雜交手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后食管瘺1例*

梁寶磊 ，蔡慶勇 ，梁貴友 ，魏豪 ，石珂 ，邵長(zhǎng)海 ，湯陽(yáng) ，陳安平，王磊，徐剛

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸外科，貴州 遵義 563000；2.黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院，黑龍江 伊春 153100；3.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000）

食管瘺是食管手術(shù)的常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般給予充分引流和營(yíng)養(yǎng)支持等方式待瘺口自行閉合。但賁門(mén)失弛緩癥手術(shù)后肌層切開(kāi)分離僅剩黏膜及黏膜下層，血運(yùn)差，自行愈合時(shí)間較長(zhǎng)，而引流不暢會(huì)出現(xiàn)積液包裹、分隔，感染癥狀持續(xù)，必要時(shí)仍需要手術(shù)及內(nèi)鏡等方式干預(yù)。本文將1例賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后食管瘺患者應(yīng)用雜交手術(shù)的方式進(jìn)行診治。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者 女，66歲，因“賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后食管瘺4 d伴發(fā)熱”入院。患者因間斷吞咽困難2年就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)上消化道造影檢查確診為賁門(mén)失弛緩癥，行胸腔鏡heller術(shù)。術(shù)后一般狀況較好，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)發(fā)熱，排氣正常。術(shù)后第4天行食管造影檢查未見(jiàn)明顯瘺口，即開(kāi)始口服流食，第2天開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀、引流管引出黃白色膿汁，經(jīng)禁食禁飲、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染4 d后發(fā)熱癥狀無(wú)緩解，復(fù)查胸部CT見(jiàn)胸腔內(nèi)出現(xiàn)包裹性膿胸而來(lái)本院。入院查體：體溫：38.4℃，脈搏：110次/min，呼吸24次/min，血壓：110/70 mmHg。叩診左胸下部呈濁音，聽(tīng)診左肺下呼吸音弱。胸腔閉式引流管2根（1根術(shù)中留置于食管床，另1根于術(shù)后出現(xiàn)膿胸時(shí)放留置于后肋膈角處）。胸部CT示食管中上段擴(kuò)張，食管下段顯示不清可見(jiàn)多個(gè)包裹性積液影，胸腔內(nèi)見(jiàn)弧形、梭形水樣密度影，左肺見(jiàn)斑片狀密度增高影，臟層及壁層胸膜增厚，左胸壁軟組織腫脹、積氣，右胸腔內(nèi)見(jiàn)少量液體密度影，左側(cè)多個(gè)包裹性液氣胸，左肺壓縮性肺不張，左下肺實(shí)變，見(jiàn)圖1。入院后第2天行手術(shù)治療，麻醉后先行胃鏡檢查，示賁門(mén)上3 cm處可見(jiàn)約0.3 mm瘺口；于第6肋間切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約15 cm，進(jìn)入胸腔探查：肺與胸壁粘連嚴(yán)重，可見(jiàn)稚嫩的纖維板，鈍性分離粘連，游離肺組織，清除肺表面稚嫩的纖維板，打開(kāi)包裹的積液腔，完整將肺從胸壁游離出現(xiàn)，清除所有膿液及稚嫩的纖維板。游離至食管床，胸腔注水，胃鏡下食管充氣找到瘺口（位于食管裂孔上約2 cm處）漏氣嚴(yán)重。胃鏡下鈦夾夾閉瘺口，再次試水已無(wú)漏氣。切開(kāi)膈肌，制作長(zhǎng)約3 cm×15 cm的膈肌補(bǔ)片，近端游離至食管裂孔處，將補(bǔ)片翻折后覆蓋瘺口，并與附近的縱隔胸膜縫合，填補(bǔ)瘺口。縫合膈肌后再次胃管充氣試水，無(wú)漏氣。胃鏡引導(dǎo)下留置胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，胸腔留置引流管，術(shù)畢。術(shù)后給予抗感染、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者咳嗽、發(fā)熱癥狀緩解。術(shù)后第4天復(fù)查胸片見(jiàn)左肺膨脹良好（圖2），術(shù)后第7天復(fù)查上消化道造影見(jiàn)無(wú)食管瘺的表現(xiàn)（圖3），即開(kāi)始口服流食，進(jìn)食后無(wú)發(fā)熱、反酸、惡心和嘔吐等癥狀，逐漸過(guò)渡至普食。術(shù)后15 d復(fù)查胃鏡見(jiàn)瘺口已愈合（圖4），此時(shí)引流管引出液均為淡黃色胸水，復(fù)查胸部CT見(jiàn)肺膨脹良好，拔出引流管，患者康復(fù)出院。

圖1 入院時(shí)胸部CT掃描Fig.1 Chest CT scan upon arrival

圖2 術(shù)后第4天胸部X線檢查Fig.2 Chest X-ray imaging at day 4 after operation

圖3 手術(shù)后第7天上消化道造影檢查Fig.3 Upper gastrointestinal imaging at day 7 after operation

圖4 術(shù)后第15天胃鏡檢查Fig.4 Gastroscopy at day 15 after operation

2 討論

賁門(mén)失弛緩癥是臨床常見(jiàn)疾病，一般采取胸腔鏡或腹腔鏡下heller術(shù)及近年來(lái)開(kāi)展的經(jīng)口內(nèi)鏡肌層切開(kāi)術(shù)治療，術(shù)后食管瘺是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，給予充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持等方式待瘺口自行閉合[1-3]。但賁門(mén)失弛緩癥手術(shù)后肌層切開(kāi)分離僅剩下黏膜及黏膜下層，血運(yùn)差，自行愈合時(shí)間較長(zhǎng)，而引流不暢會(huì)出現(xiàn)積液包裹、分隔，感染癥狀持續(xù)，營(yíng)養(yǎng)支持所帶來(lái)的治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)巨大。治療效果無(wú)法完全肯定，必要時(shí)仍需要其他方式干預(yù)。經(jīng)胃鏡食管支架置入術(shù)覆蓋食管瘺口是一個(gè)比較理想的措施，但由于瘺口過(guò)分接近賁門(mén)，支架置入后可能導(dǎo)致患者持續(xù)嘔吐和疼痛等癥狀，患者耐受不佳。故是否在短期內(nèi)手術(shù)介入修補(bǔ)瘺口是醫(yī)師所考慮的問(wèn)題。一般食管瘺由于食管肌層的存在行瘺口縫合修補(bǔ)可取得比較好的效果，但賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后瘺口處僅剩下黏膜及黏膜下層，縫合及修補(bǔ)瘺口后再次出現(xiàn)瘺的可能性極大，食管瘺一般合并膿胸，感染癥狀嚴(yán)重，治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)高、治療效果不肯定，極易造成醫(yī)患糾紛。而常規(guī)的開(kāi)胸探查因胸腔內(nèi)包裹、粘連、縱隔炎癥和食管床暴露不良，也導(dǎo)致尋找、修補(bǔ)瘺口困難。

本科采取雜交手術(shù)方式，術(shù)中行胃鏡輔助可起到重要作用[4]：①尋找瘺口：由于瘺口較小，胃鏡可定位瘺口處；開(kāi)胸探查暴露食管床后胃鏡輔助充氣試水，瘺口自然暴露出來(lái)，也可防止漏掉其他的食管瘺口；②關(guān)閉黏膜層[5]：一般的食管瘺因?yàn)榇嬖谑彻芗樱g(shù)中縫合、修補(bǔ)可關(guān)閉瘺口，但賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后肌層已被切開(kāi)、分離，瘺口表面已無(wú)肌層，故單純縫合修補(bǔ)瘺口再次發(fā)生食管瘺的可能性極大，胃鏡下行鈦夾夾閉瘺口是一種簡(jiǎn)易而方便地閉合黏膜層措施，但由于無(wú)食管肌層保護(hù)僅關(guān)閉黏膜層仍有可能再次出現(xiàn)食管瘺，故必需補(bǔ)片食管瘺口外覆蓋加固食管薄弱區(qū)域；③加速黏膜愈合：由于術(shù)后第7天上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)了金屬影，而術(shù)后第15天胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口已愈合，故考慮瘺口處愈合后鈦夾自行脫落。鈦夾關(guān)閉了瘺口，可減少膿胸及消化液的干擾，加速黏膜層瘺口處愈合；④測(cè)試瘺修補(bǔ)的可靠性：在手術(shù)結(jié)束后，胃鏡下充氣試水可檢測(cè)瘺修補(bǔ)的情況，漏氣仍存在則考慮有未處理的瘺口，可一次性解決該情況；⑤胃鏡下引導(dǎo)放入胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，放置位置可靠、安全。術(shù)后給予胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。胃鏡下關(guān)閉了黏膜的瘺口，仍需手術(shù)處理胸腔內(nèi)的問(wèn)題：①胸腔感染：食管瘺后胸腔表現(xiàn)為急性膿胸的癥狀，行膿胸?cái)U(kuò)大清除術(shù)，徹底打通胸腔內(nèi)分隔、清除胸腔內(nèi)大量的膿液及稚嫩的纖維板，充分引流，促進(jìn)肺的膨脹恢復(fù)肺功能；②胸腔內(nèi)自體補(bǔ)片覆蓋瘺口：胸腔內(nèi)游離至食管床，在胃鏡輔助下尋找瘺口的位置，由于僅剩下黏膜及黏膜下層，血運(yùn)差，僅行食管黏膜鈦夾閉合后再次出現(xiàn)食管瘺的可能性極大，故需行補(bǔ)片覆蓋，加固薄弱的食管黏膜。因此，自體補(bǔ)片覆蓋加固薄弱區(qū)域考慮為治療食管瘺手術(shù)成功的最關(guān)鍵部分，而一般的補(bǔ)片有人工補(bǔ)片，也有自體補(bǔ)片，食管瘺后出現(xiàn)胸腔感染，感染狀態(tài)下應(yīng)用人工補(bǔ)片覆蓋或用生物膠粘連可能會(huì)因?yàn)樾厍桓腥径鴮?dǎo)致修補(bǔ)失敗，再次出現(xiàn)食管瘺。自體補(bǔ)片如膈肌補(bǔ)片因血運(yùn)良好，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，切開(kāi)膈肌，制作長(zhǎng)約3 cm×15 cm補(bǔ)片，補(bǔ)片的近端達(dá)食管裂孔處，將補(bǔ)片完整覆蓋瘺口，與周?chē)v隔胸膜縫合，完整覆蓋瘺口，可將瘺口與胸腔分隔，減少了胸腔的感染。

雜交手術(shù)的概念是近年來(lái)提出的，是一種解決常規(guī)手術(shù)局限性問(wèn)題的辦法，以全局的思想解決問(wèn)題，在常規(guī)手術(shù)中加用介入或內(nèi)鏡的方法輔助，以增加手術(shù)的可靠性，提高手術(shù)的治療效果，減少術(shù)后的并發(fā)癥。因此，筆者在今后處理問(wèn)題的時(shí)候?qū)r(shí)刻考慮雜交手術(shù)的思想。這一思想隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展會(huì)不斷進(jìn)步，當(dāng)考慮常規(guī)手術(shù)無(wú)法完全治愈疾病的時(shí)候，尤其是非計(jì)劃二次手術(shù)時(shí)考慮用雜交手術(shù)的辦法去治療患者。用雜交手術(shù)的方法處理賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后食管瘺帶來(lái)了一種新的處理食管瘺的方法，此方法可擴(kuò)展到其他的食管瘺的治療，隨著例數(shù)的增多，此法的優(yōu)缺點(diǎn)將會(huì)再次報(bào)道。