王小武,李剛,張鵬,黃曉華,戴繁林,段連鴻,李巍
(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科,湖北 十堰 442000)
隨著全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的廣泛應(yīng)用,其并發(fā)癥也逐漸得到大家的重視,其中關(guān)節(jié)粘連就屬于該手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥,它造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周?chē)g隙出現(xiàn)大量纖維結(jié)締組織,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)屈伸功能,臨床處理也較為困難[1]。2014年3月-2017年3月我科對(duì)13例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的患者,在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用“四通道清理法”對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行清理及手術(shù)松解,臨床療效滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下:
本組共13例。其中,男4例,女9例,年齡58~73歲,平均66.7歲;均為初次人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。其中,因人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染,進(jìn)行早期切開(kāi)清理術(shù)后關(guān)節(jié)粘連2例;類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連3例;重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連8例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為31~69分,平均54.0分;關(guān)節(jié)清理與關(guān)節(jié)置換間隔為6~12個(gè)月,平均9.8個(gè)月;術(shù)前關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)為45~90°,平均73.7°。
術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和膝關(guān)節(jié)X線檢查,記錄膝關(guān)節(jié)屈伸角度;對(duì)每例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分,以確定是否進(jìn)行關(guān)節(jié)松解手術(shù)。納入關(guān)節(jié)松解手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)6個(gè)月后;②膝關(guān)節(jié)屈曲≤90°,見(jiàn)圖1;③排除膝關(guān)節(jié)感染;④術(shù)前攝X線片,顯示假體位置良好,排除假體松動(dòng)及安裝問(wèn)題。
圖1 患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲約45°Fig.1 The knee flexion was 45°before the surgery
患者于連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下,采用仰臥位,在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用“四通道清理法”進(jìn)行手術(shù)。分別選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及髕骨外上側(cè)、內(nèi)上側(cè)建立四個(gè)關(guān)節(jié)鏡通道作為手術(shù)入路,首先將關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入路置入髁間窩處,鏡下可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量纖維瘢痕組織增生,可視空間非常狹小,注意避免暴力操作,防止損傷關(guān)節(jié)假體表面(圖2);后從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路置入刨刀,刨削纖維瘢痕組織,擴(kuò)大視野,明確關(guān)節(jié)鏡操作器械及關(guān)節(jié)假體的位置,確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維束帶的位置、類(lèi)型和數(shù)量[2]。再次從髕骨外上側(cè)、內(nèi)上側(cè)建立入路,交換應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡和各種器械,仔細(xì)探查髕上囊及內(nèi)外側(cè)間溝的瘢痕纖維組織,以及過(guò)度增生的滑膜組織,應(yīng)用刨刀和等離子刀逐步進(jìn)行切除清理,同時(shí)配合手法推拿,對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng),直至膝關(guān)節(jié)松解滿意(圖3)。充分沖洗關(guān)節(jié)腔后,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鹽酸利多卡因、腎上腺素注射液及復(fù)方倍他米松注射液[3],縫合切口。本組所有病例術(shù)中均可見(jiàn)到關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維束帶形成、滑膜增厚,大量瘢痕組織增生,3例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量炎性滑膜增生;1例術(shù)中見(jiàn)假性半月板形成,影響關(guān)節(jié)伸直活動(dòng);1例患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝有骨水泥塊殘留。術(shù)中對(duì)所有病例進(jìn)行徹底的滑膜清理,并取出殘留的骨水泥塊。因關(guān)節(jié)假體的“鏡面效應(yīng)”(圖4),術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)鏡器械及假體的位置判斷比較困難,術(shù)中要非常注意。
圖2 術(shù)中可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)髁間窩內(nèi)有大量纖維瘢痕組織Fig.2 A large amount of fibrous scar tissue was observed in the knee joint
圖3 術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到100°Fig.3 The knee flexion was 100°during the surgery
圖4 術(shù)中因關(guān)節(jié)假體導(dǎo)致的“鏡面效應(yīng)”Fig.4 The “mirror effect” caused by artificial joint prosthesis during the surgery
①術(shù)后彈力繃帶包扎下肢,膝關(guān)節(jié)冷敷治療;②口服塞來(lái)昔布膠囊,200 mg,2次/d;③鼓勵(lì)患者術(shù)后即刻開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),盡量達(dá)到術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲的度數(shù);④根據(jù)患者鍛煉情況,每天被動(dòng)手法推拿3~5次,每次盡量達(dá)到最大屈曲度數(shù);⑤早期在助行器輔助下行走活動(dòng),4~6周后逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走活動(dòng);⑥記錄患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分,囑患者分別于術(shù)后4、8、12及24周門(mén)診復(fù)查。
本組13例均獲隨訪,時(shí)間為6~24個(gè)月,平均13.6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為51~83分,平均為66.8分;關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)術(shù)后6個(gè)月為97°~127°,平均為115.7°。所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及評(píng)分均得到明顯改善。
引起全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的原因很多,包括患者因素及手術(shù)的各個(gè)方面和環(huán)節(jié)[4-5]。①患者因素:初次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的病因,既往有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)病史,特別是患者膝關(guān)節(jié)屈曲度及畸形程度。是否合并內(nèi)科疾病如類(lèi)風(fēng)濕、糖尿病等[6]。在SCRANTON[7]的報(bào)道中,有近85%的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的患者既往曾有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史,或者伴隨有糖尿病?;颊叩哪挲g、性別、體質(zhì)指數(shù)和對(duì)疼痛的耐受程度等也會(huì)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。本組病例中有3例是因類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜組織增生,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連;②手術(shù)因素:因手術(shù)技術(shù)問(wèn)題和術(shù)中假體選擇與安裝偏差等問(wèn)題導(dǎo)致的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連的問(wèn)題,單純的關(guān)節(jié)松解是無(wú)法解決的,可能需要二期的關(guān)節(jié)翻修術(shù)來(lái)解決[8];③術(shù)后并發(fā)癥因素:關(guān)節(jié)感染-異位骨化及因術(shù)后抗凝導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周?chē)[,是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的重要因素[6]。本組病例中有2例因術(shù)后早期感染進(jìn)行切開(kāi)清理,進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連活動(dòng)受限;④術(shù)后康復(fù)鍛煉因素:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能是否優(yōu)良,術(shù)后正規(guī)的康復(fù)功能鍛煉具有非常重要的作用。因患者對(duì)疼痛的耐受不同,對(duì)術(shù)后康復(fù)醫(yī)囑的依從性有高有低;同時(shí),患者術(shù)后住院時(shí)間過(guò)短,康復(fù)時(shí)間不足,也是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度不足和膝關(guān)節(jié)粘連的重要原因[9]。出院患者也要有足夠的時(shí)間進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。本組患者中8例因重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的病例,大部分都是因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)鍛煉而引起的關(guān)節(jié)功能受限。
對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連治療時(shí)機(jī)的選擇,目前文獻(xiàn)報(bào)道仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者建議關(guān)節(jié)屈曲功能不良應(yīng)在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行手法推拿松解[10];而且早期手法松解(3周內(nèi))的效果優(yōu)于晚期手法松解(3周~3個(gè)月)[6]。也有學(xué)者建議關(guān)節(jié)置換術(shù)后8周內(nèi)在全身麻醉下行手法推拿松解,術(shù)后8周~6個(gè)月必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理松解術(shù);如果手術(shù)后6個(gè)月,則建議采用切開(kāi)松解或人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)[11]。本組13例患者,關(guān)節(jié)鏡下清理與關(guān)節(jié)置換間隔時(shí)間為6~12個(gè)月,平均9.8個(gè)月,術(shù)后同樣取得了較好的臨床效果,所以對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題仍需進(jìn)一步觀察討論。
隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連方面的應(yīng)用報(bào)道也越來(lái)越多。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間短、關(guān)節(jié)感染率低和安全有效等優(yōu)點(diǎn)[12]。“四通道清理法”通過(guò)術(shù)中增加手術(shù)入路,可以更加靈活地交換關(guān)節(jié)鏡與操作器械,擴(kuò)大手術(shù)視野,使手術(shù)清理更加徹底,術(shù)后效果更好。但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)同樣也有很多不足之處:①因關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量瘢痕組織增生等,關(guān)節(jié)鏡下視野嚴(yán)重受限,操作困難;②因關(guān)節(jié)假體的“鏡面效應(yīng)”,術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)鏡器械及假體的位置判斷比較困難,對(duì)手術(shù)醫(yī)生的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)要求較高;③因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)操作,術(shù)中無(wú)法更換關(guān)節(jié)襯墊,對(duì)于后關(guān)節(jié)囊的粘連更是無(wú)法松解。
綜上所述,通過(guò)對(duì)本組13例患者的臨床觀察與隨訪,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連安全、有效的方法,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善療效滿意。