完全機(jī)器人腹腔鏡腹膜后入路活體供腎切取術(shù)的臨床應(yīng)用

肖建生，鄢業(yè)鴻，張成，文武，李劍鋒，時(shí)軍，王共先

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.肝膽移植外科；2.泌尿外科，江西 南昌 330006）

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法[1]，但供體器官來(lái)源短缺是器官移植面臨的最大難題?；铙w器官捐獻(xiàn)作為器官來(lái)源的一種補(bǔ)充，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。由于器官捐獻(xiàn)者的特殊性，除術(shù)前充分地評(píng)估外，手術(shù)的安全性及減少手術(shù)對(duì)供體的創(chuàng)傷必須得到足夠的重視。自2002年HORGAN等[2]報(bào)導(dǎo)了第1例機(jī)器人輔助活體供腎切取術(shù)后，越來(lái)越多的中心開(kāi)始嘗試此種手術(shù)方式，其有效性和可行性得到認(rèn)可[3-4]。我國(guó)機(jī)器人手術(shù)開(kāi)展較晚，但近年來(lái)發(fā)展非常迅速。本院在機(jī)器人腹腔鏡腎切除的基礎(chǔ)上，2017年1月開(kāi)展完全機(jī)器人腹膜后入路活體供腎切取術(shù)，取得很好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

3例供體均為女性，與受體均為母子關(guān)系，年齡分別為47、49和49歲；供體術(shù)前評(píng)估符合“中國(guó)活體供腎移植臨床指南（2016版）”標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)前通過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)篩查、倫理委員會(huì)審查及親屬關(guān)系證明。根據(jù)雙腎腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)指標(biāo)及腎臟血管成像結(jié)果（動(dòng)脈解剖）等選擇供腎。供腎的選擇優(yōu)先選取腎小球?yàn)V過(guò)率較低一側(cè)和單支動(dòng)脈供應(yīng)的腎臟，同等情況下左側(cè)腎臟優(yōu)先選取。本次報(bào)告的病例包括2例左側(cè)供腎和1例右側(cè)供腎，術(shù)前腎血管成像均未發(fā)現(xiàn)血管變異，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有1例有一支副腎動(dòng)脈。術(shù)前做好家屬及供者的解釋工作，以取得理解和配合。

供體基本情況：3例供體均為女性，年齡分別為49、47和49歲，體質(zhì)指數(shù)分別為23、20和25 kg/m2，供腎分別獲取左腎、右腎和左腎，除第3例供體術(shù)中發(fā)現(xiàn)一支副腎動(dòng)脈外，其余供體腎動(dòng)脈、靜脈均為單支，無(wú)血管變異。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均常規(guī)采用全麻后氣管插管并留置導(dǎo)尿。采用側(cè)臥位（圖1），將腰部抬高。手術(shù)入路均采用經(jīng)腹膜后入路。手術(shù)時(shí)首先置入鏡頭Trocar及內(nèi)鏡，并在內(nèi)鏡直視下將其他Trocar及相關(guān)器械置入，各個(gè)Trocar之間至少相隔8 cm，以降低操作機(jī)械臂時(shí)產(chǎn)生的碰撞。3例手術(shù)均置入4個(gè)Trocar穿刺點(diǎn)。

1.2.1 建立后腹膜腔 參照Hasson開(kāi)放技術(shù)構(gòu)建后腹膜腔[6]。首先在腋后線第12肋緣下1 cm處作一豎切口，長(zhǎng)度以術(shù)者食指可以探入為宜。然后向兩側(cè)鈍性分離后腹膜脂肪。接著置入球囊擴(kuò)張器，向其中充入800 ml空氣，將后腹腔空隙撐開(kāi)，取出擴(kuò)張器。

1.2.2 Trocar的定位 以左側(cè)機(jī)器人腹膜后入路手術(shù)為例，各Trocar定位（圖2）。在腋后線第12肋緣下1 cm處置入一個(gè)8 mm機(jī)器人專用金屬Trocar，將第二個(gè)8 mm機(jī)器人專用Trocar置于鎖骨中線和腋前線之間與之平行的位置。將12 mm鏡頭Trocar置于兩個(gè)機(jī)器人專用Trocar連線的中線處，且與兩者之間的距離超過(guò)8 cm，同時(shí)形成120～135°的夾角。在下腹部置入12 mm輔助Trocar，其與鏡頭Trocar及第二個(gè)Trocar之間的距離超過(guò)8 cm，但不能與第2個(gè)Trocar處于同一縱軸線。利用球囊擴(kuò)張器成功構(gòu)建后腹膜腔，在B孔和A孔分別置入鏡頭Trocar和機(jī)器人1號(hào)臂Trocar，充入CO2氣體維持氣腹壓力在12～14 mmHg，建立人工氣腹。經(jīng)B孔將鏡頭沿30°向上的方向插入，在直視下將吸引器置于機(jī)器人1號(hào)臂Trocar（A孔）內(nèi)，將腹膜后脂肪和腹膜返折處充分游離，在D孔位置置入機(jī)器人2號(hào)臂Trocar，于C孔位置將助手Trocar置入。

圖1 供體側(cè)臥位并腰部墊高Fig.1 The donor is in a lateral position with a high lumbar cushion

圖2 Trocar的定位Fig.2 Trocar positioning

1.2.3 機(jī)器人定泊 將機(jī)器人從患者頭端推移到手術(shù)臺(tái)旁進(jìn)行定泊，使得鏡頭與目標(biāo)物處于同一方向。擺放好手術(shù)中所需器械，將鏡頭調(diào)整為30°向上。將腹膜后脂肪清除，使得腎周筋膜、腹膜返折和腰大肌等后腹膜結(jié)構(gòu)充分暴露。接著將鏡頭調(diào)整至30°向下方向，進(jìn)行操作。

1.2.4 手術(shù)步驟 手術(shù)步驟同傳統(tǒng)腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)。首先將Gerota筋膜用超聲刀打開(kāi)，遠(yuǎn)端游離至輸尿管遠(yuǎn)端及髂血管交界處，近端將腎蒂游離，在背側(cè)將腎動(dòng)靜脈充分游離并結(jié)扎其屬支。接著，用超聲刀將腎脂肪囊打開(kāi)后，沿腎包膜表面將腎臟背側(cè)、腹側(cè)和上下極游離，暴露腎門(mén)腹側(cè)。供腎輸尿管、動(dòng)靜脈游離完成后，在Trocar B和C之間做一切口，以助手手掌能進(jìn)入為宜。予布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚暫時(shí)關(guān)閉切口。隨后在腔鏡下依次離斷輸尿管、腎動(dòng)脈及腎靜脈，腎動(dòng)、靜脈近心端用兩枚Hemo-lock夾閉。助手快速打開(kāi)切口，取出供腎交由灌注組進(jìn)行體外灌注。見(jiàn)圖3。

圖3 手術(shù)步驟同傳統(tǒng)腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)Fig.3 The surgical procedures are the same as those of laparoscopic nephrectomy

1.3 研究指標(biāo)

記錄供者的手術(shù)情況（手術(shù)總時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)放情況、術(shù)中出血量、供腎熱缺血時(shí)間及供者術(shù)后并發(fā)癥等），觀察受者移植腎功能恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

3例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間分別為115.0、140.0和120.0 min，術(shù)中出血量分別為85、50和110 ml，供腎熱缺血時(shí)間分別為2.0、2.5及4.0 min，術(shù)后第3天撥除術(shù)區(qū)引流管，所有供體均在術(shù)后第5天順利出院，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。移植腎均在血流開(kāi)放后2.0 min內(nèi)泌尿，而移植腎功能恢復(fù)時(shí)間分別為術(shù)后第7天、第4天和第6天。

3 討論

活體親屬供腎腎移植是目前器官短缺情況下一種有效的補(bǔ)充，其移植效果也得到了廣泛認(rèn)可[7]。由于移植供體的特殊性，如何保證手術(shù)的安全及減輕供體的損傷，一直是移植界關(guān)注的重點(diǎn)。目前，腹腔鏡取腎的安全性及可行性已經(jīng)得到證實(shí)，并且，已成為活體供腎切取的一種常規(guī)手段[8]。近年來(lái)，機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域，自2002年開(kāi)展第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡活體供腎切取后[2]，已經(jīng)有多個(gè)單位陸續(xù)開(kāi)展此種手術(shù)，該技術(shù)的臨床應(yīng)用被認(rèn)為是安全、可行的，并且對(duì)供體是有益的[9]。有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)器人技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相比沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。但更多的學(xué)者認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)至少有以下5方面的優(yōu)勢(shì)[10-11]：更高級(jí)的解剖設(shè)備、縫合和打結(jié)更容易操作、更準(zhǔn)確地移植物保護(hù)、外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線更快以及手術(shù)醫(yī)生更舒適。除此之外，機(jī)器人技術(shù)器械操作更靈活、3D放大術(shù)野更清晰，這也是腹腔鏡無(wú)法比擬的。

本組在腹腔鏡活體供腎切取和機(jī)器人腹腔供腎切取的基礎(chǔ)上，開(kāi)展完全機(jī)器人腹膜后入路供腎切取術(shù)。采用腹膜后入路的優(yōu)勢(shì)在于[12]：首先，未破壞腹膜保留其結(jié)構(gòu)的完整；其次，手術(shù)操作在腹腔外對(duì)腹內(nèi)臟器的干擾最小，同時(shí)也極大地避免了操作不當(dāng)所致腹腔器官損傷或因手術(shù)操作后所導(dǎo)致的腸粘連等并發(fā)癥。該入路由于操作空間狹小，Trocar的布局位置顯得更為重要。若Trocar的位置布置不合理，容易出現(xiàn)機(jī)器臂和助手所持的器械產(chǎn)生碰撞，增加手術(shù)難度或使手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行。根據(jù)先前大量的機(jī)器人腎切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)，所有操作孔之間應(yīng)相隔至少8 cm，且鏡頭孔（B孔）與第一（A孔）及第二（D孔）操作孔的角度保持在120～135°最為適宜；若其夾角過(guò)小，將增大機(jī)械臂在體外的碰撞概率；而夾角過(guò)大，手術(shù)器械將無(wú)法抵達(dá)相應(yīng)部位使得手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，如游離腎上極等。供腎游離完成后，開(kāi)始做供腎取出切口。在鏡頭通道（B孔）與助手器械通道（C孔）連線間做切口，長(zhǎng)度夠助手伸入手術(shù)區(qū)為宜。而后予以布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚暫時(shí)關(guān)閉切口，接著完成輸尿管、腎動(dòng)脈和腎靜脈的離斷，助手將供腎迅速移出后行離體灌注。此法可以有效地縮短供腎的熱缺血時(shí)間并降低腎臟損傷。行腎動(dòng)脈和腎靜脈離斷時(shí)，近心端予Hemo-lock雙重鉗夾，避免因脫落引起大出血。

移植腎取出的切口選擇一是取出方便，二是兼顧美容。既往經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人供腎切取術(shù)，一般選擇下腹部正中切口或經(jīng)恥骨聯(lián)合上緣的橫切口[9-10]。這種切口不離斷肌肉，創(chuàng)傷小，并且隱蔽在下腹部，有較好的美容效果，但此類(lèi)切口不適合腹膜后入路。若選擇左、右下腹部切口，潛行腹膜外游離到達(dá)術(shù)區(qū)，游離距離則相對(duì)較長(zhǎng)。為了獲取方便、盡量縮短熱缺血時(shí)間，筆者設(shè)計(jì)從鏡頭通道與助手器械通道之間做切口，長(zhǎng)度以助手手掌剛能伸入為宜。在供腎完全游離準(zhǔn)備離斷各管道前做切口，予布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚暫時(shí)關(guān)閉切口，隨后在腔鏡下依次離斷輸尿管、腎動(dòng)脈及腎靜脈，助手快速打開(kāi)切口，取出供腎交由灌注組進(jìn)行灌注。這樣可以有效地縮短移植腎的熱缺血時(shí)間，減少損傷，保證供腎的質(zhì)量。

3例手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，供體均短時(shí)間恢復(fù)出院，移植物功能均在1周內(nèi)恢復(fù)正常。3例供體隨訪半年，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常。在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，相比腹腔鏡而言，機(jī)器人手術(shù)視野更穩(wěn)定、顯露更佳，組織游離更靈活、精準(zhǔn)，但對(duì)腎血管長(zhǎng)度地保留不如開(kāi)放手術(shù)，特別是右腎地獲取，腎靜脈預(yù)留的長(zhǎng)度過(guò)短會(huì)增加植腎時(shí)的難度。再有就是高昂的手術(shù)費(fèi)用，很多家庭難以接受，這也是制約該技術(shù)在活體供腎獲取中的主要問(wèn)題之一。