跨理論模型認(rèn)知干預(yù)對輕度失智老年患者的影響

徐秀萍　吳凌云　王秀麗

[摘要] 目的 評價跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)對輕度失智老年患者認(rèn)知功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量的干預(yù)效果。方法 于2015年9月～2016年9月間以我院合作社區(qū)的84例輕度失智老年患者作為研究對象，采用數(shù)字表法隨機分雙號對照組（42例）與單號實驗組（42例）。對照組采用常規(guī)認(rèn)知干預(yù)方法，實驗組在對照組基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)方法。分別采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、Barthel指數(shù)量表、阿爾茨海默病生活質(zhì)量量表（QOL-AD）對兩組患者干預(yù)前以及干預(yù)后認(rèn)知功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量進行評估。結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者MMSE量表評分、Barthel指數(shù)評分、QOL-AD評分均較干預(yù)前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。干預(yù)后，對照組和實驗組患者日常生活能力均較干預(yù)前顯著改善，且實驗組日常生活能力較對照組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.83，P<0.01）。 結(jié)論 基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)能更好的改善輕度失智癥老年患者的認(rèn)知功能、提高患者的生活自理能力，從而提高患者的生活質(zhì)量，延緩疾病的惡化。

[關(guān)鍵詞] 跨理論模型；認(rèn)知干預(yù)；失智癥；老年患者

[中圖分類號] R473.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0074-04

Effect of cross-theoretical model-based cognitive intervention on elderly patients with mild dementia

XU Xiuping1 WU Lingyun1 WANG Xiuli1 XIE Yan1 FANG Li1 ZHOU Shuhua1 WANG Fangjun1 ZHU Yunlong2

1.Department of Geriatrics Medicine，the Third Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province，Quzhou 324003，China；2.Department of Geriatric Psychiatry，the Third Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province，Quzhou 324003，China

[Abstract] Objective To evaluate the intervention effects of cross-theoretical model-based cognitive intervention on the cognitive function，daily living ability and quality of life in the elderly patients with mild dementia. Methods From September 2015 to September 2016， 84 elderly patients with mild dementia in the cooperative community of Quzhou Third Hospital were selected as the study subjects. The random number table method was used to randomly divide the patients into control group（42 cases） with even number and the experimental group（42 cases） with odd number. The control group was given conventional cognitive intervention method. The experimental group was given a cross-theoretical model-based cognitive intervention method on the basis of the control group. Mini-Mental State Examination Scale （MMSE）， Barthel Index Scale， Alzheimer's Disease Quality of Life Scale （QOL-AD） were used respectively to evaluate the cognitive function， daily living ability， and quality of life before and after intervention in both groups of patients. Results After the intervention， the MMSE scale score， Barthel index score and QOL-AD score in both groups were significantly higher than those before the intervention，and the experimental group was significantly higher than the control group. The differences were statistically significant（all P<0.05）. After the intervention，the daily living ability in the control group and the experimental group was significantly improved compared with that before the intervention. The ability of daily living in the experimental group was improved more significantly than the control group， and the difference was statistically significant（Z=-3.83，P<0.01）. Conclusion Cognitive intervention based on cross-theoretical model can better improve the cognitive function of elderly patients with mild dementia and improve their self-care ability， thus improving the quality of life of patients and delaying the deterioration of the disease.

[Key words] Cross-theoretical model； Cognitive intervention； Dementia； Elderly patients

《2016年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2016年底，我國≥60歲老年人口數(shù)約2.3億人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中≥65歲人口數(shù)約為1.5億[1]。失智癥（Dementia）是一種由于腦部受損或其他癥候群引起的漸進性認(rèn)知功能退化性疾病[2]。目前全球范圍內(nèi)失智癥患者人數(shù)高達(dá)3500萬，且以老年患者居多[3]。輕度失智癥患者的認(rèn)知干預(yù)往往易被忽視，只有極少部分患者可接受正規(guī)認(rèn)知干預(yù)[4，5]?？缋碚撃Ｐ停═ranstheoretical model，TTM）融合多個行為干預(yù)模型的基本原則和方法，在此基礎(chǔ)上對個體行為進行干預(yù)，可有效提高研究對象的參與率與依從性[6]。研究證實TTM方法在個體行為訓(xùn)練和慢性病管理領(lǐng)域中具有良好的干預(yù)效果[7，8]。本研究將基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于輕度失智老年患者，探究其干預(yù)療效，以期為改善輕度失智老年患者的生存質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年9月～2016年9月期間，以我院合作社區(qū)老年輕度失智患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②滿足《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則》中對輕度認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③能配合完成各項量表的填寫與測試；④病程≥3個月；⑤簡易精神狀態(tài)量表評分[10]，文盲者≤17分，小學(xué)文化程度者≤20分，中學(xué)文化程度者≤24分；⑥知情同意且自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病史；②嚴(yán)重急慢性疾??；③嚴(yán)重精神疾病史。本次研究共納入輕度失智老年患者84例，其中男49例，女35例，年齡60～81歲。采用隨機數(shù)字表法分組，以單號為實驗組（42例），雙號為對照組（42例）。兩組患者平均年齡、性別、文化水平比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者均統(tǒng)一接受常規(guī)認(rèn)知干預(yù)，其內(nèi)容主要包括注意力、定向力、記憶力、計算能力、交流能力、解決問題能力等方面的訓(xùn)練。采取由專業(yè)培訓(xùn)師每周1次，每次1 h的治療計劃。所有對照組患者均于相同時間、地點、內(nèi)容接受培訓(xùn)，周期為12個月。

1.2.2 實驗組 實驗組患者在常規(guī)認(rèn)知干預(yù)的基礎(chǔ)上采用跨理論模型認(rèn)知干預(yù)，包含五個階段，具體內(nèi)容如下[11]：（1）前意向階段 此階段主要針對無意采取認(rèn)知干預(yù)行動改善現(xiàn)狀的患者，為期0.5個月。由老年科護士組織健康教育講座，發(fā)放失智癥相關(guān)的疾病宣傳手冊、影像資料等向患者和家屬介紹失智癥的基礎(chǔ)知識，使患者和家屬意識到認(rèn)知干預(yù)對改善失智癥的益處，增強其對認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練的認(rèn)可度。（2）意向階段 此階段患者已明確認(rèn)知干預(yù)的益處，但暫無具體方案，為期1個月。由患者自述認(rèn)知功能障礙對日常生活自我管理能力的影響，同時由專業(yè)醫(yī)師評估患者的認(rèn)知水平，分析導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險因素，采用對比分析幫助患者堅定采用認(rèn)知干預(yù)改善疾病的信念。（3）準(zhǔn)備階段 此階段患者已形成初步計劃，為期1.5個月。幫助患者制定個性化認(rèn)知干預(yù)計劃表，如合理安排作息時間表、制定運動計劃等，激勵患者和家屬做出承諾，為盡快付出實際行動做準(zhǔn)備。同時，積極調(diào)動患者家屬的參與性，對家屬同步實施健康講座，建立微信群，以利于發(fā)現(xiàn)問題及時解決，為失智癥患者創(chuàng)造有利的行為改變環(huán)境。（4）行動階段 此階段患者已開始接受認(rèn)知干預(yù)，為期3個月。充分調(diào)動醫(yī)護人員、家屬等社會支持力量，肯定患者行為改變的意義。及時了解干預(yù)后患者認(rèn)知水平及自我管理能力的改善情況，評估患者的干預(yù)計劃并及時制定個性化修訂方案。鼓勵患者互相交流，用身邊的優(yōu)秀事例激勵患者強化行為轉(zhuǎn)變，堅定認(rèn)知干預(yù)的信念。（5）維持階段 此階段患者行為改變的效果不再顯著，且易受環(huán)境因素影響，為期6個月。進行階段性總結(jié)，對能夠堅持接受認(rèn)知干預(yù)、行為轉(zhuǎn)變良好的患者，給予物質(zhì)和精神獎勵。對于有懈怠或者有反復(fù)現(xiàn)象發(fā)生的患者，幫助其分析原因，排除不良行為的暗示，鼓勵其堅定繼續(xù)干預(yù)的信心。加強回訪和門診隨訪力度，隨時掌握患者恢復(fù)狀態(tài)，并適當(dāng)給予建議，以增強自我效能。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

分別對兩組患者在接受干預(yù)前以及干預(yù)12個月后的認(rèn)知功能水平、日常生活能力及生活質(zhì)量進行評估。（1）認(rèn)知功能水平 采用簡易精神狀態(tài)檢查量表[9]（Mini-mental state examination，MMSE）對老年失智癥患者認(rèn)知功能評估，共計30個條目，每個條目答對得1分，不知道或答錯為0分。得分越低，表明失智癥患者認(rèn)知功能水平越低。（2）日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)評定量表[12]評價老年失智癥患者接受認(rèn)知干預(yù)后的康復(fù)情況，總分范圍為0～100分。0～20分表明極嚴(yán)重功能缺陷，21～45分為嚴(yán)重功能缺陷，46～70分為中度功能缺陷，>70分為輕度功能缺陷，100分為可生活自理。（3）生活質(zhì)量 采用中文版阿爾茨海默病生活質(zhì)量（the Quality of Life Alzheimer's Disease，QOL-AD）量表[13]對老年失智癥患者生活質(zhì)量進行評估。該量表包含行為能力、生理功能、心理狀態(tài)、人際環(huán)境等四個維度，總分范圍13～52分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，輕度失智癥老年患者計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較

本次研究為期12個月，中途因家庭因素或個人身體因素退出者總計8例，實際參與研究者共76例，其中實驗組36例，對照組40例。干預(yù)后，兩組患者得分均較干預(yù)前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組（t=3.00，P<0.01），見表2。

2.2 兩組患者日常生活能力水平比較

干預(yù)后，兩組患者得分均較干預(yù)前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.99，P<0.01），見表3。干預(yù)前，兩組老年患者的日常生活能力缺陷程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.16，P=0.88）；經(jīng)跨理論認(rèn)知模型干預(yù)后，實驗組老年患者日程生活能力高于對照組（Z=-3.83，P<0.01），見表4。

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組患者得分均較干預(yù)前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

目前國內(nèi)外針對失智癥患者主要采取兩種治療方式，其一為采用藥物治療方法，其二為以患者為中心采用非藥物的護理干預(yù)方法[14，15]。研究表明，采用藥物治療方法雖可有效延緩失智癥患者日程生活能力嚴(yán)重功能缺陷的發(fā)生，但不利于患者預(yù)后，且易忽視輕度失智癥患者的治療[16]。采用非藥物干預(yù)療法，以患者為中心，綜合考慮患者、醫(yī)生、康復(fù)環(huán)境之間的關(guān)系，針對具體情況制定個性化干預(yù)措施，更利于阻止輕度失智癥患者疾病的惡化[17]。

3.1 基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)有助于提高輕度失智癥老年患者的認(rèn)知功能

表2研究結(jié)果顯示，在接受認(rèn)知干預(yù)前，兩組患者MMSE量表得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明輕度失智老年患者對認(rèn)知訓(xùn)練的知曉度不高，并沒有主動去尋求積極干預(yù)措施以恢復(fù)正常生活的動機。經(jīng)干預(yù)后，實驗組患者MMSE量表得分較對照組顯著增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明基于跨理論模型認(rèn)知干預(yù)的老年患者認(rèn)知功能得到更為顯著的改善與提高?？缋碚撜J(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練采用分階段的處理模式，在前意向階段采取健康教育講座、發(fā)放疾病相關(guān)宣傳手冊及影像資料，使患者能夠深刻認(rèn)識到認(rèn)知訓(xùn)練的重要性，促使后期階段患者能夠堅持參與認(rèn)知訓(xùn)練，并通過與病友間的相互鼓勵等手段，堅定認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練，使實驗組患者認(rèn)知功能得到顯著改善。

3.2 基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)有助于提高輕度失智癥老年患者的日常生活能力

表3、表4結(jié)果顯示，經(jīng)跨理論模型認(rèn)知訓(xùn)練的輕度失智癥老年患者Barthel指數(shù)量表得分高于干預(yù)前，且高于對照組得分。由此說明，與傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練方法相比，基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練能夠更加有效提高輕度失智癥老年患者的日常生活能力。推測其可能原因在于，與傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)方法相比，基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)方法包含前意向、意向、準(zhǔn)備、行動和維持五個階段。從患者無意識狀態(tài)到能夠維持良好的干預(yù)現(xiàn)狀，跨理論模型表現(xiàn)出一系列動態(tài)循環(huán)變化的發(fā)展過程?？缋碚撃Ｐ偷恼J(rèn)知干預(yù)可根據(jù)不同階段患者所具有的心理特征，對老年失智癥患者采取針對性的干預(yù)措施，并時刻注重患者堅定采用認(rèn)知干預(yù)改善疾病的信念，能夠避免常規(guī)固定時間、固定地點、固定內(nèi)容的干預(yù)方式，更好地促進患者主動接受并維持認(rèn)知干預(yù)治療方式。研究表明，基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)能夠更加靈敏評估患者的行為階段，更加有效掌握患者的心理狀態(tài)，時刻了解患者需求。通過采取對應(yīng)的轉(zhuǎn)變計劃和技巧，可以高效地促進患者從意向階段轉(zhuǎn)化為行為動力[18，19]?；诳缋碚撃Ｐ停瑢嶒灲M患者在不同階段獲得了個性化的認(rèn)知干預(yù)方案，使其獲得了較對照組患者更好的干預(yù)效果，日常生活能力得到顯著提高。

3.3 基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)有助于提高輕度失智癥老年患者的生活質(zhì)量

研究表明[20]，對老年輕度認(rèn)知功能障礙患者實施護理干預(yù)，可顯著改善患者認(rèn)知功能，提高患者生活質(zhì)量。表5結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量較干預(yù)前均顯著改善，與現(xiàn)有報道[21]一致。干預(yù)后，實驗組患者QOL-AD得分較對照組得分增高，說明基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)較傳統(tǒng)干預(yù)方法效果更佳。結(jié)合表2～4結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，基于跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)對輕度失智癥患者的認(rèn)知功能及日常生活能力的改善作用更加有效，促使其生活質(zhì)量得到顯著改善。

老年失智癥患者病程延長，將嚴(yán)重增加護理及康復(fù)難度，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時增加照顧者及社會負(fù)擔(dān)。因此，本研究建議對于輕度失智癥盡早實施跨理論模型的認(rèn)知干預(yù)，以助患者認(rèn)知水平、日常生活能力以及生活質(zhì)量的提高。

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（收稿日期：2018-02-05）