養(yǎng)陰清火方治療慢性牙周炎療效及對(duì)患者TNF-α、IL-1β、IL-6影響的研究*

孟紅軍，王守儒

1.河南省開封市中醫(yī)院口腔科(開封 475000)，2.河南省中醫(yī)院口腔科(鄭州 450002)

主題詞 慢性牙周炎/中醫(yī)藥療法 @養(yǎng)陰清火方 療效比較研究

牙周炎是成年人口腔失牙最主要的原因。慢性牙周炎患病率較高，與牙菌斑中微生物激活宿主引起的免疫反應(yīng)有關(guān)，體質(zhì)差，有免疫缺陷或內(nèi)分泌失調(diào)人群往往自身防御及修復(fù)能力被削弱，更容易罹患牙周炎[1-2]。牙周炎一般會(huì)經(jīng)歷牙齦炎癥出血、牙齦紅腫、牙周袋形成繼而出現(xiàn)牙周附著喪失及牙槽骨吸收，隨著病情進(jìn)展最終發(fā)展為牙齒松動(dòng)甚至脫落[3-4]。

由于牙周炎病因多樣，因此針對(duì)牙周炎的治療也呈現(xiàn)多樣化，目前醫(yī)學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一的牙周炎治療指南。西醫(yī)治療牙周炎主要是清除菌斑和牙石，包括潔治、刮治、根面平整等，但是，這種常規(guī)方法沒有針對(duì)宿主全身狀態(tài)的治療，致使慢性牙周炎特別是重度牙周炎的臨床療效常不盡人意[5]。而臨床實(shí)踐證實(shí)，全身治療及局部用藥等均能有效控制牙周炎癥狀，而長(zhǎng)期或大量地使用抗生素容易引起菌群失調(diào)及導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生。中醫(yī)藥以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)“整體觀念”、“辨證論治”，彌補(bǔ)了西醫(yī)在牙周炎治療方面重局部輕全身的不足，顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)中藥由于產(chǎn)自天然，多為純植物藥，具有較為廣泛的適應(yīng)證，且安全性更高。本研究采用自擬養(yǎng)陰清火方治療慢性牙周炎，效果較好。

資料與方法

1 一般資料 選取我院口腔科2016年6月至2017年6月收治的牙周炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組：男性17例，女性13例；年齡18～64歲，平均年齡(39.22±3.41)歲，病程2個(gè)月至10年，平均病程(3.55±0.84)年；根據(jù)病情分度，輕度患者10例，占總樣本量33.33%，中度13例，占總樣本量43.33%，重度7例，占總樣本量7.33%；其中，父母、子女或兄弟姐妹有牙周炎病史者23 例，占樣本總量的76.67%，無(wú)相關(guān)疾病族史者7例，占樣本總量的23.33%。觀察組：男性16例，女性14例；年齡19～66歲，平均年齡(38.87±3.60)歲；病程2個(gè)月～11年，平均病程(3.48±0.95)年；根據(jù)病情分度，輕度患者11例，占總樣本量36.67%，中度12例，占總樣本量40.00%，重度7例，占總樣本量7.33%；其中父母、子女或兄弟姐妹有牙周炎病史者22 例，占樣本總量的73.33%，無(wú)相關(guān)疾病族史者8例，占樣本總量的26.67%；兩組患者性別、年齡、病程、病情程度及家族史等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本試驗(yàn)已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均掌握方案，并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《牙周病學(xué)》關(guān)于慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者有不同程度牙齦充血、腫脹、出血或有牙周溢濃，并伴有口臭、異物，或有牙周袋形成， 晚期患者或有牙齒松動(dòng)、移位；有X線攝片、實(shí)驗(yàn)室檢查等證據(jù)支持；患者口腔內(nèi)牙齒數(shù)量≥16顆，每象限牙周探診深度≥4 mm以上牙齒數(shù)量≥2個(gè)；平片顯示不同程度牙骨槽吸收。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全、血液系統(tǒng)疾病及凝血障礙；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并急性膿腫；近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗生素；近1年內(nèi)接受過(guò)牙周治療；有智力、認(rèn)知、精神障礙患者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。

2 治療方法 對(duì)照組：采取常規(guī)治療，根據(jù)患者具體病情進(jìn)行針對(duì)口腔衛(wèi)生健康教育及治療干預(yù)處理，包括全身及局部用藥、齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)等。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服自擬養(yǎng)陰清火方，方藥如下：生地、熟地、山茱萸、山藥各15 g，白芍、黃芩、黃連、玄參各12 g，地骨皮、女貞子、天冬、麥冬、丹皮、梔子各10 g，生甘草6 g。兼有脾胃濕熱表現(xiàn)為脘腹脹滿，肢體困倦，尿少色黃，大便溏泄不爽，納少厭食，惡心嘔吐，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)者，加蒼術(shù)、藿香、佩蘭；腎陰虧損較重表現(xiàn)為頭暈耳鳴、腰膝酸痛、失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅、形體消瘦、小便短黃或大便干結(jié)、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)者加淫羊藿、補(bǔ)骨脂；氣血不足表現(xiàn)出面色萎黃少華，少氣懶言，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，心悸少寐，食少納呆，舌質(zhì)淡白，脈濡細(xì)者加黨參、當(dāng)歸、黃芪等。根據(jù)患者具體病情臨證加減。1劑/d，分3次服用，連續(xù)服用4周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前后檢測(cè)患者牙周袋探診深度、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)及附著水平。依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定慢性牙周炎中醫(yī)證候量化評(píng)分表，分別于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分，量表分為主癥候群及次癥候群兩部分，主癥候群包含牙齦松軟、咀嚼無(wú)力、牙齦出血、牙齒松動(dòng)四個(gè)方面，次癥候群包括耳鳴、腰膝酸軟、神疲乏力三個(gè)方面，癥狀由輕到重分別為正常(記0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)及重度(7～9分)。對(duì)入組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者治療后6個(gè)月及12個(gè)月牙周炎復(fù)發(fā)情況。分別于治療前后采取患者齦溝液，采用ELISA法檢測(cè)兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β、IL-6表達(dá)。

參照《牙周病學(xué)》[7]慢性牙周炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:無(wú)明顯臨床癥狀，恢復(fù)咀嚼功能，牙齒穩(wěn)固，牙周袋消失或減少≥2 mm；改善:癥狀基本消失，咀嚼功能較前改善，牙齒基本穩(wěn)固，牙周袋減少≤2 mm；無(wú)效:臨床癥狀、咀嚼功能及牙周袋無(wú)任何改善，甚至加重?？傆行?(顯效+改善)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后牙周臨床指數(shù)比較 兩組患者治療后，牙周袋探診深度、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、附著水平等指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，治療后觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后牙周臨床指數(shù)比較

2 兩組有效率比較 治療后觀察組總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組總有效率73.33%(P<0.05)。

3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后觀察組主癥候群及次癥候群積分均較治療前顯著改善(P<0.05)，對(duì)照組主癥候群較治療前顯著改善(P<0.05)，但次癥候群與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組治療后主癥候群及次癥候群積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

4 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率情況比較 對(duì)照組治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月分別復(fù)發(fā)8例、14例，復(fù)發(fā)率分別為26.67%，46.67%，觀察組治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月分別復(fù)發(fā)2例、4例，復(fù)發(fā)率分別為6.67%，13.33%，觀察組治療后6個(gè)月及12個(gè)月牙周炎復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

5 兩組齦溝液TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較 治療后，兩組患者TNF-α、IL-1β、IL-6均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較

討 論

正常情況下，口腔內(nèi)菌群與宿主防御系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而一旦這種平衡被打破，則有可能導(dǎo)致牙周疾病的發(fā)生[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，牙周炎的發(fā)生受牙菌斑中的細(xì)菌及其產(chǎn)物影響巨大，與患者自身因素及飲食物、外傷等各種外在因素密切相關(guān)，一方面, 牙菌斑中細(xì)菌及產(chǎn)物會(huì)對(duì)宿主牙齒及牙齦產(chǎn)生侵襲破壞，引發(fā)牙齦的腫脹，產(chǎn)生牙周致病菌滋生，炎癥反應(yīng)由上向下擴(kuò)散，導(dǎo)致牙周組織的破壞，形成牙周炎,而另一方面 ,自身因素如遺傳基因、免疫功能、內(nèi)分泌功能及牙石、食物嵌塞、咬合創(chuàng)傷等外部因素也會(huì)削弱宿主正常防御力及修復(fù)力, 繼而引起牙周炎發(fā)生或加劇原有病情[9-11]。隨著病情進(jìn)展，牙周炎可侵犯多數(shù)牙齒，表現(xiàn)為牙周袋不同程度慢性炎癥、牙髓炎、牙周膿腫、口臭、牙齒松動(dòng)甚至脫落，影響日后咀嚼及進(jìn)食，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

喬秀秀等[12]研究發(fā)現(xiàn)牙周炎患病率及嚴(yán)重程度與年齡呈正相關(guān)，而男性嚴(yán)重程度明顯高于女性，這可能與男性有較多口腔衛(wèi)生不良習(xí)慣及更容易熬夜、飲酒、吸煙等有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，受教育程度較高的人群牙周炎患病率相對(duì)較低，程度更輕，而這一類人群理解疾病能力更強(qiáng)，具備較豐富的衛(wèi)生保健知識(shí)，更容易接受預(yù)防治療的理念，治病、防病積極性及依從性更高[13]。此外，吸煙及BMI(體重指數(shù))對(duì)牙周炎的影響也逐漸引起人們重視，吸煙會(huì)加速牙齦中內(nèi)毒素蓄積引起口腔血液流變學(xué)改變引起局部缺血導(dǎo)致組織受損，加重牙周炎病情進(jìn)展,而多數(shù)研究認(rèn)為，肥胖也是引起牙周炎的危險(xiǎn)因素，BMI與牙周炎具有一定相關(guān)性， BMI的增加會(huì)引起牙周炎患病率上升，但該結(jié)論仍存在一定爭(zhēng)議，且其內(nèi)在機(jī)制仍待進(jìn)一步探討[14-15]。

研究證實(shí)，牙周炎病理改變與患者免疫應(yīng)答中多細(xì)胞因子作用存在關(guān)聯(lián)，炎性因子在牙周炎發(fā)生演變過(guò)程中發(fā)揮重要作用[16]。IL-6具有激活中性粒細(xì)胞、阻礙吞噬細(xì)胞對(duì)已經(jīng)衰老及喪失功能的中性粒細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，研究證實(shí)IL- 6會(huì)促進(jìn)牙周組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)，促進(jìn)血管新生，增加組織內(nèi)炎癥細(xì)胞及能量消耗，最終使炎癥反應(yīng)加重[17-18]。趙靚等[19]研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者齦溝液中IL- 6濃度與病變程度存在一定相關(guān)性。 程宇釗等[20]發(fā)現(xiàn)在牙周炎炎癥局部區(qū)域IL- 6水平顯著升高。IL-1具有促炎作用，能加速牙周炎進(jìn)展及牙槽骨吸收，還能夠誘導(dǎo)結(jié)締組織內(nèi)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，加速膠原降解，進(jìn)而破壞牙周組織[21]。國(guó)內(nèi)外有不少研究均指出，炎性牙齦組織IL- 1β水平與牙周炎活動(dòng)性關(guān)系密切，相較于健康部位，炎癥部位齦溝液中IL-1β水平明顯增高[22]。TNF-α表達(dá)與牙周炎關(guān)系密切：一方面，TNF-α能啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，另一方面，TNF-α能促進(jìn)破骨細(xì)胞形成并增加其活性進(jìn)而加速牙槽骨吸收，除此之外TNF-α還能夠增加結(jié)締組織內(nèi)金屬蛋白酶產(chǎn)生引起膠原纖維破壞，破壞牙周組織。

腎陰虧虛、陰虛火旺是慢性牙周炎的重要病機(jī)，滋陰補(bǔ)腎、清熱瀉火是治療慢性牙周炎的重要治法。自擬養(yǎng)陰清火方化裁自六味地黃湯，原方為滋補(bǔ)腎陰代表方，在此基礎(chǔ)上增加了滋陰清火之黃芩、黃連、玄參、地骨皮等品，其中地黃、山茱萸、山藥等相配以滋腎陰、養(yǎng)肝血、益脾陰，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，中藥黃芩、黃連、玄參等清熱瀉火涼血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，其具有抗菌消炎、抗病毒、抗氧化等作用，同時(shí)對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及機(jī)體免疫功能也具有一定調(diào)節(jié)作用[23]。對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)我們發(fā)現(xiàn)，中藥組在治療后，無(wú)論是主癥候群還是次癥候群均較前顯著改善，而與常規(guī)治療組比較，均顯著占優(yōu)，而對(duì)照組僅在主癥候群改善方面具有顯著意義，而在次癥候群積分方面無(wú)顯著改善。表明常規(guī)西醫(yī)治療僅能改善患者牙齦松軟、咀嚼無(wú)力、牙齦出血等牙周局部癥狀，但對(duì)于其牙周外表現(xiàn)如腰膝酸軟、耳鳴等癥狀改善并不明顯。對(duì)患者血清進(jìn)行炎性因子檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)，服用養(yǎng)陰清火方患者炎癥因子表達(dá)顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)該方能夠有效調(diào)控炎癥因子表達(dá)。