全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)后腸源性感染指標(biāo)的變化

孫華朋，廖曉鋒，張娜

[湖北省襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院） 1.普外科；2.病理科，湖北 襄陽 441021]

賁門周圍血管離斷術(shù)是現(xiàn)階段治療門靜脈高壓癥的經(jīng)典術(shù)式及優(yōu)先選擇[1]，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸受到關(guān)注，在我國得到廣泛開展[2]?，F(xiàn)階段國內(nèi)外有關(guān)資料對手術(shù)技巧報(bào)道較多，但對其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥則少有報(bào)告。由于患者為肝炎、肝硬化，同時(shí)受二氧化碳CO2氣腹及手術(shù)創(chuàng)傷、脾切除等影響，是否可能因?yàn)樵黾踊颊吣c壁通透性導(dǎo)致腸源性感染的有關(guān)研究現(xiàn)階段國內(nèi)少有報(bào)道。二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）是人類腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)酶，正常情況下不會出現(xiàn)于外周血中，當(dāng)腸黏膜上皮細(xì)胞受到損害時(shí)，會從細(xì)胞內(nèi)釋進(jìn)入血液循環(huán)[3]。血漿內(nèi)毒素（endotoxin，ET）由腸道革蘭陰性菌產(chǎn)生，當(dāng)腸黏膜通透性增高時(shí)，ET可通過腸黏膜屏障進(jìn)入血液循環(huán)[4]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）主要由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可加重腸黏膜機(jī)械屏障損傷，并造成細(xì)菌移位[5-6]。因此，本研究選擇上述3個(gè)因子作為檢測指標(biāo)，反映腸壁通透性，對腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。2015年9月－2017年3月36例肝炎后肝硬化門靜脈高壓患者進(jìn)行腹腔鏡和開腹賁門周圍血管離斷術(shù)，本研究觀察了臨床相關(guān)指標(biāo)并檢測血清ET水平、TNF-α濃度及DAO活性變化?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 有上消化道出血病史的肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥，或無上消化道出血病史，但胃鏡提示中-重度食管、胃底靜脈曲張，存在紅色征陽性；肝臟功能Child-Pugh A和B級，無緊要心、肺、腦疾病，能承受全麻腹腔鏡手術(shù)；患者及家屬同意行腹腔鏡手術(shù)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥胃鏡提示輕度食管、胃底靜脈曲張，紅色征陰性，肝臟功能Child-Pugh C級，經(jīng)護(hù)肝治療肝功能不明顯好轉(zhuǎn)；合并中晚期肝癌；經(jīng)麻醉師評估不能耐受全麻腹腔鏡手術(shù)；患者及家屬不同意腹腔鏡手術(shù)者。

1.1.3 分組 腸源性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“2016年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南”制定的標(biāo)準(zhǔn)：危重患者腸鳴音消失并伴有顯著腹脹，無法耐受內(nèi)腸營養(yǎng)，排除麻醉、低鉀和機(jī)械等原因?qū)е碌哪c麻痹[7]。研究經(jīng)本院倫理委員會同意，在知情同意下，由患者選擇治療方案，所有受試者簽訂知情同意書。共納入36例患者，分為腹腔鏡組17例，開腹組19例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)深靜脈穿刺置管。由同一組手術(shù)者完成脾切除加上賁門周圍血管離斷術(shù)，存在膽囊結(jié)石同時(shí)切除膽囊。術(shù)后及時(shí)改善貧血、低蛋白血癥及保持水電解質(zhì)平衡。

1.2.2 完全腹腔鏡下脾切除加賁門血管離斷術(shù) ①體位：患者全麻成功后取平臥位，左側(cè)腰部墊高與臺面成15～30°、頭高腳低10～30°右側(cè)斜臥位，根據(jù)術(shù)中需要隨時(shí)調(diào)整體位。顯示器放于患者頭部前方，主刀和扶鏡醫(yī)師位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)；②采用四孔法：取臍下（A孔）作為觀察孔，放置30°腹腔鏡；取劍突下與臍中點(diǎn)（B孔）左鎖骨中線（C孔）及左側(cè)腋前線（D孔），其中C、D孔水平位置根據(jù)脾臟大小確定，一般在臍平面或臍下；③手術(shù)步驟：先按右側(cè)臥位，切斷脾結(jié)腸韌帶，解剖分離出脾動脈主干Hem-o-lok夾閉，切斷脾腎韌帶和脾膈韌帶?；謴?fù)至仰臥位切斷脾胃韌帶，最后切斷胰脾韌帶即脾蒂。處理脾蒂時(shí)，首先嘗試分離脾動、靜脈后用Hem-o-lok夾閉。如脾動、靜脈分離困難、以白色釘倉Endo-GIA切斷脾蒂。一般應(yīng)盡量靠近脾臟方向以免損傷胰尾。胃短血管以超聲刀或Ligasure離斷。腔鏡下賁門血管離斷術(shù)的重點(diǎn)為沿食管下段的右側(cè)壁，逐步離斷來自食管旁血管及食管壁的穿支血管；打開胃胰襞顯露胃左靜脈主干，逐步離斷胃左靜脈的胃支和伴行的胃左動脈分支。并逐步離斷胃支進(jìn)入食管下段、胃底和胃小彎前相關(guān)血管分支。脾臟置入標(biāo)本袋后切碎取出[2]。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.3 開腹巨脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù) 左肋緣下或左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，脾切除后常規(guī)斷流術(shù)、賁門周圍血管離斷。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)當(dāng)天早晨及術(shù)后3、6和9 d取外周靜脈血，檢測DAO活性（改良分光光度法，試劑盒購于美國Sigma公司）、血漿ET水平（改良偶氮基質(zhì)顯色法鱟試劑盒，上海伊華醫(yī)學(xué)科技有限公司）及TNF-α濃度（放射免疫分析法，試劑盒購于北方免疫試劑研究所）。同時(shí)觀察兩組術(shù)后C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、每日最高體溫平均值、腹脹、飲食情況、胃液潛血、大便隱血及腸源性型感染發(fā)生率和近期死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)的比較采用One-way ANOVA，兩兩比較采用LSD；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

兩組手術(shù)都順利完成，開腹組無死亡，均痊愈出院。腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹，兩組的相關(guān)指標(biāo)中，腹腔鏡組的術(shù)后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP定量和大便隱血陽性率明顯高于開腹組，而腹脹腸鳴音明顯減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，腹腔鏡組5例、開腹組2例達(dá)到診斷腸源性感染標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡組1例術(shù)后一直有發(fā)熱、腸鳴音減弱、食欲不振，同時(shí)，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分類及CRP定量持續(xù)升高，多次復(fù)查胃液和大便隱血均陽性，但多次血培養(yǎng)均陰性，第21天死亡，其余均康復(fù)出院。見表2。

2.2 兩組DAO、EP和TNF-α的變化

兩組手術(shù)后外周血DAO和ET濃度均有所上升。腹腔鏡組與開腹組對比，腹腔鏡組3和6 d血DAO和ET測定量比開腹組明顯上升（P＜0.05）。兩組間術(shù)前外周血TNF-α的濃度基本正常。術(shù)后TNF-α上升，兩組比較手術(shù)后3和6 d腹腔鏡組血TNF-α的含量明顯高于開腹組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of indexs of intestine-derived infection between the two groups after operation

表3 兩組DAO、EP和TNF-α不同時(shí)點(diǎn)比較 （±s）Table 3 Comparison of indexs of DAO，ET and TNF-a at different time points between the two groups （±s）

表3 兩組DAO、EP和TNF-α不同時(shí)點(diǎn)比較 （±s）Table 3 Comparison of indexs of DAO，ET and TNF-a at different time points between the two groups （±s）

組別 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d 術(shù)后9 d F值 P值DAO/（u/ml）腹腔鏡組（n =17） 0.60±0.12 1.87±0.22 1.19±0.23 0.59±0.11 9.86 0.009開腹組（n =19） 0.61±0.13 1.32±0.23 0.89±0.13 0.54±0.10 8.27 0.012 t值 0.24 7.31 4.88 1.43 P值 0.813 0.000 0.000 0.162 ET/（EU/L）腹腔鏡組（n =17） 0.05±0.02 0.36±0.12 0.27±0.04 0.03±0.01 11.42 0.000開腹組（n =19） 0.04±0.01 0.17±0.11 0.10±0.05 0.04±0.02 10.52 0.001 t值 1.93 4.96 11.17 1.86 P值 0.062 0.000 0.000 0.071 TNF-α/（pg/ml）腹腔鏡組（n =17） 0.96±0.28 2.31±0.46 1.40±0.17 0.87±0.19 9.19 0.006開腹組（n =19） 0.98±0.29 1.22±0.40 1.01±0.35 0.90±0.33 8.25 0.019 t值 0.08 7.61 4.17 0.33 P值 0.991 0.000 0.000 0.744

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)不斷拓展范圍，目前完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)在我國大型醫(yī)院得到廣泛開展。但由于該手術(shù)技術(shù)難度高，存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，國內(nèi)外相關(guān)資料對手術(shù)技巧方面有較多報(bào)道，但對其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥則較少深入研究。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行賁門周圍血管離斷術(shù)后，部分患者出現(xiàn)一過性腹脹和腸鳴音減弱甚至消失，同時(shí)存在胃液隱血及大便隱血陽性，考慮到患者存在肝硬化失代償?shù)然A(chǔ)疾病，是否會增加患者腸壁通透性，甚至引發(fā)腸源性感染引起了人們的關(guān)切。在本組前期研究中發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行全腹腔鏡下脾切除術(shù)后腸源性感染指標(biāo)較開腹組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。如患者行完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，患者除了原有肝硬化失代償基礎(chǔ)疾病，同時(shí)存在術(shù)中氣腹、迷走神經(jīng)離斷及手術(shù)創(chuàng)傷等影響，是否會導(dǎo)致腸源性感染，甚至危及患者生命值得進(jìn)一步探討。因此，本研究對肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)，對術(shù)后腸源性感染的相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行研究，進(jìn)而評估發(fā)生腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

肝炎后肝硬化失代償期患者肝內(nèi)枯否氏細(xì)胞功能減退，機(jī)體清除細(xì)菌和腸內(nèi)毒素的能力明顯低下，同時(shí)長期門靜脈高壓導(dǎo)致腸黏膜微循環(huán)改變，其大多伴有低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、腸黏膜淤血、水腫和糜爛，細(xì)菌在腸道內(nèi)生長過度，使腸道黏膜屏障功能減低、腸管壁通透性增加[10-12]。當(dāng)該類患者行完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)時(shí)，由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹可對腸道屏障功能產(chǎn)生影響，引起腸道內(nèi)G-菌大量繁殖，從而產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素[13]。另外，賁門周圍血管離斷術(shù)通常將食管下段腹段迷走神經(jīng)干離斷，術(shù)后易發(fā)生胃腸動力功能障礙和胃滯留等并發(fā)癥，腸內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，進(jìn)一步加重了腸道屏障破壞[14]。肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，可能導(dǎo)致患者腸管黏膜屏障功能減低，使腸通透性增加、腸道細(xì)菌移位，導(dǎo)致腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究中發(fā)現(xiàn)行賁門周圍血管離斷術(shù)存在腸源性感染，其中腹腔鏡組5例較開腹組2例增高。

正常生理情況下腸道內(nèi)細(xì)菌和ET被腸道黏膜屏障局限于腸道內(nèi)。某些致病因素可使腸道黏膜屏障破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌和ET通過受損的腸黏膜屏障侵入循環(huán)系統(tǒng)，從而激活循環(huán)系統(tǒng)白細(xì)胞，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)大量釋放，使炎癥反應(yīng)失控，內(nèi)皮細(xì)胞大量被破壞，進(jìn)一步損傷遠(yuǎn)部位組織器官，導(dǎo)致腸源性感染[15-16]。研究表明，在眾多炎癥介質(zhì)中TNF-α起著重要作用，其可導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞間的緊密連接破壞，谷氨酰胺的消耗加速，使腸黏膜細(xì)胞ATP水平下降，加重?fù)p傷腸黏膜的機(jī)械屏障，并致使細(xì)菌移位[17]。

DAO存在于哺乳動物的小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞內(nèi)，其活性與腸黏膜絨毛高度、細(xì)胞合成核酸和蛋白質(zhì)之間的關(guān)系極其密切，當(dāng)腸黏膜上皮細(xì)胞受到損害，從細(xì)胞內(nèi)釋進(jìn)入血液循環(huán)，使血漿DAO升高，是作為小腸黏膜功能結(jié)構(gòu)檢測的理想指標(biāo)，可以反映腸黏膜的損傷和修復(fù)情況[18]。

本研究選擇外周血漿ET水平及TNF-α濃度、血清DAO活性作為檢測指標(biāo)，評估肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥患者行完全腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示：兩組患者均成功完成手術(shù)，開腹組無1例死亡，腹腔鏡組均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，死亡1例，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，康復(fù)出院，兩組圍手術(shù)期死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組在術(shù)后腸源性感染的相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP定量、腹脹腸鳴音減弱、大便隱血）與開腹組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮肝硬化患者行賁門周圍血管離斷術(shù)存在腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡組應(yīng)較開腹組更高些。同時(shí)，在本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3和6 d兩組患者術(shù)后外周血DAO活性、血清ET水平和TNF-α濃度均有所升高（P＜0.05）。腹腔鏡組與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)后3和6 d外周血ET、TNF-α和DAO含量較開腹組升高明顯（P＜0.05）。在實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)上，支持腹腔鏡組較開腹組有更高腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

全腹腔下賁門周圍血管離斷術(shù)，由于患者存在肝硬化基礎(chǔ)疾病，同時(shí)術(shù)中CO2氣腹、迷走神經(jīng)離斷及手術(shù)創(chuàng)傷等影響，可導(dǎo)致患者腸壁通透性增大，甚至發(fā)生腸源性感染可能。因此，對于該類患者應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征，同時(shí)，術(shù)后應(yīng)及時(shí)保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正貧血、低蛋白血癥及保持水電解質(zhì)平衡，可同時(shí)采取相應(yīng)措施，減輕腸道黏膜的通透性，從而降低腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全。

綜上所述，腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)是安全可行的，但可能增大患者腸壁通透性，甚至引發(fā)腸源性感染，值得臨床醫(yī)生警惕。當(dāng)然，本研究受樣本數(shù)過小的限制，還需要進(jìn)一步多中心大樣本的臨床研究證實(shí)。