國家義務(wù)與公民權(quán)利：我國老年長期照護保障相關(guān)問題再探析

王東芳

（山西大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，太原 030006）

國家義務(wù)是公民權(quán)利的根本保證，在全面建成小康社會的決勝階段，以國家義務(wù)視角看待老年人長期照護一方面表明了長期照護保障是老年人作為公民的基本權(quán)利，另一方面也進一步明確了長期照護保障是政府的法定義務(wù)，從而推動其更好地為民眾提供服務(wù)，以讓全體老年人也能分享到改革發(fā)展的成果，能夠真正體會到“老有所養(yǎng)、老有所樂”。

一、相關(guān)概念及問題意識

（一）長期護理、長期照護與長期照護保障

“長期照護”也稱“長期護理”，這一概念最初出現(xiàn)在較早步入老齡化的西方社會中，并且在短短幾年時會廣泛認同。

世界衛(wèi)生組織（WHO）于2000年會議中給“長期護理”進行了一個明確的定義：“為了使那些日常生活自理能力不完全的人日常照料方面的需求得到滿足，改善其現(xiàn)有生活狀況，由專業(yè)人員和非專業(yè)人員聯(lián)合進行日常照料的由正規(guī)體系和非正規(guī)體系共同構(gòu)成的活動體系?！鄙Ｌ乩?、紐恩（2005）將長期照護定義為：“在持續(xù)的一段時期內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供的一系列健康護理，個人照料和社會服務(wù)項目?！崩夏耆擞捎谏砑靶睦淼鹊奶厥庑?，成為長期照護的主要對象。陳衛(wèi)民、唐鈞等國內(nèi)學(xué)者普遍將其定義為：為生活完全不能自理或部分不能自理的人提供一個相對較長時間的各方面日常照料服務(wù)。

在中國受傳統(tǒng)養(yǎng)兒防老觀念的影響，家庭照料一直是最主要的照料模式，長期照護這一提法在我國起步較晚，但長期照護服務(wù)卻很早就出現(xiàn)并且發(fā)展迅速。例如，在20世紀50年代，民政部門開始對“三無”老人提供社會救助，主要通過提供免費居住場所、機構(gòu)服務(wù)、救濟金以及向個人提供一些社會服務(wù)等形式。到2001年，經(jīng)統(tǒng)計，長期照護機構(gòu)就有39 338個，所服務(wù)的老人數(shù)量約為893 000名。

“長期照護保障”這一提法，在我國最早是全國老齡辦副主任王建軍2015年在山東省考察時，總結(jié)山東老齡工作的經(jīng)驗后提出的。2016年5月27日，習(xí)近平總書記在主持學(xué)習(xí)《推動老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展》時強調(diào)，要“落實支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度。

筆者認為，所謂老年長期照護保障是指對那些因為疾病、年老等原因所導(dǎo)致的生活不能自理的老年人提供一種長期的、能夠滿足其生理心理需求的照護服務(wù)，其實質(zhì)是將醫(yī)療護理與社會照顧相結(jié)合的服務(wù)。

（二）國家義務(wù)與公民權(quán)利的關(guān)系

所謂國家義務(wù)，是相對于國家權(quán)力而言，指的是國家對于公民的義務(wù)，即國家為滿足公民權(quán)利的需要而應(yīng)為或不應(yīng)為的一系列行為的總稱。馬歇爾的社會公民權(quán)理論認為：“公民權(quán)利是指這樣一種個人和國家的關(guān)系，個人被賦予正當?shù)睦碛上驀乙蟮玫侥撤N能夠保證自己和其他社會成員一樣的地位和待遇，以使他獲得一種自由地與合法地支配某些社會資源以滿足自己需要的能力。而對國家來說，則要承擔起保證個人有充分的自由來進行他作為一個公民所需要進行的正?；顒拥呢?zé)任?！?/p>

可以說，國家義務(wù)的履行是公民權(quán)利實現(xiàn)的根本保障。隨著“依法治國”理念的不斷深入人心，中國也逐漸步入一個權(quán)利的新時代。與此同時，民眾的權(quán)利意識愈來愈強，已經(jīng)不僅僅只滿足一些基本權(quán)利，如生存權(quán)的獲得，他們更多的是需要自己的發(fā)展權(quán)能進一步得到保障。

（三）問題的提出

在老齡化、高齡化、空巢化、少子化及老年普遍貧困化等特殊國情背景下，老年人自我照護保障能力不足，家庭照護保障功能日益弱化，老年社會保障體系尚不完備等，使得我國老齡風(fēng)險突顯，養(yǎng)老保障形勢異常嚴峻，對老年長期照護保障提出了很高的要求。因此，無論從國家義務(wù)還是公民權(quán)利的角度，探索中國特色的老年長期照護保障發(fā)展之路在當下顯得尤為必要與迫切。

二、我國老年長期照護保障的現(xiàn)實分析

（一）老年長期照護保障的需求分析

老年期是人生普遍都要經(jīng)歷的一個特殊時期，相對于其他階段具有特殊性，老年人由于生理心理等方面的變化，面臨的風(fēng)險增加，需求較其他年齡段的人群有很大不同，大致分為以下幾種。

1.貧困風(fēng)險與經(jīng)濟需求。進入老年期之后，老年人由于勞動能力的下降或消失，經(jīng)濟收入減少，一些老年人沒有任何退休金作保障，加上身體健康等問題日漸顯現(xiàn)，看病吃藥的支出相應(yīng)增加，老年人需物質(zhì)保障才能維持以往的基本生活狀態(tài)，才能較好地保持獨立生活。

2.疾病風(fēng)險與健康需求。生老病死是生命體不可抗拒的自然規(guī)律。隨著年齡的增長，老年人群體抵御各類疾病發(fā)生風(fēng)險的能力迅速降低，使老年人患各種疾病的概率比其他群體高?？梢哉f，大部分“老年性疾病”已成為老年期的健康“常態(tài)”，保持或者恢復(fù)身心健康成了老年群體最重要的需求。

3.失能風(fēng)險與護理需求。隨著年齡的增加，老年群體身體機能衰退、慢性疾病困擾，罹患失能的風(fēng)加。失能老年人對長期照護保障最直接的要求就是包含社會生活服務(wù)的護理需求。護理需求，即日常生活照料需求，主要包括買菜、做飯、定期洗衣、收拾衛(wèi)生等，一些重度失能老年人還需要有人幫忙完成吃飯、吃藥等生活中的瑣事。

4.孤獨風(fēng)險與精神需求。老年人在年老體衰之后，有些身體行動不便，沒有如步入老年階段前那樣具有足夠的精力去參加社會活動，有些則因為退休之后社會接觸的減少，從工作角色向休閑角色轉(zhuǎn)換，而漸漸脫離社會，造成一定的社會隔離。此外，隨著女性就業(yè)率的不斷提高，傳統(tǒng)的家庭照護資源正逐漸缺失，越來越多的老年人正生活在孤獨中。

（二）老年長期照護保障供給現(xiàn)狀

1.老年長期照護保障體系不健全。當前，我國照護保障體系尚不健全。第一，從政策引導(dǎo)和資金保障來看，雖然近些年中央對老年長期照護保障的政策文件頻頻出臺，但地方政府關(guān)于老年人長期照護的具體制度安排仍處于缺失狀態(tài)。第二，通過借鑒國際做法，發(fā)現(xiàn)目前我國缺乏有效的長期照護保險體系支持，尚未建立健全長期照護保險制度和護理制度。第三，我國目前對長期照護保障的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量也沒有制度規(guī)定，服務(wù)缺乏標準化。

2.老年照護保障方式單一，以家庭照護為主導(dǎo)。目前我國仍以家庭照護為主導(dǎo)，其次是政府投入，其他民間資源沒有充分調(diào)動，社區(qū)照護非常薄弱，沒有具體的政策措施，現(xiàn)有的社區(qū)資源利用不足；機構(gòu)養(yǎng)老，數(shù)量雖然很龐大，但受經(jīng)濟條件、地理位置、照護保障服務(wù)等因素影響，養(yǎng)老機構(gòu)不具有普適性，適合大多數(shù)老年人入住的養(yǎng)老機構(gòu)太少。

3.老年照護保障不平衡、不充分。十九大報告中指出，我國當前的社會矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。所謂老年照護保障不平衡，是指老年照護保障服務(wù)供需不平衡、區(qū)域不平衡、城鄉(xiāng)不平衡等；不充分是指老年照護保障服務(wù)資源不足，現(xiàn)有資源沒有得到充分利用。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：老年長期照護保障的本質(zhì)

老年長期照護保障實質(zhì)上是醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的老齡服務(wù)，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。十九大報告中明確指出：“推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！?/p>

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”顧名思義是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實現(xiàn)社會資源利用的最大化。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合很大程度上是中國特色，國際上鮮有這種提法，目前在推進的道路上，存在許多困難與障礙。當前我國仍處于社會主義初級階段，受經(jīng)濟發(fā)展水平所限，老年照護保障行業(yè)發(fā)展不足，老年人無論是入住養(yǎng)老機構(gòu)，還是居家抑或依托社區(qū)進行照護，均難以獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”難題的核心和實質(zhì)在于國內(nèi)門診機構(gòu)的羸弱，在全面深化改革的大政方針指引下，我國的醫(yī)療體制改革步伐也正在加快，這會在一定程度上推動我國老年長期照護保障的進一步發(fā)展。

四、我國老年長期照護保障的路徑探求

（一）堅持政府主導(dǎo)，發(fā)揮其他主體作用

國家義務(wù)的履行是公民權(quán)利得以實現(xiàn)的根本保證，保障和改善民生是服務(wù)型政府的基本職責(zé)，老年長期照護保障作為民生領(lǐng)域的一個重要項目，要求我們必須從經(jīng)濟社會發(fā)展的全局出發(fā)，充分發(fā)揮政府、企業(yè)、社會組織和家庭等主體的積極作用，實現(xiàn)多元共治。我國政府應(yīng)該明析職責(zé)，充分發(fā)揮其在老年長期照護保障中的主導(dǎo)作用，這并非要求政府凡事親力親為，什么都去管，而是要營造良好的老年照護保障健康發(fā)展的環(huán)境。

老年照護保障是一項長期的事業(yè)，需要政府在充分把握未來發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，制定長遠的發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項政策，形成合力，優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)水平和效率。同時，我們也清楚地認識到老年長期照護是一項耗時、耗力、耗錢的巨大工程，僅靠政府有限的力量是遠遠不夠的，所以需要政府為社會組織、企業(yè)以及家庭的參與創(chuàng)造良好環(huán)境，開辟一條通暢大道，讓大家共同參與到這項偉大的事業(yè)中，聚眾人之力，讓老年長期照護保障最終達到“善治”的效果。

（二）堅持外部供給與內(nèi)部需求協(xié)調(diào)發(fā)展

在中國目前的發(fā)展階段和宏觀形勢下，民眾對老年長期照護保障的呼聲很高，必須通過充分有效的照護保障供給才能最終滿足老年群體的內(nèi)部需求，解決醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域長時間存在的“難”和“貴”等社會問題。

堅持外部供給與內(nèi)部需求協(xié)調(diào)發(fā)展，要求我們將老年長期照護保障的宗旨和目標從傳統(tǒng)的維持老年人基本生存轉(zhuǎn)為現(xiàn)代的維護老年人尊嚴并提升老人生活質(zhì)量。在老年照護中要時刻記住，以老年人的切身需求為導(dǎo)向，在盡可能地給老人以自主的前提下，為老年人提供更為標準化與專業(yè)化的照護保障，使老人真切地感受到體面的、有尊嚴的“老有所養(yǎng)”。

（三）堅持可持續(xù)與老年照護保障服務(wù)均等化

古話說：“不患寡，而患不均?！崩夏觊L期照護保障屬于基本公共服務(wù)范疇，如其他公共服務(wù)一般，我國的老年照護保障存在明顯的不均等現(xiàn)象，例如城市多于農(nóng)村，東部多于中西部等，這將嚴重影響全面小康社會的建成。

為此，我們要進一步完善老年社會保障服務(wù)體系，推進老年長期照護保障均等化與可持續(xù)的發(fā)展。政府要為所有老年人提供基本的、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的、能夠體現(xiàn)公平正義原則的大致均等的老年照護保障服務(wù)和產(chǎn)品，實現(xiàn)老年人生存和發(fā)展最基本的機會均等，讓全體社會成員共同享受改革開放和社會發(fā)展的成果。