腹腔鏡抗反流手術在基層醫(yī)院的應用*

王方平，劉紀炎，嚴富國，石余，丁杭良

（浙江省新昌縣人民醫(yī)院 微創(chuàng)中心，浙江 新昌 312500）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）指的是由胃內容物反流到食管、口腔、喉部和（或）肺并引起相應癥狀及并發(fā)癥的一種疾病[1]。近年來，隨著人民生活水平和對該疾病認知度的提高，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[2]。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是一種解剖缺陷，根據(jù)食管胃交界部的位置和疝內容物的不同，分為四型：滑動性疝（Ⅰ型）、食管旁疝（Ⅱ型）、混合型疝（Ⅲ型）、復雜型疝（Ⅳ型），疝內容物還包括除胃之外的其他腹腔內器官[3]。GERD合并HH嚴重影響人民的身體健康和生活質量，筆者分析了56例采用腹腔鏡胃底折疊術聯(lián)合HH修補術治療GERD合并HH的臨床資料，以探討該術式治療在基層醫(yī)院開展的安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月－2018年1月收治的GERD合并HH患者56例。其中，男30例，女26例，年齡49～72歲，平均（58.2±3.6）歲；其中HHⅠ型28例（50.0%），Ⅱ型18例（32.1%），Ⅲ型7例（12.5%），Ⅳ型3例（5.4%）。納入標準：①臨床癥狀結合GERD-Q量表評分、PPI試驗、電子胃鏡、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測等，明確診斷為GERD伴有HH；②經內科6個月以上藥物治療或經過射頻或電刺激治療無效以及效果欠佳的患者；③出現(xiàn)并發(fā)癥，如：糜爛性食管炎、慢性食管潰瘍、食管狹窄和Barrett食管等；④食管外癥狀如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障礙和胸痛咽痛等，嚴重影響生活質量的患者；⑤不愿長期藥物治療、有腹腔鏡手術治療意愿的患者；⑥可耐受全身麻醉，無心、肝、肺、腎和腦等臟器重大疾病者。

1.2 手術方法

所有患者術前常規(guī)行高分辨率食管測壓檢查，術前24 h無渣流質飲食，均采用氣管插管全身麻醉，由同一組醫(yī)生完成手術，無中轉剖腹。患者取仰臥位，頭高腳低，雙手臂固定于身體兩側，雙腿分開約30°并固定于平底拼接腿板上。于臍部置入10 mm Trocar并建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡；主操作10 mm孔位于左鎖骨中線肋緣下3.0 cm處，放入超聲刀等主要操作器械；第1個5 mm孔位于右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第2個5 mm孔位于劍突下，放入Nissen肝臟拉鉤托開肝臟，暴露食管裂孔位置；第3個5 mm孔位于左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；首先將HH內容物復位，用超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網(wǎng)膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，用超聲刀離斷胃小彎側網(wǎng)膜組織，游離右側膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長度≥5.0 cm，以制造食管后方間隙。用2-0 Prolene線間斷縫合兩側膈肌腳縮小食管裂孔，若裂孔直徑大于5.0 cm，使用HH生物補片（美國庫克公司）修補。將胃底經食管后方拉至食管前方，與食管左側的胃壁縫合（用2-0 Prolene線間斷縫合2或3針，寬約1.5～2.0 cm，至少要有2針縫于食管肌層），形成360°的短松式折疊（Nissen胃底折疊術），無張力包繞食管下段全周。檢查無副損傷及活動性出血，于賁門右側放置引流管一根接負壓球，縫合切口。

1.3 術后處理

手術結束后即拔除胃管，術后第1天進食流質，持續(xù)2或3 d，再進食半流質1或2 d，術后第2天拔除腹腔引流管、3～5 d出院，術后繼續(xù)服用質子泵抑制劑至少6～8周。禁忌暴飲暴食、辛辣或酸性食物、高脂飲食、巧克力、咖啡及煙酒等。

1.4 術后隨訪

術后3個月內每月隨訪1次，術后3～12個月每季度隨訪1次，第2年開始半年隨訪1次。術后1、2、3、6和12個月隨訪燒心和反流、反流性（哮喘、咳嗽、肺炎、睡眠障礙和胸痛）等癥狀是否消失或減輕。術后半年復查GERD-Q量表評分、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測、高分辨率食管測壓和電子胃鏡等，并根據(jù)1999年中國反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）內鏡診斷分級標準[4]，判斷臨床療效。術后1年復查上消化道X線鋇餐明確有無HH復發(fā)及消化道梗阻。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 患者術前及術后相關指標比較

手術均獲成功，無中轉剖腹，手術時間56～180 min、平均（68.4±3.6）min，術中出血量30～200 ml，平均（40.3±5.6）ml，術后6例出現(xiàn)進食哽咽感；4例出現(xiàn)胃腸脹氣綜合征；無嚴重并發(fā)癥及死亡。所有患者術后密切隨訪6～24個月；術后半年GERD-Q量表評分和De Meester評分較術前均明顯降低（均P＜0.05），食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）靜息壓較術前明顯升高（P＜0.05）。見附表。

2.2 患者術后復查情況

復查電子胃鏡，根據(jù)1999年中國RE內鏡診斷分級標準：46例正常（82.1%）、8例好轉（14.3%）、2例未愈（3.6%）。術后隨訪1或2年，48例患者臨床癥狀完全消失、6例癥狀明顯減輕、2例無效；上消化道X線鋇餐檢查無HH復發(fā)及消化道梗阻。

附表 患者術前及術后相關指標比較 （n =56，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative indicators with patients （n =56，±s）

附表 患者術前及術后相關指標比較 （n =56，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative indicators with patients （n =56，±s）

時間 GERD-Q量表評分 De Meester評分 LES靜息壓/mmHg術前 12.2±1.7 53.7±12.7 7.0±0.8術后半年 6.7±1.8 11.4±4.8 19.1±3.0 t值 20.74 30.72 -28.89 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

GERD是一種食管功能障礙性疾病[5]，在很多地區(qū)都有較高的患病率，但流行病學調查顯示有一定地區(qū)差異性，北美地區(qū)約為18.1%～27.8%，歐洲約8.8%～25.9%，亞洲約6.0%～10.0%[6]。

GERD有著復雜多樣的臨床表現(xiàn)，最常見的典型癥狀是燒心和反流[7]，這一觀點已經得到廣泛認可。但部分GERD患者并無燒心和反流，表現(xiàn)出一些常見的不典型癥狀如上腹部燒灼感、上腹痛、胸痛和噯氣等。還有一些患者伴隨食管外癥狀如慢性咳嗽、哮喘、喉炎和牙蝕癥等。2006年蒙特利爾共識[8]明確提出：食管外癥狀與GERD存在某種關聯(lián)，但GERD并不一定是唯一的因素。所以，GERD伴隨食管外癥狀被視為涉及多個學科的綜合征，這給醫(yī)生的診斷提出了相當大的挑戰(zhàn)。

GERD的診斷主要根據(jù)臨床癥狀結合GERD-Q量表評分、PPI試驗、電子胃鏡、食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測等來綜合判斷。GERD-Q量表評分是一種患者主觀癥狀的記分，主要評估患者過去1周內燒心、反流、上腹痛和惡心癥狀發(fā)作的頻率，以及對睡眠影響和需要服用藥物的天數(shù)；可作為初步篩查和輔助診斷。PPI試驗簡單易行，也可作為GERD的初步診斷；我國2014年GERD專家共識[7]提出：對擬診或疑有反流相關食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內鏡檢查陰性者，可采取PPI診斷性治療；對于具有反流癥狀的初診患者建議行消化內鏡檢查，有助于明確有無食管炎癥、HH和胃食管腫瘤等。食管24 h pH值及食管阻抗-pH值監(jiān)測可以明確患者有無酸反流、反流的程度以及反流與癥狀發(fā)生的關系，可以為診斷GERD提供客觀依據(jù)。

GERD的治療方法主要包括：改變生活方式、藥物治療、內鏡治療和外科手術。以往認為，GERD是一種內科疾病，多采用前兩種治療方法。隨著研究的深入，有學者發(fā)現(xiàn)，有非常多的GERD患者同時存在不同大小的HH或食管裂孔功能不全[9]。從外科角度來看，GERD除了是一個功能性疾病外，更是一種解剖性疾病，本研究也有同樣發(fā)現(xiàn)。GERD發(fā)生的最主要機制是胃食管結合部抗反流屏障功能的減弱，這一點已達成共識。所以，修復受損的抗反流屏障功能是治愈GERD的根本方法[10]。目前最有效的方法是腹腔鏡胃底折疊術，如果同時存在HH，還要進行HH修補術[11]。本研究中的所有患者都存在HH，均同時行HH修補術，并予以生物補片縫合固定加強修補，取得滿意療效，術后1或2年上消化道X線鋇餐檢查無HH復發(fā)及消化道梗阻。

1991年，DALLEMAGNE等[12]開展了世界上第1例腹腔鏡下Nissen胃底折疊術治療GERD，獲得成功。近20余年來，隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡下胃底折疊術因其創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點得以廣泛開展。本研究中，所有患者術后當天即可下床適當活動，術后3～5 d可出院，恢復很快。術后6例患者出現(xiàn)進食哽咽感，分析可能是本院開展該術式的早期，經驗不足，胃底折疊過緊引起的，所以建議做短松式的折疊。術后4例患者出現(xiàn)胃腸脹氣綜合征，予以飲食指導和調節(jié)以及藥物對癥治療1～3個月后癥狀緩解。無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。術后1～3個月隨訪，多數(shù)患者主訴臨床癥狀較術前明顯緩解，生活質量明顯改善，臨床效果滿意。術后隨訪6個月，大部分患者已無需繼續(xù)服用PPI藥物，GERD-Q量表評分和De Meester評分較術前均明顯降低、LES靜息壓較術前明星升高；復查電子胃鏡提示46例正常、8例好轉、2例未愈；這也為良好的手術效果提供了客觀依據(jù)。術后隨訪1或2年，48例患者臨床癥狀完全消失，6例癥狀明顯減輕，2例無效。2例患者無效，24 h食管阻抗-pH值監(jiān)測提示仍存在持續(xù)的酸反流，可能與患者服藥的依從性較差、食管黏膜完整性持續(xù)被破壞以及食管對反流物的敏感性太高等有關。

綜上所述，在基層醫(yī)院，如有嫻熟的腹腔鏡外科技術，嚴格把握手術適應證，采用腹腔鏡胃底折疊術聯(lián)合HH修補術治療GERD合并HH是安全的，近期療效確切，但遠期療效仍需進一步隨訪觀察。