溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療肩周炎療效及對患者肩關(guān)節(jié)活動功能影響的研究

王承惠

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院針灸理療科(鄭州450007)

主題詞 肩關(guān)節(jié)/中醫(yī)藥療法 溫針療法 放血療法(中醫(yī))

肩周炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎，是嚴重影響患者健康和生活質(zhì)量的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、滑囊、肌腱的退行性變，多發(fā)于中老年人，女性多于男性[1]。臨床特征主要有肩部多個方向活動的功能障礙、夜間進行性加重、達到一定程度后具有自愈性等[2]。目前，臨床常通過西藥消炎消腫、活血止痛等，嚴重者經(jīng)手術(shù)松解改善患者癥狀，但是有報道表明，西藥止痛治標不治本，手術(shù)治療則易發(fā)生術(shù)后粘連[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為肩周炎是因局部氣血不足、外感風(fēng)、濕邪、外傷勞損引起的陰陽失調(diào)，氣血運行不暢，不通則痛[4]。溫針灸是指將針刺與艾灸結(jié)合使用，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血，平衡陰陽且副作用小等功能，而刺絡(luò)放血拔罐是將點刺出血與拔罐相結(jié)合，具有祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛的作用[5]。本研究采用溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療肩周炎患者，并與單純溫針灸治療的患者對照，旨在探討聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果及對肩關(guān)節(jié)活動功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年6月我院收治的78例肩周炎患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為兩組。觀察組：39例，男22例，女17例；年齡33～75歲，平均(53.36±7.25)歲；病程1個月～5年，平均(2.21±0.56)年。對照組：39例，男18例，女21例；年齡35～70歲，平均(52.20±8.39)歲；病程1個月～6.2年，平均(2.37±0.49)年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：符合《中華針灸臨床診療規(guī)范》[6]中關(guān)于肩周炎的診斷標準；無針灸及刺絡(luò)放血拔罐禁忌癥的患者；患者依從性較好，能堅持完成治療；患者及家屬知情同意并在知情同意書上簽字；獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：妊娠期及哺乳期的婦女；心臟功能不全者；肝、腎功能障礙者；合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其它可能影響本研究結(jié)果的疾?。唤诮邮苓^其他可能影響本研究結(jié)果的治療措施；肩部挫傷、肩關(guān)節(jié)結(jié)核；惡性腫瘤患者。

2 治療方法 兩組患者入院后均行溫針灸治療，具體的操作方法為：針灸選取的主穴位主要有肩井穴、肩髎穴、肩髃穴、天宗穴、肩貞穴、曲池穴和阿是穴，可以根據(jù)患者的癥狀辨證加減，如有風(fēng)寒的患者加風(fēng)池穴和風(fēng)府穴，有風(fēng)濕的患者加足三里穴，陰陵泉穴，有肝腎虧虛者加太溪穴和太沖穴；采用平補平瀉的手法進行針灸，患者取坐位后用75%的酒精對相關(guān)穴位進行常規(guī)的消毒，以規(guī)格為0.3 mm×30 mm的毫針(購自于蘇州天一針灸器械有限公司)直刺患者的肩井穴、天宗穴0.5～0.8寸，直至患者有酸脹感最為合適；以規(guī)格為0.3 mm×40 mm的毫針(購自于蘇州天一針灸器械有限公司)直刺患者的肩髎穴、肩髃穴、肩貞穴、曲池穴以及阿是穴1.0～1.5寸，直至患者有酸麻感最為合適；依據(jù)患者病情辨證施治，如實證則以提、插、捻轉(zhuǎn)瀉法，虛癥則采用提、插、捻轉(zhuǎn)補法。患者得氣后持續(xù)留針30 min，1次/d。連續(xù)10次為1個療程。同時將一段1.5～2 cm的清艾條插入到主穴針柄上，以火點燃，燃盡后以相同方式再燃一炷，共2炷。觀察組患者在溫針灸治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療。具體的操作方法為：起針后以三棱針在患者的肩髎穴、肩髃穴、天宗穴以及阿是穴放血，直到每個穴位有少量的新鮮血液滲出效果最為適宜。2 d為1個療程。

3 療效評價標準 兩個療程以后對患者的臨床治療效果進行評價[7]。痊愈：肩部活動平常且疼痛癥狀完全消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到正常的水平；顯效：肩部疼痛癥狀有明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍；有效：肩部疼痛癥狀基本上緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍有部分改善；無效：肩部疼痛未緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍無明顯改善。臨床癥狀基本未改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)。采用美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)(Rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)[8]對患者的肩關(guān)節(jié)功能進行評價，主要依賴于患者的主觀評分，并且需要換算為百分制系統(tǒng)，評價內(nèi)容包括疼痛和生活功能兩部分，各占50%，患者自評內(nèi)容有疼痛、穩(wěn)定性、日?；顒拥?，醫(yī)生評估內(nèi)容包括活動度、體征、力量測試和穩(wěn)定性，滿分100分，分數(shù)越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好，其中疼痛量表采用模擬視覺評分(Visual analogue scale，VAS)進行[9]評價，生活功能量表則包括穿衣、梳頭、如廁等10個日常生活中的項目。采用肩關(guān)節(jié)活動度(Range of motion，ROM)對肩關(guān)節(jié)功能進行評價[10]，評價內(nèi)容主要包括前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度，活動度越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。以門診或者電話隨訪的方式，記錄患者6個月以內(nèi)肩周炎的復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后的ASES評分比較 治療前，兩組VAS評分、日常生活能力評分、ASES總評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組VAS評分低于治療前，日常生活能力評分、ASES總評分高于治療前(P<0.05)，觀察組治療后VAS評分低于對照組，日常生活能力評分、ASES總評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 比較兩組患者治療前后的ASES評分(分)

2 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組治療后總有效率為97.44%，對照組為84.62%，觀察組總有效率高于對照組(χ2=3.924，P=0.047)。秩和檢驗結(jié)果顯示，觀察組臨床治療效果優(yōu)于對照組(Z=-2.321，P=0.020)。見表2。

3 兩組患者治療前后ROM比較 治療前，兩組前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度無差異(P>0.05)。治療后，兩組前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度均高于治療前，且觀察組治療后前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 比較兩組患者的臨床治療效果[例(%)]

表3 比較兩組患者治療前后的ROM評分(度)

4 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較 治療后對兩組患者隨訪6個月，觀察組患者復(fù)發(fā)率為5.13%(2/39)，低于對照組的20.51%(8/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.129，P<0.05)。

討 論

《素問·痹論》認為，肩周炎在中醫(yī)學(xué)痹癥中屬于痛痹和著痹的范疇，而痹癥主要是因為風(fēng)、寒、濕對人體造成侵犯，進而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)血脈發(fā)生痹阻，營衛(wèi)氣血運行不暢所致[10-12]。有相關(guān)研究表明不同中醫(yī)治療方案均能明顯改善肩周炎患者的癥狀，總有效率在90%以上，如陳睿等[13]以中藥結(jié)合溫針灸法，蘇小軍等[14]的針刀療法，許斌等[15]的穴位注射配合針刀治療?？梢?，中醫(yī)手段治療肩周炎具有獨特的優(yōu)勢。針灸能明顯改善肩關(guān)節(jié)患者臨床癥狀，其原理主要是：針刺曲池穴可解表通絡(luò)、清熱疏風(fēng)、對調(diào)理氣血也有明顯功效，針刺肩髃穴則可散寒止痛、通經(jīng)活絡(luò)，針刺肩貞穴對肩后廉痛、通絡(luò)散結(jié)、舒筋利節(jié)有明顯效果，針刺天宗穴有利于舒經(jīng)通絡(luò)，針刺肩井穴可調(diào)節(jié)患者全身的氣血以及舒筋活絡(luò)，進而通利肩臂，針刺阿是穴可疏通局部經(jīng)氣以及取出病邪。溫針灸是指將針刺與艾灸相結(jié)合，能行氣活血以及溫通經(jīng)脈，針刺得氣后將毫針在適當(dāng)?shù)纳疃攘粝?，點燃針柄上的艾絨捏直至其燃盡，以使熱力通過針的作用傳入至體內(nèi)而起到治療目的。刺絡(luò)放血拔罐即將點刺出血與拔罐相結(jié)合的方式，其中刺血是指采用三棱針、陶瓷片、粗毫針、小眉刀、皮膚針以及滾刺筒等根據(jù)病變部位的大小和出血要求刺破小血管，然后再通過火罐來加強刺血的效果[16]。拔罐是指利用排氣使罐內(nèi)呈負壓狀態(tài)，罐緣與皮膚緊貼，通過牽拉肌肉、神經(jīng)、血管和皮下腺體來促進神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的發(fā)生，從而調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張功能以改善血管的通透性以及局部血液循環(huán)[17]。

本研究采用溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐治療肩周炎，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高達97.44%，遠高于對照組的84.62%，并且觀察組臨床治療效果優(yōu)于對照組，說明溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐能顯著提高肩周炎臨床療效。溫針灸過程中，艾燃燒后形成的抗氧化物可在穴位處的皮膚附著，并利用灸熱而滲透到機體中發(fā)揮作用；艾灸燃燒時產(chǎn)生的熱量為物理因子紅外線，它能提供機體細胞代謝活動以及免疫功能必需的物質(zhì)，同時這種熱量還可影響穴位的表層，并通過俞穴影響經(jīng)氣，滲透到脛骨和臟腑而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[18]。刺絡(luò)放血拔罐是在對病變部位的小血管放血后結(jié)合拔罐，拔罐形成的負壓吸拔力可使汗毛孔張開，對汗腺、皮脂腺功能造成刺激，從而促進皮膚表層的衰老細胞脫落而加速排除毒素和廢物；負壓拔罐產(chǎn)生局部溫?zé)幔寡軘U張，血流量增加，血管壁的通透性增加以及細胞吞噬能力增強[19]。溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐優(yōu)勢互補，相得益彰，共同提高肩周炎治療效果。

ASES評分是評估肩關(guān)節(jié)功能的常見指標，主要由患者評估部分的疼痛和累計日?；顒咏M成，滿分100分，分數(shù)越高則表明肩關(guān)節(jié)功能越好，其中VAS評分是評估患者主觀疼痛程度的指標，評分越低則說明疼痛越輕[20]。本研究中，兩組患者治療后VAS評分低于治療前，且觀察組治療后VAS評分低于對照組。提示溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐能明顯減輕患者的疼痛，可能是因為溫針灸能夠有效疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血的作用，而刺絡(luò)放血拔罐具有驅(qū)風(fēng)散寒、溫通化濕的效果，兩者相互作用，從而起到緩解疼痛的功能[21]。此外，結(jié)果顯示，兩組患者治療后日常生活能力評分、ASES總評分高于治療前，且觀察組治療后日常生活能力評分、ASES總評分高于對照組，進一步說明溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐可顯著緩解患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，促進患者恢復(fù)正常的生活狀態(tài)。ROM是在特定的體位下，關(guān)節(jié)在運動時能夠完成的最大活動范圍，關(guān)節(jié)活動范圍包括主動活動以及被動活動范圍，主動活動范圍指的是作用于關(guān)節(jié)的肌肉隨意的收縮，使關(guān)節(jié)運動能達到的運動弧度，而被動活動范圍外界作用力促使關(guān)節(jié)運動時能達到的運動弧度。ROM評定是檢查、量化關(guān)節(jié)在運動時所通過的運動弧度或者轉(zhuǎn)動的角度的技術(shù)，測量包括前屈、外展、后伸、內(nèi)旋以及外旋五個動作，其中前屈向足一側(cè)滑動有利于肩部前屈的活動范圍，外展向足一側(cè)滑動有助于肩部外展的活動范圍，后伸可使肩部后伸活動范圍的增加，內(nèi)旋擺動對肩部水平內(nèi)收活動范圍有幫助，外旋擺動則可以增加肩部外旋的活動范圍。研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的ROM均高于治療前，且觀察組治療后的ROM高于對照組。上述結(jié)果提示兩種治療方案均能改善患者ROM，并且聯(lián)合治療的作用效果更明顯，進一步說明溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可以明顯增強治療效果。術(shù)后隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)率為5.13%，低于對照組的20.51%，提示溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐能有效降低治療后復(fù)發(fā)，維持較好的治療效果。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血拔罐能明顯提高肩周炎患者的臨床治療效果，改善肩關(guān)節(jié)活動功能，同時效果較好，復(fù)發(fā)率低。