表4 兩組患者干預(yù)后SF-36評(píng)分比較（s，分）Table4 Comparison of SF-36 score between the two groups after intervention

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2.4 SWLS評(píng)分 干預(yù)后研究組患者SWLS評(píng)分為（88.95±8.73）分，高于對(duì)照組的（45.61±4.08）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.80，P＜0.01）。

3 討論

多數(shù)中青年高血壓患者起病隱匿、癥狀輕微且進(jìn)展緩慢，主要與工作生活壓力較大、不良生活習(xí)慣有關(guān)，但由于患者對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)不足、重視度不夠、自控力較差等而影響自我管理行為，需積極予以科學(xué)管理及干預(yù)。近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，新媒體被廣泛應(yīng)用于高血壓患者管理，其中微信是一種新型即時(shí)通訊工具，可承載文字、視頻、圖片等，方便醫(yī)患之間一對(duì)一交流，有利于更直接地解決問題并保護(hù)患者隱私等［14］。個(gè)案管理以患者為中心，通過有效的醫(yī)患溝通及建立穩(wěn)定的信任關(guān)系而使醫(yī)患共同參與疾病管理，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量及個(gè)體健康水平［15］?；ヂ?lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺(tái)通過移動(dòng)通訊等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段開展病情監(jiān)測(cè)、健康教育管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、在線答疑、個(gè)性化診療、醫(yī)患溝通、個(gè)體指導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)分析等，有利于規(guī)范高血壓患者的管理［16］。

新醫(yī)改政策中強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療模式，并指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是防控高血壓的關(guān)鍵，有研究表明，通過開展高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目，我國(guó)高血壓患者血壓控制率由2005年的22%提高到60%［17］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者SBP、DBP及總膽固醇、三酰甘油低于對(duì)照組；干預(yù)后研究組患者自我效能評(píng)分，血壓達(dá)標(biāo)率，治療依從性評(píng)分，高血壓及高脂血癥認(rèn)知率，按時(shí)服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩(wěn)定、治療不適與醫(yī)護(hù)聯(lián)系者所占比例，生理職能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、總體健康評(píng)分及SF-36總分，SWLS評(píng)分高于對(duì)照組，表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個(gè)案管理可有效降低中青年高血壓患者血壓及總膽固醇、三酰甘油，提高患者疾病認(rèn)知水平，改善患者治療依從性、自我健康管理能力及健康行為，提高患者血壓控制效果和生活質(zhì)量，與既往研究結(jié)果一致［16，18］，分析其主要原因?yàn)椋焊哐獕悍旨?jí)管理模式耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)大、困難多，對(duì)缺乏運(yùn)動(dòng)、不良情緒等的干預(yù)效果較差，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個(gè)案管理以互聯(lián)網(wǎng)為媒介、以智能電子血壓計(jì)為監(jiān)測(cè)工具、以互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺(tái)為基礎(chǔ)并通過微信傳播相關(guān)信息，受眾廣且無時(shí)間、空間及醫(yī)護(hù)資源等限制，方便醫(yī)患隨時(shí)交流溝通，有利于及時(shí)糾正患者不良行為，提高患者治療依從性。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個(gè)案管理可有效降低中青年高血壓患者血壓及總膽固醇、三酰甘油，提高患者血壓控制效果、治療依從性、疾病認(rèn)知水平及生活質(zhì)量，改善患者自我健康管理能力及健康行為，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小且僅納入了中青年高血壓患者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個(gè)案管理對(duì)老年高血壓患者及合并糖尿病等其他慢性病者的干預(yù)效果仍需進(jìn)行多中心、大樣本量研究進(jìn)一步深入研究。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評(píng)分比較（s）Table2 Comparison of blood pressure，TC，TG and self-efficacy score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評(píng)分比較（s）Table2 Comparison of blood pressure，TC，TG and self-efficacy score between the two groups before and after intervention

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

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表3 兩組患者干預(yù)后血壓達(dá)標(biāo)率、治療依從性評(píng)分、疾病認(rèn)知率及健康行為改善情況比較〔n（%）〕Table3 Comparison of blood pressure control rate，treatment compliance score，illness cognition ratio and improvement of healthy behaviors between the two groups after intervention