肩關(guān)節(jié)損傷的體能康復(fù)訓(xùn)練

張 冉，趙 鵬

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肩關(guān)節(jié)損傷的體能康復(fù)訓(xùn)練

張 冉1,2，趙 鵬2

1.上海杉達(dá)學(xué)院,上海 201209; 2.國(guó)家體育總局體育科學(xué)研究所,北京 100061

運(yùn)動(dòng)損傷是運(yùn)動(dòng)中不可避免的現(xiàn)象。體能康復(fù)是將體能與康復(fù)相結(jié)合，在解決傷病的同時(shí)提高體能。就體能康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展、肩關(guān)節(jié)體能康復(fù)訓(xùn)練的有效性以及肩關(guān)節(jié)損傷中常見(jiàn)的康復(fù)訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)過(guò)緊肌肉的牽拉和薄弱肌肉的力量練習(xí)等方面進(jìn)行綜述。

肩關(guān)節(jié)損傷；體能康復(fù)；牽拉練習(xí)；力量訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)損傷是運(yùn)動(dòng)中不可避免的現(xiàn)象。在長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，運(yùn)動(dòng)員對(duì)專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生適應(yīng)性變化而處于亞健康狀態(tài)。若單純的采取醫(yī)療手段只能減輕運(yùn)動(dòng)員的疼痛，而不能從根本上改變引起運(yùn)動(dòng)損傷的原因，可能導(dǎo)致傷病的反復(fù)發(fā)作，從而影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)水平難以提高，甚至縮短運(yùn)動(dòng)員的壽命。體能康復(fù)訓(xùn)練是將體能與康復(fù)相結(jié)合，在解決傷痛的同時(shí)提高體能，對(duì)引起損傷的可改變因素，如神經(jīng)肌肉控制、肌力、柔韌性等[57]進(jìn)行訓(xùn)練，從而防止傷病復(fù)發(fā)，提升運(yùn)動(dòng)水平和健康水平，達(dá)到最佳競(jìng)技狀態(tài)。

1 體能康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展

體能康復(fù)訓(xùn)練主要集中在康復(fù)醫(yī)學(xué)和體能訓(xùn)練的領(lǐng)域。在康復(fù)醫(yī)學(xué)早期，Stewart[94]指出,在骨科傷病中保持機(jī)體功能能力比手術(shù)修復(fù)結(jié)構(gòu)或清除碎片更為重要。在文章中，他總結(jié)了康復(fù)訓(xùn)練在軍隊(duì)、工廠和私人診所的應(yīng)用，并指出第1次系統(tǒng)性大規(guī)?？祻?fù)訓(xùn)練產(chǎn)生于一戰(zhàn)期間。他指出在康復(fù)中，最好是先發(fā)展肌肉彈性、協(xié)調(diào)性和控制能力，然后是非承重練習(xí)、承重練習(xí)，如此循序漸進(jìn)，直到肌肉力量、耐力和靈敏性恢復(fù)，這為以后的體能康復(fù)提供了指導(dǎo)。另有研究討論了在康復(fù)中運(yùn)動(dòng)物理治療師和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練員的角色，并指出為傷病運(yùn)動(dòng)員提供體能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并監(jiān)督執(zhí)行，使運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)是其重要責(zé)任之一[4]。1985年，Spain[93]提出，康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷的重要手段。訓(xùn)練員可以通過(guò)急性損傷管理和針對(duì)性的體能訓(xùn)練，幫助運(yùn)動(dòng)員在應(yīng)對(duì)損傷的同時(shí)防止不必要的功能退化并提高身體機(jī)能。這一思想提出后，體能康復(fù)訓(xùn)練在骨科疾病的臨床復(fù)健和運(yùn)動(dòng)員的傷后恢復(fù)等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用起來(lái)。2006年，Pearce[80]指出，康復(fù)性體能訓(xùn)練的核心內(nèi)容是改善生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的失衡狀態(tài)，以達(dá)到預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷和促進(jìn)傷后功能恢復(fù)的目的。同年，陳方燦將體能康復(fù)訓(xùn)練概念引入我國(guó)，并在北京奧運(yùn)會(huì)期間幫助優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員盡快地康復(fù)或恢復(fù)身體機(jī)能水平。2011年，袁鵬[3]在其承擔(dān)的國(guó)家體育總局奧運(yùn)攻關(guān)課題成果中詳細(xì)介紹了運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)方法在體能康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用，并結(jié)合馬拉松項(xiàng)目體能康復(fù)訓(xùn)練保障的個(gè)案實(shí)證研究，提出了新的觀點(diǎn)。他指出，體能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)首先調(diào)查清楚運(yùn)動(dòng)員既往運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)病史，并在功能評(píng)估和運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)測(cè)試的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體運(yùn)動(dòng)方式特點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)傷病復(fù)發(fā)率、種族和性別差異，來(lái)確定薄弱環(huán)節(jié)和運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終構(gòu)建有機(jī)、高效、完整的體能康復(fù)訓(xùn)練體系?？偟恼f(shuō)來(lái)，體能康復(fù)訓(xùn)練是結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)以及運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)，為運(yùn)動(dòng)員乃至從事體育運(yùn)動(dòng)的各類人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)損傷疾病防治與恢復(fù)以及體能提升的綜合訓(xùn)練體系。體能康復(fù)訓(xùn)練研究主要集中在肌力平衡、核心力量、穩(wěn)定性和功能性訓(xùn)練4個(gè)方面。

2 肩關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練

正常肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)需要盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)的相互協(xié)調(diào)作用，它們對(duì)于過(guò)頭運(yùn)動(dòng)起著至關(guān)重要的作用。有研究顯示，肩關(guān)節(jié)損傷的病理因素包括耐力減弱、協(xié)調(diào)性變差、肌肉力量薄弱、肩胛骨穩(wěn)定性減弱、不良姿勢(shì)和缺乏核心穩(wěn)定性[95]。因此，在肩關(guān)節(jié)康復(fù)中應(yīng)著重解決這幾個(gè)問(wèn)題。肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃多種多樣，但大體原則基本一致，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽拉或柔韌性訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、手法治療、器械治療以及其他療法。本文主要就關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽拉或柔韌性訓(xùn)練、力量練習(xí)等進(jìn)行綜述。

2.1 肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練有效性研究

在肩關(guān)節(jié)損傷的治療中，主要包括手術(shù)療法和非手術(shù)療法。體能康復(fù)訓(xùn)練作為一種非手術(shù)療法，對(duì)于肩關(guān)節(jié)的康復(fù)起著重要的作用。在肩撞擊綜合征患者中，體能康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者疼痛、力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的功能[30,57]。Edwards等[26]的研究也表明，非手術(shù)治療能夠顯著性減少肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷（Superior Labrum Anterior Posterior，SLAP）運(yùn)動(dòng)員的疼痛，提高運(yùn)動(dòng)員的功能。Fedoriw等[29]也有類似的發(fā)現(xiàn)，專業(yè)棒球運(yùn)動(dòng)人群SLAP損傷的人中，手術(shù)治療后恢復(fù)到損傷前水平的人所占比率較低，而采取非手術(shù)療法的人群恢復(fù)到損傷前水平有較高的成功率。Christensen等[17]關(guān)于肩袖撕裂的研究也顯示，5個(gè)月的運(yùn)動(dòng)治療可增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量。吳秋霞[2]對(duì)慢性肩袖損傷的患者除采用理療、運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)外，增加肩胛肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練，包括牽伸、本體感覺(jué)訓(xùn)練以及穩(wěn)定性訓(xùn)練等。研究結(jié)果顯示，肩胛肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高慢性肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。由此可見(jiàn)，體能康復(fù)訓(xùn)練在康復(fù)中起著不可替代的作用。

2.2 肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的原則

2.2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練一般在康復(fù)的第1階段開(kāi)始，早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練應(yīng)在患者無(wú)痛或能耐受的范圍內(nèi)，遵循從被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練到主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，再到主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的順序，循序漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)無(wú)痛的全關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練包括鐘擺練習(xí)、借助于繩索和滑輪棍棒等進(jìn)行屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等，以及牽拉和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)[59, 104]。Denard等[23]通過(guò)關(guān)于肩袖關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬程度的系統(tǒng)性綜述指出，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)的病人與術(shù)后立即被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的病人相比，肩關(guān)節(jié)僵硬更加常見(jiàn)。盡早地開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以減少潛在的關(guān)節(jié)僵硬。

2.2.2 牽拉或柔韌性練習(xí)

2.2.2.1 后部肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)牽拉

在過(guò)頭運(yùn)動(dòng)中，常見(jiàn)后部肩關(guān)節(jié)緊張。主要包括后部關(guān)節(jié)囊、后下盂肱韌帶、后部肩袖的肌腱部分和后部三角肌[7,14,31,40,100]。有研究表明，后部關(guān)節(jié)囊和肌肉的牽拉對(duì)于過(guò)頭運(yùn)動(dòng)員有積極的效果[15,60,102]。目前，針對(duì)后部肩關(guān)節(jié)緊張的牽拉練習(xí)常見(jiàn)的主要包括睡眠者伸展（Sleeper Stretch）和水平內(nèi)收牽拉（Cross-body Stretch）。這兩種牽拉的主要目的是為了改變肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋不足和靈活性，提高后部肩關(guān)節(jié)肌肉的柔韌性[104]。

McClure等[72]以優(yōu)勢(shì)手內(nèi)旋不足的人為研究對(duì)象，比較了睡眠者伸展和水平內(nèi)收牽拉的效果。受試者每天自我牽拉5次，每次30 s，共4周。水平內(nèi)收牽拉組，優(yōu)勢(shì)手與對(duì)側(cè)手以及對(duì)照組比較，內(nèi)旋顯著性增加。而睡眠者伸展組受牽拉的優(yōu)勢(shì)手與對(duì)側(cè)相比，內(nèi)旋顯著性增加，而與對(duì)照組相比，卻沒(méi)有顯著性增加。Wilk等[105]提出了改良的睡眠者伸展和水平內(nèi)收牽拉方案，在睡眠者伸展中，運(yùn)動(dòng)員側(cè)臥位，軀干后轉(zhuǎn)20°～30°，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)都屈曲90°，使用對(duì)側(cè)手被動(dòng)內(nèi)旋。這種改良姿勢(shì)能夠穩(wěn)定肩胛骨，減少肩關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)引起的疼痛現(xiàn)象[72]，同時(shí)，軀干的姿勢(shì)能夠保持肱骨頭在肩胛平面，使后部關(guān)節(jié)囊壓力增加[12,43]。水平內(nèi)收牽拉通常姿勢(shì)為運(yùn)動(dòng)員站立位，使用對(duì)側(cè)手水平內(nèi)收目標(biāo)肩關(guān)節(jié)。但是，當(dāng)肱骨水平內(nèi)收時(shí)不能穩(wěn)定肩胛骨，因此，出現(xiàn)肩胛骨輔助內(nèi)收，增加肩胛骨的外展，不能有效地隔離盂肱關(guān)節(jié)后部所要牽拉的結(jié)構(gòu)。為了限制肩胛骨的外展，Wilk等[105]建議讓運(yùn)動(dòng)員側(cè)臥位以穩(wěn)定肩胛骨，通過(guò)對(duì)側(cè)手限制肱骨外旋。當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)，改良的姿勢(shì)能夠最佳隔離后部肩關(guān)節(jié)區(qū)域的目標(biāo)組織。Salamh等[90]的研究證實(shí)了這種改良水平內(nèi)收牽拉的效果。他們比較了肩胛骨固定和不固定的水平內(nèi)收牽拉的效果，結(jié)果表明，肩胛骨固定組與非固定組相比，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和肩關(guān)節(jié)后部緊張具有顯著性改善。此外，增加關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)會(huì)使效果更加顯著[103]。綜上所述，肩胛骨固定的水平內(nèi)收牽拉是牽拉肩關(guān)節(jié)后部結(jié)構(gòu)的最有效的方式，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可增加牽拉的療效，兩者結(jié)合可有效增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

除了后部關(guān)節(jié)囊的牽拉，還包括下部（將患肢舉過(guò)頭頂，屈肘，用健肢將患肢進(jìn)一步拉向頭頂）以及前部關(guān)節(jié)囊（立于門(mén)口處，抓住門(mén)框，肘部伸直，肩關(guān)節(jié)外展90°，外旋，向門(mén)口方向行進(jìn)，直到肩部前方出現(xiàn)牽拉感）的牽拉。

2.2.2.2 胸小肌牽拉

胸小肌柔韌性減弱會(huì)影響正常的肩胛骨運(yùn)動(dòng)，尤其是上旋、外旋和后傾[13,75]。因此，胸小肌緊可能是肩關(guān)節(jié)損傷的影響因素，如最常見(jiàn)的肩峰下撞擊綜合征[36,68,69]。胸小肌牽拉練習(xí)可以幫助恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)姿勢(shì)和恢復(fù)胸小肌的長(zhǎng)度[62]。

胸小肌的牽拉包括站立位的自我主動(dòng)牽拉以及坐立位和仰臥位的人工被動(dòng)牽拉。站立位姿勢(shì)為肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，然后牽拉一側(cè)手臂抵抗垂直門(mén)框或是墻角等，旋轉(zhuǎn)軀干遠(yuǎn)離被牽拉的手臂，增加肩關(guān)節(jié)水平外展。Borstad等[11]的研究比較了3種胸小肌牽拉，發(fā)現(xiàn)站立位的自我牽拉可使胸小肌產(chǎn)生最大的長(zhǎng)度。也有研究比較了仰臥位集中牽拉（Focues Stretch）和總體牽拉（Gross Stretch）對(duì)胸小肌長(zhǎng)度改變的影響[106]。結(jié)果表明，雖然總體牽拉組與對(duì)照組相比，胸小肌的長(zhǎng)度顯著性增加，但是，兩種牽拉方法與對(duì)照組比較，對(duì)于肩胛骨上旋、外旋和后傾的運(yùn)動(dòng)學(xué)改變沒(méi)有顯著性差別。目前，自我牽拉中大多使用肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°墻角式牽拉。因此，可以作為胸小肌自我牽拉的有效方式。

2.2.2.3 肌筋膜牽拉

肌筋膜一詞是指肌肉組織和伴隨它的結(jié)締組織網(wǎng)之間的成束而又不可分割的特性。肌筋膜連接將兩個(gè)縱向毗鄰區(qū)和相鄰線性結(jié)構(gòu)連接起來(lái)，將骨骼和肌肉連為整體?！督馄柿熊?chē)：徒手與動(dòng)作治療的肌筋膜經(jīng)線》[1]一書(shū)中，托馬斯將肌筋膜經(jīng)線總結(jié)為后表線、前表線、體側(cè)線、螺旋線、手臂線、功能線、前深線。

在瑜伽姿勢(shì)中，拜日式伸展或基本戰(zhàn)士姿勢(shì)中的新月式可伸展前表線；橋式是調(diào)節(jié)前表線伸展的基本姿勢(shì)，弓式伸展會(huì)更加充分，駱駝式、輪式或后仰式是強(qiáng)烈牽拉前表線的方法；下犬式、體前屈式、嬰兒式、船式和犁式可以伸展后表線；嬰兒式中膝關(guān)節(jié)屈曲可以伸展后表線的上半部，減輕后表線下半部的拉伸。門(mén)式、三角式、側(cè)犬式、半月式能夠伸展體側(cè)線；圣人式和任何復(fù)雜的扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)都能伸展螺旋線的上部。這些姿勢(shì)在伸展一側(cè)螺旋線的同時(shí)又強(qiáng)化了另一側(cè)，也挑戰(zhàn)了骨盆、脊柱核心及較淺的螺旋線與功能線。鴿子式挑戰(zhàn)的是深層外旋肌及下螺旋的外側(cè)，在弓步與低位戰(zhàn)士式中可以伸展下螺旋線的前部。肩和手臂的姿勢(shì)中可以牽拉手臂線，牛式主要拉伸臂前表線、臂后表線，鷹式主要拉伸臂前伸線和臂后深線。樹(shù)式一類運(yùn)用從軀干上部至腳的所有線路，促進(jìn)腿外側(cè)的體側(cè)線及腿內(nèi)側(cè)的前深線之間張力與神經(jīng)學(xué)平衡。倒立式需要所有軀體線的平衡——后表線、前表線、體側(cè)線、螺旋線及前深線和功能線。瑜伽類動(dòng)作可以通過(guò)追蹤各個(gè)體位中肌筋膜經(jīng)線的屈曲軌跡和角度來(lái)評(píng)估、判斷練習(xí)者的進(jìn)步程度。

2.2.3 力量訓(xùn)練

力量訓(xùn)練主要用來(lái)增加肌肉力量，提高神經(jīng)肌肉控制和本體感覺(jué)[25,86,91]。為了增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而提高肌肉力量是肩關(guān)節(jié)體能訓(xùn)練的目標(biāo)[41,64,97]。力量訓(xùn)練早期以閉鏈訓(xùn)練為主[53,54]，而后逐步進(jìn)展為開(kāi)鏈；從較小關(guān)節(jié)活動(dòng)度的徒手訓(xùn)練到全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的器械輔助訓(xùn)練。在肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練中，主要包括肩袖和肩胛肌的力量訓(xùn)練。Myers等[76]指出，肩袖、肩胛肌、三角肌、肱二頭肌、大圓肌、背闊肌、胸大肌等對(duì)于提供肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性有重要作用，它們通過(guò)共激活作用提供肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定[42]。但是，如果這些力量不平衡，肩關(guān)節(jié)的力學(xué)和穩(wěn)定性就會(huì)破壞。因此，為了實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，訓(xùn)練必須以實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周?chē)×Φ钠胶鉃槟康腫97,107]。

Digiovine等[24]在投擲運(yùn)動(dòng)員上肢肌電分析中，將肌肉的激活分為4類：低激活為0~20%最大隨意等長(zhǎng)收縮（Maximum Voluntary Isometric Contraction，MVIC），中等激活為21%～40% MVIC，高激活為41%~60% MVIC，超高激活為61% MVIC以上。他們發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)訓(xùn)練的早期，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的肌肉激活在最大隨意等長(zhǎng)收縮的20%~40%可以提供中等肌肉力量訓(xùn)練。在強(qiáng)化訓(xùn)練期，肌肉激活要超過(guò)75%最大隨意等長(zhǎng)收縮。

2.2.3.1 肩袖肌力量訓(xùn)練

肩袖對(duì)于盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性起著重要作用，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌。

1. 岡上肌力量訓(xùn)練：岡上肌下拉肱骨頭、外展盂肱關(guān)節(jié)并為盂肱關(guān)節(jié)提供一個(gè)較小的外旋力矩[84]。

在岡上肌的力量訓(xùn)練中，主要有空罐、全罐和俯臥外展100°外旋。Jobe等[46]指出，岡上肌的測(cè)試和力量練習(xí)為空罐運(yùn)動(dòng)，即肩關(guān)節(jié)肩胛平面抬高，伴完全內(nèi)旋。但是，Rowlands等[89]研究了空罐測(cè)試的運(yùn)動(dòng)學(xué)，發(fā)現(xiàn)空罐運(yùn)動(dòng)中，三角肌相比于岡上肌和岡下肌有更大的肌電振幅，空罐并不能有效地隔離岡上肌。Lee等[61]比較了空罐和全罐姿勢(shì)對(duì)肌肉的激活，發(fā)現(xiàn)，空罐可以增加岡上肌、中部三角肌和肩胛下肌的激活，尤其是中部三角肌的激活，全罐運(yùn)動(dòng)可以使周?chē)胁咳羌『图珉蜗录〉募せ钭钚』^好的隔離岡上肌。此外，空罐還會(huì)減小肩峰下空間，使撞擊征病人產(chǎn)生疼痛[71]。Takeda等[98]比較了空罐、全罐和俯臥外展100°外旋，發(fā)現(xiàn)空罐和全罐產(chǎn)生岡上肌力量最大，兩者沒(méi)有顯著性差別，但是，空罐運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生較大的后部三角肌信號(hào)強(qiáng)度。Reinold等[85]也比較了3種運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)它們對(duì)于岡上肌的激活沒(méi)有顯著性差別，但是，中部三角肌在空罐和俯臥外展100°外旋顯著性較大，其中空罐最大。Boettcher等[10]也發(fā)現(xiàn)3種運(yùn)動(dòng)對(duì)于岡上肌的激活沒(méi)有顯著性差別，但是，肩關(guān)節(jié)外展100°外旋產(chǎn)生顯著性較大的后部三角肌激活，且激活大于岡上肌。綜上所述，空罐和俯臥外展100°外旋會(huì)產(chǎn)生較高的三角肌激活，從而使肱骨頭上移，其上移可能會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊、三角肌下滑囊創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)囊增厚、肌腱退化甚至撕裂。全罐運(yùn)動(dòng)增加肩峰下空間，增加岡上肌力臂。此外，在空罐運(yùn)動(dòng)中肩胛骨內(nèi)旋（翼狀肩）和前傾較大，這也會(huì)減少肩峰下空間，增加肩峰下撞擊的風(fēng)險(xiǎn)[87]。全罐運(yùn)動(dòng)增加盂肱關(guān)節(jié)的貢獻(xiàn)，能表現(xiàn)出正常的肩關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性[87]。此外，Alpert等[5]發(fā)現(xiàn)，岡上肌和三角肌在肩胛平面外展中，肌電激活的峰值都出現(xiàn)在30°～60°，但是兩者相比，岡上肌在0°～30°有相對(duì)較大的激活，前部和中部三角肌在30°～90°有相對(duì)較大的激活。Otis等[78]和Liu等[65]也有相同的發(fā)現(xiàn)，在外展0°～40°，前部和中部三角肌的力臂小于岡上肌的力臂。這些資料表明，三角肌在低的外展角度不是有效的外展肌。有研究提出最佳的岡上肌力量訓(xùn)練是岡上肌的激活達(dá)到最大化，周?chē)∪獾募せ钭钚』?，尤其是三角肌[85]。綜上所述，全罐運(yùn)動(dòng)是岡上肌的力量訓(xùn)練的最佳動(dòng)作，且最佳鍛煉角度在0°～30°。此外，肩部推舉，屈曲，肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°位外旋，側(cè)臥外展0°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°外旋，側(cè)臥45°外展都引起高度的岡上肌激活[8,10,39,101]。

2. 岡下肌和小圓肌力量訓(xùn)練：岡下肌和小圓肌組成后部肩袖，是肩關(guān)節(jié)主要的外旋肌，大約90%肩關(guān)節(jié)外旋力矩是由肩袖肌產(chǎn)生的（岡下肌和小圓?。58]，此外還參與肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收，并通過(guò)對(duì)肱骨頭施加一個(gè)后下方的力抵抗肱骨頭向上部和前部移動(dòng)，使之就位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，并可防止肱骨頭撞擊肩胛骨的喙突[92]。

對(duì)于岡下肌和小圓肌的力量訓(xùn)練主要是肩關(guān)節(jié)的各種外旋運(yùn)動(dòng)。不同的外展角度對(duì)岡下肌、小圓肌激活的影響還存在爭(zhēng)議。有研究表明,在內(nèi)收外旋（0°外展位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°外旋）時(shí)，岡下肌具有最大的力臂；外展外旋（肩關(guān)節(jié)外展90°，肘屈曲90°外旋）時(shí)，小圓肌有最大力臂[56,83]。然而，也有研究顯示，不同的外展角度對(duì)岡下肌和小圓肌的激活沒(méi)有顯著性差別[8]。最近的研究表明，兩種肌肉在內(nèi)收外旋和外展外旋時(shí)激活模式不一樣[58]。在內(nèi)收時(shí)，岡下肌比小圓肌激活多；相反，在外展時(shí)，小圓肌比岡下肌激活多。此外，不同體位也會(huì)影響岡下肌和小圓肌的激活。Reinold等[83]比較了站立位內(nèi)收外旋、側(cè)臥內(nèi)收外旋，結(jié)果側(cè)臥外旋產(chǎn)生最大的岡下肌和小圓肌激活值，但是，側(cè)臥內(nèi)收外旋比站立內(nèi)收外旋產(chǎn)生更高的中部三角肌激活。Ji-Won等[45]的研究顯示，坐姿肩關(guān)節(jié)外旋與側(cè)臥肩關(guān)節(jié)外旋相比，能最大化岡下肌的貢獻(xiàn)。Bitter等[9]研究站立位使用毛巾卷內(nèi)收外旋，發(fā)現(xiàn)使用毛巾卷外旋，中部三角肌的貢獻(xiàn)顯著性小于岡下肌，這可以減少潛在的肱骨頭上移。綜上所述，站立位內(nèi)收外旋是加強(qiáng)岡下肌的最佳運(yùn)動(dòng)，外展外旋是加強(qiáng)小圓肌的最佳運(yùn)動(dòng)。在站立位外旋建議使用毛巾卷，以減少潛在的肱骨頭上移，減少肩峰下撞擊。

此外，外展、屈曲、俯臥撐、肩胛平面抬高內(nèi)旋、外旋，站立高、中、低肩胛面劃船和站立向前肩胛面沖拳等[77]運(yùn)動(dòng)中也都產(chǎn)生岡下肌和小圓肌的激活。

3. 肩胛下肌力量訓(xùn)練：肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)主要的內(nèi)旋肌，并與其他肩袖肌共同穩(wěn)定肱骨頭于關(guān)節(jié)窩內(nèi)。肩胛下肌損傷或肌力弱會(huì)引起肱骨頭的上移，增加撞擊的發(fā)生率或是在肱骨抬高、外展和外旋時(shí)肩關(guān)節(jié)前部不穩(wěn)定[99]。

肩胛下肌主要的力量訓(xùn)練包括各種肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。Jobe等[46]在肩袖的康復(fù)中使用內(nèi)收內(nèi)旋（肩關(guān)節(jié)0°外展、肘屈曲90°內(nèi)旋）來(lái)進(jìn)行肩胛下肌的力量練習(xí)。Decker等[21]的研究中也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收內(nèi)旋與外展內(nèi)旋（肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°內(nèi)旋）相比，肩胛下肌會(huì)產(chǎn)生顯著性的較大的活動(dòng)。但是，肩胛下肌內(nèi)收內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)伴隨胸大肌、背闊肌等的激活，產(chǎn)生補(bǔ)償效應(yīng)。Kadaba等[49]的研究結(jié)果卻與此相反，他們的研究顯示，外展內(nèi)旋與內(nèi)收內(nèi)旋相比，產(chǎn)生了較大的肩胛下肌活動(dòng)。Kelly等[52]則提出，肩胛下肌的最佳隔離姿勢(shì)為抬離測(cè)試動(dòng)作，這能產(chǎn)生最大的肩胛下肌活動(dòng)，同時(shí)最小化胸肌和背闊肌激活。Suenaga等[96]比較了內(nèi)收內(nèi)旋、外展內(nèi)旋、0姿勢(shì)和抬離運(yùn)動(dòng)對(duì)于肩胛下肌的激活，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)旋中，抬離測(cè)試引起高的背闊肌和后部三角肌的激活。內(nèi)收內(nèi)旋則引起較大的胸大肌激活；0姿勢(shì)中，雖然其他肌肉激活小，可以更好地隔離肩胛下肌，但肩胛下肌激活最小。最近，Pennock等[81]的研究結(jié)果表明，抬離運(yùn)動(dòng)能夠有效地隔離岡下肌，它通過(guò)減小胸大肌、大圓肌、背闊肌、岡上肌、岡下肌的激活隔離肩胛下肌，與內(nèi)收內(nèi)旋或外展內(nèi)旋相比，能產(chǎn)生相同或更多的肩胛下肌活動(dòng)，還可以避免與肩峰下撞擊綜合征發(fā)生有關(guān)的外展內(nèi)旋姿勢(shì)。綜上所述，抬離運(yùn)動(dòng)是激活肩胛下肌的最佳姿勢(shì)。

此外，空罐、動(dòng)態(tài)擁抱、沖拳、對(duì)角線運(yùn)動(dòng)、俯臥撐、劃船等也可以產(chǎn)生肩胛下肌的激活[18,21,38,77]。

2.2.3.2 肩胛肌力量訓(xùn)練

適當(dāng)?shù)募珉渭×α亢图×ζ胶鈱?duì)于穩(wěn)定肩胛骨，提供正常的肩肱節(jié)律起著重要的作用。如果有不正常肩胛肌激活模式、肌力弱、疲勞或損傷導(dǎo)致正常肩胛骨運(yùn)動(dòng)三維順序破壞，就會(huì)降低肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的功能，使損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。引起和控制肩胛骨運(yùn)動(dòng)的肌肉主要包括斜方肌、前鋸肌、肩胛提肌、菱形肌和胸小肌。在康復(fù)的力量練習(xí)中，主要針對(duì)前鋸肌和中、下部斜方肌。

1. 前鋸肌力量訓(xùn)練：前鋸肌具有前伸、上旋和下降肩胛骨的功能，與胸小肌外展肩胛骨，與上部和下部斜方肌上旋肩胛骨。前鋸肌也幫助穩(wěn)定肩胛骨的下角和內(nèi)側(cè)緣，防止肩胛骨的內(nèi)旋（翼狀肩）和前傾。在肱骨抬高中，它參與正常三維肩胛骨運(yùn)動(dòng)的所有部分，包括上旋、后傾和外旋[66,73]，是預(yù)防翼狀肩和肩胛骨前傾的重要因素[28]。

在前鋸肌激活中，主要集中在對(duì)各種俯臥撐姿勢(shì)的研究中。前鋸肌的激活主要受身體承受的重量、支撐平面的穩(wěn)定程度的影響，此外，肘關(guān)節(jié)屈伸的角度、肩關(guān)節(jié)姿勢(shì)等也會(huì)產(chǎn)生影響。

身體承重對(duì)前鋸肌激活的影響。有研究表明，承重負(fù)荷的增加和肌肉肌電活動(dòng)的增加有高度的相關(guān)性[37]。各種各樣的俯臥撐動(dòng)作通常分為撐墻俯臥撐、膝跪地俯臥撐、標(biāo)準(zhǔn)俯臥撐和某一肢體抬起的俯臥撐。前鋸肌的活動(dòng)性在撐墻俯臥撐中最低，在膝跪地俯臥撐中表現(xiàn)出中等活動(dòng)性，在標(biāo)準(zhǔn)俯臥撐和腳抬起俯臥撐具有高度活動(dòng)性，其中，腳抬起俯臥撐具有最大的活動(dòng)性。不同的俯臥撐動(dòng)作身體承受的重量不同，肌肉激活程度也不同，因此，遵從循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，不同階段采用不同的俯臥撐動(dòng)作[22,32,67]。進(jìn)行俯臥撐時(shí)，當(dāng)肘完全伸展后肩胛骨完全前伸出現(xiàn)時(shí)，前鋸肌的活動(dòng)性最大[67]。此外，Lunden等[70]報(bào)道，在撐墻壁俯臥撐運(yùn)動(dòng)中，存在顯著性的肩胛骨內(nèi)旋和下旋，這種肩胛胸和盂肱運(yùn)動(dòng)模式的改變會(huì)導(dǎo)致肩峰下空間減少或肩袖的內(nèi)在撞擊綜合征。因此，撐墻壁俯臥撐不適宜于伴有前鋸肌肌力弱的肩關(guān)節(jié)功能障礙病人。

支撐平面的穩(wěn)定性對(duì)前鋸肌激活的影響。康復(fù)中常使用不穩(wěn)定平面來(lái)提高本體感覺(jué)和增加肌肉的活動(dòng)。但是，支撐平面的改變對(duì)于肌肉的激活還存在爭(zhēng)議。Park等[79]在健康人群身上測(cè)試穩(wěn)定和不穩(wěn)定平面俯臥撐對(duì)前鋸肌的激活，發(fā)現(xiàn)，下部前鋸肌的活動(dòng)在不穩(wěn)定平面顯著增加。他們認(rèn)為，在不穩(wěn)定的支持面上可以產(chǎn)生神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的更大募集和肌肉的激活。Lee等[63]和Jeong等[44]的研究也與其研究結(jié)果一致，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定平面對(duì)于前鋸肌的激活更加有效。然而，也有研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定與不穩(wěn)定平面的俯臥撐前鋸肌激活沒(méi)有顯著性差別。Kim等[55]也比較了膝蓋跪地俯臥撐在靜態(tài)穩(wěn)定平面、靜態(tài)不穩(wěn)定平面對(duì)于前鋸肌的激活。結(jié)果顯示，靜態(tài)穩(wěn)定和靜態(tài)不穩(wěn)定對(duì)于前鋸肌的激活沒(méi)有顯著性差別。還有研究報(bào)道，不穩(wěn)定平面會(huì)使前鋸肌激活顯著性降低[82]。

此外，也有研究顯示，肩胛平面抬高也產(chǎn)生高度的前鋸肌激活[48]，但是，肱骨抬高卻增加了肩峰下撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[20,88]。綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)的俯臥撐是鍛煉前鋸肌的最佳的動(dòng)作。當(dāng)不能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的俯臥撐時(shí)，可以先從撐墻俯臥撐開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到膝跪地俯臥撐，標(biāo)準(zhǔn)俯臥撐、某一肢體抬起的俯臥撐。

對(duì)角線運(yùn)動(dòng)、仰臥向上肩胛骨沖拳、肩部推舉、外展內(nèi)旋和外旋、動(dòng)態(tài)擁抱等[19,22,27,35,38,54,74,77]也可以產(chǎn)生前鋸肌的激活。

2. 斜方肌力量訓(xùn)練：斜方肌分為上、中、下3部分。上部斜方肌的一般功能包括上旋和上提肩胛骨，也通過(guò)牽拉鎖骨居中和上旋使肩胛骨前傾[47]，這可能使肩峰下空間減小，增加肩峰下撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[34]。中部斜方肌后拉肩胛骨，下部斜方肌上旋和下拉肩胛骨。此外，在肱骨抬高中，下部斜方肌的下中部也幫助后傾和外旋肩胛骨[66]，減小肩峰下撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[32,68]。病人肩胛肌不平衡，選擇性激活弱的部分，減少過(guò)度活動(dòng)的肌肉是減少不平衡的重要部分。而在肩關(guān)節(jié)功能障礙中，常伴隨上部斜方肌的過(guò)度激活，中下斜方肌和前鋸肌激活減少。因此，在肩關(guān)節(jié)康復(fù)方案中，主要加強(qiáng)中部和下部斜方肌的力量練習(xí)，減少上部斜方肌的激活。

Ekstrom等[27]的研究指出，與下部斜方肌纖維走向一致的過(guò)頭舉可產(chǎn)生最大中、下部斜方肌激活，上部斜方肌激活減少，產(chǎn)生相應(yīng)較低的上部斜方肌/中部斜方肌、上部斜方肌/下部斜方肌比率。Ha等[33]比較了在肩胛骨上回旋的最后階段，俯臥肩外展145°上抬，腰鎖定肩外展180°上抬，腰鎖定肩外展145°上抬姿勢(shì)對(duì)前鋸肌和下部斜方肌的激活。腰鎖定肩關(guān)節(jié)外展145°上抬與其他動(dòng)作相比，引起顯著性較大的下部斜方肌激活。Arlotta等[6]比較了背闊肌下拉、俯臥劃船、俯臥V字舉（120°）、后飛和改良俯臥眼鏡蛇對(duì)斜方肌的激活。結(jié)果表明，改進(jìn)俯臥眼鏡蛇和俯臥劃船最有效地加強(qiáng)中、下部斜方肌力量的運(yùn)動(dòng)，可以最小化減少上部斜方肌的激活。綜上所述，肩關(guān)節(jié)外展大于120°可引起中部和下部斜方肌激活，但是，肩外展可引起肱骨抬高，造成肩峰下間隙變小，產(chǎn)生肩峰下撞擊的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生較大的上部斜方肌激活。改良俯臥眼鏡蛇可避免肩關(guān)節(jié)抬高，同時(shí)減少上部斜方肌的激活，是加強(qiáng)中下部斜方肌的最佳運(yùn)動(dòng)。在康復(fù)訓(xùn)練中還應(yīng)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和訓(xùn)練的角度，做到循序漸進(jìn)。

2.2.3.3 下肢和核心肌群練習(xí)

動(dòng)力鏈原則把人體看作是一系列緊密連接的鏈接和部位，身體某一部分的移動(dòng)將影響其近端或遠(yuǎn)端部分。過(guò)頭運(yùn)動(dòng)最終力量的產(chǎn)生不只是由于上肢的貢獻(xiàn)，有效的遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)還涉及近端核心肌肉的激活模式。軀干和臀肌肌力弱或限制其運(yùn)動(dòng)會(huì)改變過(guò)頭投擲運(yùn)動(dòng)員所需要的正常激活模式，產(chǎn)生遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能障礙。網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)屈曲角度的改變會(huì)減少軀干和臀的貢獻(xiàn)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)負(fù)荷和損傷增加[15]。SLAP損傷的運(yùn)動(dòng)員表現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)無(wú)力或是緊[16]。Kaur等[51]的研究也證明，在向前沖拳運(yùn)動(dòng)中，同時(shí)募集下肢和軀干的肌肉會(huì)增加前鋸肌的激活。Kanik等[50]的研究也表明，肩胛肌肉的耐力和核心肌群之間存在聯(lián)系。然而，這種聯(lián)系的本質(zhì)還需進(jìn)一步研究。促進(jìn)適當(dāng)?shù)牧α繌纳眢w部分轉(zhuǎn)移到上肢就要順序性激活軀干、骨盆和下肢肌肉[34]。因此，在肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練中，不能忽略核心和下肢肌肉的力量練習(xí)。

3 展望

體能康復(fù)訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防以及康復(fù)之中，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員盡快恢復(fù)到損傷前水平、恢復(fù)競(jìng)技能力起著重要的作用。在本研究基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)查運(yùn)動(dòng)員既往運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)病史，并在功能評(píng)估和運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)測(cè)試的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體運(yùn)動(dòng)方式特點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)傷病復(fù)發(fā)率、種族和性別差異，確定薄弱環(huán)節(jié)和運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終可構(gòu)建有機(jī)、高效、完整的康復(fù)體能訓(xùn)練體系。

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Physical Rehabilitation Training of Shoulder Injury

ZHANG Ran1,2, ZHAO Peng2

1. Sanda University, Shanghai 201209,China.2. China Institute of Sport Science, Beijing 100061,China.

Sports injury is inevitable in sports. Physical rehabilitation is the combination of physical ability and rehabilitation, in order to solve the injury and improve the physical ability. This paper reviewed the concept and reserch progress of physical rehabilitation training, the effectiveness of physical rehabilitation of shoulder injury, and common rehabilitation training of shoulder injury, such as stretching the tight muscles, strengthing weak muscles and so on.

G804.5

Ａ

1002-9826(2018)01-0090-09

10.16470/j.csst.201801013

2016-07-11；

2017-07-17

國(guó)家體育總局體育科學(xué)研究所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目（基本15-33）。

張冉,女,碩士研究生,主要研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)康復(fù),E-mail:1519314332@qq.com。

趙鵬,男,研究員,碩士研究生導(dǎo)師,主要研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)康復(fù),E-mail:zhaopeng@ciss.cn。