醒腦靜注射液對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

徐知菲　唐在榮　姚娟

[摘要] 目的 觀察醒腦靜注射液對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛畜y部骨折手術(shù)老年患者60例，隨機(jī)分為醒腦靜組（X組）與空白對(duì)照組（C組），每組30例。分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后1 d（T1）、3 d（T2）和5 d（T3）以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）和譫妄評(píng)估法（CAM）對(duì)患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)測(cè)，并觀察記錄藥物不良反應(yīng)；兩組患者術(shù)后行硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛。 結(jié)果 X組患者術(shù)后T1、T2 MMSE評(píng)分較C組高（P<0.05）；T3時(shí)兩組患者評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；CAM譫妄評(píng)估X組發(fā)生譫妄者1例，C組7例，譫妄發(fā)生率C組較X組高（23.3% vs 3.3%）（P<0.05）。兩組患者未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 醒腦靜注射液具有較高的安全性，能夠改善老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，可減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 醒腦靜注射液；老年；髖部骨折；認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0126-03

Effect of Xingnaojing injection on early postoperative cognitive function in elderly patients with hip fractures

XU Zhifei TANG Zairong YAO Juan LIANG Dongliang JIN Feng

Department of Anesthesiology，Gaoyou Hospital of TCM in Jiangsu Province，Gaoyou 225600，China

[Abstract] Objective To observe the effect of Xingnaojing injection on early postoperative cognitive function in elderly patients with hip fractures. Methods 60 patients undergoing elective hip fracture surgery under combined spinal-epidural anesthesia were selected and randomly divided into Xingnaojing group（group X） and blank control group（group C）， with 30 cases in each group. The mental state of the patients was evaluated by the Mini-Mental State Scale （MMSE） and the delirium assessment method（CAM） before surgery（T0）， 1 d（T1）， 3 d （T2）， and 5 d（T3） after surgery. The adverse drug reactions were observed and recorded； The patient-controlled epidural analgesia was performed in both groups after surgery. Results The postoperative T1 and T2 MMSE scores in group X were higher than those in group C（P<0.05）； at T3， there was no statistical difference in the scores between the two groups（P>0.05）； according to CAM delirium assessment， there was 1 case with delirium in group X， and 7 cases in group C. The incidence rate of delirium was higher in group C than in group X（23.3% vs 3.3%）（P<0.05）. No obvious adverse reactions were found in both groups. Conclusion Xingnaojing injection has a higher safety， which can improve the early postoperative elderly cognitive function of patients undergoing hip fracture surgery， and can reduce the incidence rate of postoperative delirium in elderly patients.

[Key words] Xingnaojing injection；Elderly；Hip fractures；Cognitive function

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）為影響老年患者術(shù)后康復(fù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，術(shù)后譫妄（postoperative delirium， POD）則為術(shù)后一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，常急性發(fā)病，表現(xiàn)為注意力、認(rèn)知能力、思維記憶、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及睡眠功能短暫性腦功能紊亂，可影響患者術(shù)后康復(fù)、增加患者留院時(shí)間與醫(yī)療支出，是導(dǎo)致老年患者術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率增加的嚴(yán)重并發(fā)癥。老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后發(fā)病率可高達(dá)16%～62%[2]。由于POCD發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此，積極早期預(yù)防與干預(yù)顯得尤為重要。本研究旨在觀察中成藥醒腦靜注射液對(duì)術(shù)后髖部骨折老年患者早期認(rèn)知功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員的批準(zhǔn)（20160312），并與患者家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2016年3月～2017年12月本院髖部骨折老年患者60例，擇期于腰-硬聯(lián)合麻醉下行半髖置換術(shù)者43例、全髖置換術(shù)者17例，年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男33例，女27例。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為醒腦靜組（X組）和生理鹽水對(duì)照組（C組），每組30例。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重心、腦血管疾病者；服用阿片類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜劑和抗抑郁藥者；有酗酒史、肝腎功能不全及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有視、聽(tīng)障礙及認(rèn)知功能障礙者。

1.3 麻醉方法

所有患者未行術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、ECG及SpO2?；颊呷』紓?cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后，以0.5%重比重羅哌卡因2 mL（5 mg/mL）緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，調(diào)節(jié)麻醉平面于T10左右。X 組以醒腦靜注射液（無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：160119）20 mL+100 mL生理鹽水、C 組以生理鹽水120 mL分別于20 min內(nèi)靜脈滴注完畢。患者術(shù)中常規(guī)吸氧，根據(jù)患者血壓適時(shí)調(diào)整輸液速度，必要時(shí)以烏拉地爾（5～10 mg/次）或麻黃堿（6 mg/次）靜脈注射，維持BP于麻醉前基礎(chǔ)值的30%左右；兩組患者術(shù)中不用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，硬膜外腔根據(jù)手術(shù)時(shí)間間斷推注1.5%利多卡因5 mL，術(shù)后行硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA），藥物配伍為0.75%羅哌卡因20 mL+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg 以生理鹽水配制成100 mL，硬膜外腔于手術(shù)結(jié)束前15 min給予負(fù)荷劑量5 mL，PCEA持續(xù)輸注劑量2 mL/h，自控劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間10 min，術(shù)后隨訪并根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，使視覺(jué)疼痛評(píng)分（VAS）≤4分。

1.4 觀察指標(biāo)

由對(duì)該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及分組情況雙盲的同一測(cè)試者，于術(shù)前（T0）、術(shù)后第1天（T1）、第3天（T2）和第5天（T3）采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表[3]（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估患者的精神狀態(tài)。MMSE量表通過(guò)患者對(duì)時(shí)間與地點(diǎn)的認(rèn)知、簡(jiǎn)單計(jì)算能力、記憶理解和語(yǔ)言表達(dá)能力等內(nèi)容對(duì)患者的精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，總分30分，低于24分表示有認(rèn)知功能障礙；對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退或障礙的患者，采用譫妄評(píng)估法[4]（Confusion Assessment Method，CAM）進(jìn)行譫妄評(píng)估。若患者病情具有急性發(fā)病、煩躁不安，并在此兩點(diǎn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)存在思維混亂或意識(shí)改變中的任一點(diǎn)，即可確診為譫妄。觀察記錄兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理釆用SPSS13.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)以重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者用藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

2.1 兩組MMSE評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。X組MMSE精神狀態(tài)評(píng)分于術(shù)后T1和T2時(shí)高于C組（P<0.05），T3時(shí)，兩組患者評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C組T1和T2時(shí)評(píng)分低于T0（P<0.05），X組T2時(shí)與T0評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者CAM 譫妄評(píng)估

X組于T1時(shí)發(fā)生譫妄者1例，C組于T1和T2時(shí)發(fā)生譫妄者分別為5例與2例，共7例，X組譫妄發(fā)生率（3.3%）較C組（23.3%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、定向力及思維能力障礙，并伴有人格、社交能力的下降。發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素包括：老年；疼痛、現(xiàn)存的心腦血管疾病；酗酒、低教育層次；手術(shù)種類(lèi)、方式以及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥等[5，6]。術(shù)后譫妄則為嚴(yán)重的、短暫的意識(shí)功能紊亂，常發(fā)生于術(shù)后1～3 d[7]，表現(xiàn)為言語(yǔ)混亂、煩躁不安、定向障礙、時(shí)間、空間感不清以及人格、社交能力喪失，是導(dǎo)致癡呆與死亡率增加的一個(gè)重要相關(guān)因素。POCD發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)手術(shù)的免疫應(yīng)激反應(yīng)可能為多種發(fā)病機(jī)制的促發(fā)因素[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年患者認(rèn)知功能障礙，屬“愚癡”“呆病”范疇[9，10]。多由年邁體虛，七情內(nèi)傷，腎精耗損等因?qū)е職庋蛔悖X髓失養(yǎng)，氣滯血瘀于腦所致，以余毒內(nèi)擾，神明失用為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，治療當(dāng)以清解余毒、醒神開(kāi)竅為主。醒腦靜注射液源于名方“安宮牛黃丸”精制而成的靜脈注射液，主要成分為麝香、梔子、郁金、冰片等，執(zhí)君、臣、佐、使之名，具行氣活血、涼血通絡(luò)、清泄邪毒、開(kāi)竅醒腦之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，醒腦靜可透過(guò)血腦屏障，麝香可擴(kuò)張腦血管，增加腦血流，并可抑制炎癥反應(yīng)；郁金可促進(jìn)腦部微循環(huán)，改善腦水腫及缺氧狀態(tài)，具有中樞興奮作用；冰片能促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)；梔子可抑制炎癥因子的釋放與細(xì)胞的凋亡[11-13]。

MMSE量表與CAM評(píng)估法用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)評(píng)估，具有較高的敏感性與特異性。本研究顯示，X組患者術(shù)后第1、3天 MMSE評(píng)分均明顯高于C組，C組MMSE評(píng)分于術(shù)后第3天仍低于術(shù)前，而X組于術(shù)后第3天時(shí)，評(píng)分與術(shù)前已無(wú)差異。兩組患者中，X組發(fā)生譫妄患者1例，C組7例，譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（3.3% vs 23.3%）。說(shuō)明術(shù)中醒腦靜干預(yù)治療，可改善老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能并能夠降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。研究認(rèn)為[14，15]，醒腦靜可提高老年下肢矯形手術(shù)患者術(shù)后早期MMSE評(píng)分，可促進(jìn)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。一項(xiàng)對(duì)醒腦靜注射液Meta分析[16]顯示，醒腦靜注射液在減輕腦水腫、改善中風(fēng)預(yù)后及促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)等方面具有重要作用，在臨床實(shí)踐中有著更大的潛在的應(yīng)用價(jià)值。作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥，醒腦靜注射液安全性較高，其主要不良反應(yīng)為呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為憋氣、胸悶及呼吸困難；其次為循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，多為高血壓、低血壓或心率增快[17]。本研究中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

由于老年患者術(shù)后POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療尚無(wú)特效措施，因此，探索積極有效的干預(yù)措施與完善的圍術(shù)期麻醉、疼痛管理，對(duì)老年患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

綜上所述，醒腦靜注射液能夠改善老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，可減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。由于老年患者術(shù)后POCD是多因素、多機(jī)制的病理表現(xiàn)，尚需對(duì)醒腦靜治療的時(shí)機(jī)、劑量、療程及機(jī)制作更進(jìn)一步的探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Monk TG，Price CC. Postoperative cognitive disorders[J]. Current Opinion in Critical Care，2011，17（4）：376-381.

[2] 方梅，努爾波拉提，張冰，等. 右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（12）：1175-1177.

[3] Rudolph JL，Schreiber KA，Culley DJ，et al. Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery：A systematic review[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54：663-677.

[4] Wei LA，F(xiàn)earing MA，Sternberg EJ，et al. The Confusion Assessment Method：A systematic review of current usage[J].Journal of the American Geriatrics Society，2008，56 （5）：823-830.

[5] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

[6] Insa F，Georg W，Claudia D，et al. Cognitive reserve and the risk of postoperative cognitive dysfunction[J]. Dtsch Arztebl Int，2017，114（5）：110-117.

[7] Deiner S，Silverstein JH. Postoperative delirium and cognitive dysfunction[J]. Br J Anaesth，2009，103（1）：41-46.

[8] Ingrid Rundshagen. Postoperative cognitive dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：119-125.

[9] 林志誠(chéng)，陳立典，陶靜，等. 電針百會(huì)穴對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者聽(tīng)覺(jué)P300的影響[J]. 上海針灸雜志，2014，33（1）：14-17.

[10] 呂雪霞，王法明，丁曉媚，等. 柴牡醒腦湯合康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的影響[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（1）：3-4，13.

[11] 張煥，苑韜，石艷杰， 等. 醒腦靜對(duì)麻醉后認(rèn)知功能障礙老年大鼠海馬區(qū)組織中PS-1、TTBK-1表達(dá)的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（10）：2488-2490.

[12] 溫海明，林舜艷，高巨，等. 醒腦靜對(duì)老年大鼠氯胺酮麻醉后學(xué)習(xí)記憶的影響及機(jī)制[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：1547-1548.

[13] 徐元虎. 醒腦靜注射液的藥理藥效學(xué)研究與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010，19（4）：507-510.

[14] 吳俊山，張銓. 醒腦靜介導(dǎo)PI3K/AKT信號(hào)通路影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的研究[J]. 世界中醫(yī)藥，2016，11（10）：1989-1993.

[15] 戴振滔，季一煥，王躍忠. 醒腦靜針聯(lián)合中醫(yī)耳穴療法治療老年患者骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床療效分析及其安全性評(píng)價(jià)[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（3）：526-528.

[16] Wu LJ，Zhang H，Xing YW，et al. Meta-analysis of the effects of Xingnaojing injection on consciousness disturbance[J]. Medicine，2016，95（7）：1-9.

[17] 甄娜. 醒腦靜注射液致不良反應(yīng)20例文獻(xiàn)分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（23）：4991-4994.

（收稿日期：2018-04-02）