輸尿管鏡直視下球囊擴張治療輸尿管狹窄（附9例初步報告）

張發(fā)明，曹欽鈺，周宇，黃輝，趙偉，楊世芬，周乙正，李鋒

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563002）

輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)一般都是在X線定位下進行操作，X線對患者與術(shù)者均有傷害，且C臂機笨重，擺放費時費力，探索非X線定位方法成為臨床需要。本科2017年2月-2017年12月共行內(nèi)鏡下定位順、逆行輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)9例，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例輸尿管狹窄患者，右側(cè)5例，左側(cè)4例。其中，男5例，女4例，年齡21～65歲，平均（45.22±5.49） 歲；狹窄長度最大徑線0.50～1.00 cm，其中6例0.50 cm，3例1.00 cm；狹窄孔徑0.08～0.10 cm，其中既往行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后4例，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)2例，輸尿管切開取石術(shù)2例，1例原因不明。狹窄部位：上段6例，中段2例，下段1例。輸尿管狹窄合并輸尿管結(jié)石2例，合并腎結(jié)石1例，臨床癥狀主要為患側(cè)腰痛、伴發(fā)熱2例，其中1例為腎積膿，術(shù)后2個月行經(jīng)皮腎穿刺造瘺。

術(shù)前均行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）或尿路造影（computed tomography urography，CTU）檢查確診，輸尿管未全程顯影者行患側(cè)輸尿管插管腎盂逆行造影，了解狹窄長度和程度。

1.2 所需設(shè)備

F6/7.5輸尿管鏡、COOK球囊擴張器套裝（高壓擴張球囊壓力表、F6號雙腔導(dǎo)管長度65.00 cm，球囊長度4.00 cm，直徑5 mm）、斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)5號輸尿管導(dǎo)管。

1.3 療效評價

臨床效果評價分為3級：治愈、好轉(zhuǎn)及無效。治愈：臨床癥狀消失，B 超及IVP顯示腎盂積水明顯好轉(zhuǎn)，IVP及腎圖顯示腎功能好轉(zhuǎn)，輸尿管無狹窄；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，B超及IVP顯示腎盂積水改善或無進一步加重，IVP及腎圖顯示腎功能好轉(zhuǎn)或無進一步加重，輸尿管狹窄段較治療前好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或消失后又再發(fā)，B超及IVP顯示腎盂積水加重，IVP及腎圖顯示腎功能進一步惡化，輸尿管仍有狹窄[1]。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前30 min輸注抗生素，全麻生效，常規(guī)洗手消毒鋪單，截石位（逆行）或側(cè)臥斜仰截石位（順行），進F6/7.5輸尿管鏡，觀察輸尿管狹窄部位和程度，測量狹窄距離尿道外口的長度，先入斑馬導(dǎo)絲，通過狹窄部位，將F5號輸尿管導(dǎo)尿尖端剪去1.00 cm，套入斑馬導(dǎo)絲，入腎盂，拔除導(dǎo)絲，見導(dǎo)管尿液溢出，均清亮，再經(jīng)輸尿管導(dǎo)管入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，退鏡，拔除輸尿管導(dǎo)管，保留斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲套入球囊導(dǎo)管（充分水化），深度為尿道外口到狹窄部位的長度加4.00 cm，再入F6/7.5的輸尿管鏡，直到狹窄部分，人工注水保持視野清晰，調(diào)整球囊導(dǎo)管深度，末段接氣壓閥，調(diào)節(jié)壓力為20～25 atm，保持2或3 min，反復(fù)2或3次，觀察擴張效果良好，退球囊導(dǎo)管，推輸尿管鏡過狹窄部分，輕松無阻塞感，測量輸尿管狹窄長度，置入F6號雙J管1根或F5號雙J管2根。見圖1。

圖1 內(nèi)鏡下輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)中所見Fig.1 Images of ureteral stricture treatment by balloon dilatation under endoscopy

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪4～10個月，隨訪內(nèi)容為臨床癥狀、體征、泌尿系B超和IVP。

2 結(jié)果

全部手術(shù)順利，無輸尿管損傷并發(fā)癥，手術(shù)時間（81.44±8.96）min，行順行球囊擴張8例，逆行球囊擴張1例。單純球囊擴張術(shù)6例，同時行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)2例，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)1例，術(shù)后無發(fā)熱，尿色淡紅，術(shù)后第3天拔除尿管，住院5～7 d出院。術(shù)后3個月拔除雙J管，隨訪時間4～10個月，行泌尿系B超和IVP檢查，全部患者腰痛消失，7例積水減輕，2例未加重。見圖2。

圖2 輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)前術(shù)后對比Fig.2 Comparison of ureteral stricture before and after balloon dilatation

3 討論

輸尿管狹窄是指輸尿管管腔縮窄引起的一種梗阻性病變，如不及時治療將導(dǎo)致不可逆的腎功能衰竭[2]。輸尿管狹窄在臨床上較少，病因有先天或后天因素，如腎盂輸尿管連接部梗阻、開放或腔鏡手術(shù)后、結(jié)石、損傷、放療后、子宮內(nèi)膜異位癥、感染、腹膜后纖維化、腎移植術(shù)后、尿流改道術(shù)后輸尿管吻合口或特發(fā)性原因，其中主要是醫(yī)源性[3]，尤其是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用后，輸尿管狹窄的病例有所增加[4]。本組9例中有4例是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后，針對這種情況，既往行開放手術(shù)，但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，球囊擴張術(shù)已成為優(yōu)選方法[5-6]。對于輸尿管良性狹窄，球囊擴張有效率48%～88%[7]，本科成功率達100%，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

輸尿管狹窄根據(jù)不同的狹窄長度，有不同的處理方法，如開放手術(shù)、腔內(nèi)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等，對于狹窄長度小于1.50 cm者[8-9]，球囊擴張效果良好。本科行球囊擴張的輸尿管狹窄患者狹窄長度均等于或短于1.00 cm，這可能也是效果良好的一個原因。對于輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)選擇球囊導(dǎo)管的大小4～10 mm，術(shù)中擴張的時間0.5～10.0 min、術(shù)中擴張的次數(shù)1～10次、以及決定術(shù)后支架管置放與否、大小6～16 F與時間2～84 d均沒有統(tǒng)一意見[10]。本科選擇5 mm球囊導(dǎo)管、擴張2或3 min、擴張2或3次、術(shù)后置放雙J管3個月，效果良好。

輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)傳統(tǒng)方法是先插管，術(shù)中逆行造影，明確狹窄部位，在入球囊導(dǎo)管，再造影，調(diào)整球囊導(dǎo)管位置，擴張球囊，第三次造影，顯示狹窄部位“峰腰征”消失，提示手術(shù)成功[11]。1次手術(shù)3次X線照射，對患者和術(shù)者傷害均較大，故探索非X線定位的方法成為臨床需要。國內(nèi)張成虎等[12]應(yīng)用輸尿管鏡直視下定位法，26例成功23例，余3例仍行X線定位成功，但作者未說明輸尿管鏡的粗細。本科剛開始開展輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)也是使用F9.8輸尿管鏡定位球囊，進不去輸尿管，故改用F6/7.5輸尿管鏡，部分患者仍較緊澀，故建議如遇逆行球囊擴張困難者果斷行逆行球囊擴張，雖然增加腎臟損傷，但減少輸尿管損傷和增加手術(shù)成功率。蔡忠林等[13]術(shù)中既不用X線定位，也不用內(nèi)鏡定位，采用估計法，直接順行或逆行“盲法”置入球囊，后用內(nèi)鏡觀察擴張效果，這樣做可能要反復(fù)擴張球囊，反復(fù)調(diào)整球囊導(dǎo)管的位置，費時費力，筆者早期亦采用這種“盲法”，效果不佳，且由于球囊導(dǎo)管為一次性的，第二次擴張球囊時容易破裂，無法反復(fù)使用。對于輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)國外報道均是在X線定位下進行。

本科行內(nèi)鏡下定位輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)，效果良好，經(jīng)驗如下：①部分患者輸尿管內(nèi)容納F6/7.5輸尿管鏡和F6號球囊導(dǎo)管，緊澀感明顯，處理較困難，本科9例患者中上段狹窄6例，其中1例由于腎積膿已行穿刺造瘺，故行順行內(nèi)鏡下定位球囊擴張術(shù)，其余均行逆行，這與早期開展經(jīng)驗不足有關(guān)，擔(dān)心腎穿刺造瘺術(shù)增加損傷。筆者體會逆行較順行更安全，成功率更高，建議狹窄部位位于中下段者，逆行球囊擴張，位于上段者，順行球囊擴張；②先用F5號輸尿管導(dǎo)管，去頂，套入斑馬導(dǎo)絲，擴張狹窄段，以利于球囊導(dǎo)管后續(xù)通過，又可確診導(dǎo)絲在“正道”內(nèi)，后續(xù)的球囊擴張就可大膽進行；③先入球囊導(dǎo)管，后入輸尿管鏡，如先入輸尿管鏡，后入球囊導(dǎo)管一般不能成功；④球囊導(dǎo)管置入的深度為狹窄段距離尿道外口的長度，再加上球囊導(dǎo)管尖端部分及1/2的球囊部分約4.00 cm，按這個長度插入球囊導(dǎo)管，使狹窄段恰好位于球囊部分的中間，但有時這個長度不好把握，寧深勿淺，深了可退出調(diào)整，淺了無法再往里推送；⑤如擬行順行球囊擴張建議側(cè)臥斜仰結(jié)石位[14]，一個體位可雙鏡聯(lián)合操作。

本研究探討內(nèi)鏡下定位輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)，較X線定位，優(yōu)點明顯，值得推廣，但由于病例數(shù)較少，隨訪時間較短，安全性和并發(fā)癥發(fā)生率尚需進一步增加樣本量和隨訪時間進行驗證。