針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)質(zhì)量分析

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，其主要癥狀包括膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、運(yùn)動(dòng)性疼痛或夜間靜息痛、麻木、關(guān)節(jié)僵硬及屈伸受限等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示KOA嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。目前，KOA公認(rèn)療法為藥物與非藥物配合治療，各項(xiàng)指南[3-5]中推薦的藥物主要選用非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖與硫酸軟骨素等，但存在肝損傷、胃腸道毒性等副作用[6]。近年來，針灸作為一種常用的非藥物代替治療手段，在治療KOA方面取得公認(rèn)的療效，一系列的國內(nèi)臨床試驗(yàn)證明，針灸在改善KOA患者的疼痛、僵硬癥狀和日?；顒?dòng)功能等方面具有顯著療效，其療效與單純西藥組比對無顯著差異[7]，甚至優(yōu)于西藥組[8]。

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT）是檢驗(yàn)臨床治療手段的金標(biāo)準(zhǔn)，有研究表明[9]世界四大頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志、美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志、柳葉刀和英國醫(yī)學(xué)雜志）的針灸臨床類文獻(xiàn)中78.79%為隨機(jī)對照試驗(yàn)。但設(shè)計(jì)和報(bào)告質(zhì)量低劣的臨床試驗(yàn)得出的結(jié)果是不可靠的，因此隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量顯得尤為重要。戴中[9]曾于 2012年對針刺治療KOA的RCT試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，納入了11個(gè)來源于中國的試驗(yàn)和 11個(gè)來源于國外的試驗(yàn)，但文章中只進(jìn)行了研究設(shè)計(jì)的相關(guān)比較，未作進(jìn)一步的研究。目前，國內(nèi)外通常使用臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（Consolidated StandardsofReporting Trials，CONSORT）2010聲明和針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)（Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA） 來規(guī)范和提高臨床RCT的質(zhì)量。其中CONSORT聲明[11]主要是規(guī)范臨床RCT中對試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析的描述，STRICTA評價(jià)[12]是世界上最具權(quán)威的針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。因此，研究采用最新版CONSORT 2010聲明和STRICTA評價(jià)對國內(nèi)針灸治療KOA的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評價(jià)，本研究希望為今后的臨床研究與實(shí)踐方向提供改進(jìn)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索方法 計(jì)算機(jī)綜合檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）；中文檢索詞/關(guān)鍵詞/主題詞：“膝關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“膝骨關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“膝痹”AND“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“灸法”O(jiān)R“溫針灸”O(jiān)R“電針”AND“隨機(jī)”。文獻(xiàn)類型：RCT。文獻(xiàn)來源：核心期刊。檢索數(shù)據(jù)庫時(shí)間范圍為2000年1月1日至 2018年1月1日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為KOA的臨床隨機(jī)對照文獻(xiàn)；干預(yù)方法采用針灸。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、綜述、理論討論、科普、摘要等；非臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 研究方法 對于納入文獻(xiàn)，采用CONSORT 2010聲明和STRICTA評價(jià)對文獻(xiàn)的表述情況進(jìn)行評價(jià)，用 Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫，對各條目撰寫的完善程度進(jìn)行記錄，根據(jù)結(jié)果對文獻(xiàn)表述要素問題進(jìn)行分析歸納，并分別討論提出規(guī)范的表述要素要求。

2 結(jié)果與討論

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入情況 采用上述中文檢索詞，在國內(nèi)數(shù)據(jù)庫檢索到文獻(xiàn)17篇，排除摘要（無全文）、重復(fù)檢出、其他療法、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、護(hù)理以及綜述文獻(xiàn)，最終獲取針灸治療KOA的RCT文獻(xiàn)7篇[13-19]。

2.2 采用CONSORT2010聲明評價(jià)納入的文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量 對納入的7篇針灸治療KOA的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果見表 1。

2.2.1 題目、摘要和前言部分 文獻(xiàn)在題目和摘要中均提示為隨機(jī)對照試驗(yàn)；所有文獻(xiàn)均使用結(jié)構(gòu)式摘要；所有文獻(xiàn)均提到研究背景但缺乏研究假設(shè)，僅有1篇文獻(xiàn)[13]含有研究假設(shè)。詳細(xì)的研究背景和研究假設(shè)能幫助讀者找到所需信息和快速評價(jià)相關(guān)的試驗(yàn)結(jié)果。

2.2.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 關(guān)于受試者招募：⑴所有文獻(xiàn)均包含了診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中主要有4篇文獻(xiàn)[13,14,18,19]采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的 KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，有2篇文獻(xiàn)[15,16]采用骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）的 KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，有1篇文獻(xiàn)[17]采用1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。⑵所有的文獻(xiàn)均說明了療效標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，有5篇文獻(xiàn)[14,16-19]中包含麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）和視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）。⑶中醫(yī)癥狀、證型明確程度稍有欠缺，僅有1篇文獻(xiàn)[15]采用2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。⑷所有文獻(xiàn)有提到受試者招募地點(diǎn)、招募時(shí)間和知情同意，半數(shù)文獻(xiàn)[15,17-19]有隨訪時(shí)間的表述，分別是6個(gè)月和2個(gè)月。大部分文獻(xiàn)采用的是最新的和（或）權(quán)威的中醫(yī)和（或）西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有詳細(xì)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；但文獻(xiàn)中納入標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)兩者經(jīng)?；煜谝黄?。

關(guān)于隨機(jī)方法：所有文獻(xiàn)說明隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，其中有4篇文獻(xiàn)[14,15,18,19]使用電腦隨機(jī)，有2篇文獻(xiàn)[13,17]使用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[16]使用就診順序隨機(jī)法。有5篇文獻(xiàn)[13-15,18,19]說明如何隱藏隨機(jī)序列，但僅有2篇文獻(xiàn)[13,18]對分配隨機(jī)序列人員、受試者招募人員、干預(yù)措施分配人員是否不同進(jìn)行描述，其中信封法使用較多。文獻(xiàn)均重視隨機(jī)化原則，隨機(jī)是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的三大原則之一，是衡量和檢驗(yàn)臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn)，因此明確隨機(jī)方式尤為重要，僅僅在文獻(xiàn)中提到“隨機(jī)”“隨機(jī)分配”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要有明確的隨機(jī)方式如“隨機(jī)數(shù)字表”“計(jì)算機(jī)隨機(jī)”等，能讓讀者在評價(jià)生成隨機(jī)分配序列的方法時(shí)做出正確的判斷，同時(shí)明確分組過程中產(chǎn)生偏倚的可能性，提高文獻(xiàn)質(zhì)量。電腦隨機(jī)和隨機(jī)數(shù)字表法是使用頻率較高的隨機(jī)方式。5篇文獻(xiàn)[13-15,18,19]提到分配隱藏，但是僅有2篇文獻(xiàn)[13,18]提到盲法，這是值得提高的部分，分配隱藏和盲法能防止偏倚，分配隱藏防止選擇性偏倚，而盲法防止實(shí)施偏倚和測量偏倚；受試者和治療實(shí)施者施行盲法不僅可以提高對干預(yù)措施的依從性,還能在一定程度上輔助干預(yù)措施的使用,降低受試者的脫失率；數(shù)據(jù)收集者和結(jié)局評判者施行盲法可以提高數(shù)據(jù)的真實(shí)性和結(jié)果的可信度；5篇文獻(xiàn)[13-15,18,19]沒有說明如何隱藏隨機(jī)序列以及分配隨機(jī)序列人員、受試者招募人員、干預(yù)措施分配人員是否不同，偏倚仍存在。

表1 采用CONSORT 2010聲明評價(jià)針灸治療KOA的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果

關(guān)于觀察指標(biāo)：所有的文獻(xiàn)說明觀察指標(biāo)及采用的統(tǒng)計(jì)方法，但沒有文獻(xiàn)區(qū)分主要和次要指標(biāo)。

關(guān)于樣本量、盲法、倫理審批、試驗(yàn)注冊、資助：大部分文獻(xiàn)樣本量在40～160之間。但關(guān)于樣本量估算、盲法的采用、倫理審批、試驗(yàn)注冊明顯重視不足，僅有1篇文獻(xiàn)[13]提到樣本量計(jì)算，2篇文獻(xiàn)[13,18]提到盲法和倫理審批；但6篇文獻(xiàn)[13-16,18,19]描述了對資助和其他支持的來源。在臨床試驗(yàn)報(bào)告中，有無預(yù)先的樣本量估計(jì)是評價(jià)試驗(yàn)質(zhì)量的重要依據(jù)之一，因此臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)開始之前建議先進(jìn)行觀察性研究，為樣本量估算提供客觀依據(jù)[20,21]。理論上，樣本量的大小與試驗(yàn)結(jié)果息息相關(guān)，如樣本量偏小，試驗(yàn)結(jié)果不能排除隨機(jī)誤差，結(jié)論缺乏充分依據(jù)；而樣本量越大，試驗(yàn)結(jié)果越接近于真實(shí)值，結(jié)果越可靠，還能探討亞組療效，發(fā)現(xiàn)罕見結(jié)局，但試驗(yàn)難度會(huì)隨之增大，造成人力、物力、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，并使一些臨床意義不大的微弱療效最終也可能會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊可以選用國外的美國國立衛(wèi)生院臨床注冊平臺(tái)(http://www.Clinicaltrials.gov)、澳大利亞新英格蘭臨床試驗(yàn)注冊中心（http://www.anzctr.org.au)、北美臨床試驗(yàn)注冊中心(http://isrctn.org)、荷蘭臨床試驗(yàn)注冊中心(http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp)、世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)(http://www.umin.ac.jp/ctr)、國內(nèi)的中國臨床試驗(yàn)注冊中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）等。

2.2.3 結(jié)果 受試者流程方面：沒有文獻(xiàn)列出受試者流程圖，但文獻(xiàn)均說明隨機(jī)分配到各組的受試者例數(shù)和納入分析的例數(shù)。5篇文獻(xiàn)[13-16,18]說明隨機(jī)分組后各組脫落的例數(shù)及原因。受試者流程圖能更加直觀、具體地描述試驗(yàn)具體特征的變化，如隨機(jī)分配到各組的受試者例數(shù),接受已分配治療的例數(shù)，以及納入主要結(jié)局分析的例數(shù)，各個(gè)階段的脫落、失訪的病例數(shù)等[22]。

基線數(shù)據(jù)方面：所有的文獻(xiàn)有每組受試者基線數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，有6篇文獻(xiàn)[13-15,17-19]列出受試者基線數(shù)據(jù)表格。觀察指標(biāo)方面：各項(xiàng)觀察指標(biāo)結(jié)果均有說明，具體統(tǒng)計(jì)值也有所描述。試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)在選擇觀察指標(biāo)和療效評價(jià)指標(biāo)方面應(yīng)選擇合適的國際通用指標(biāo)，使數(shù)據(jù)能與國外的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，本研究納入文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)大部分為 WOMAC、VAS等，但缺乏對其的具體統(tǒng)計(jì)分析，尤其是在療效評價(jià)方面,其療效的評價(jià)方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

不良反應(yīng)方面：有6篇文獻(xiàn)[13-15,17-19]說明不良反應(yīng)是否發(fā)生并對其進(jìn)行描述。

2.2.4 討論 所有文獻(xiàn)有對試驗(yàn)結(jié)果的解釋、推廣和其他相關(guān)證據(jù)，但僅有3篇文獻(xiàn)[14,18,23]對試驗(yàn)的局限性進(jìn)行表述。高質(zhì)量的文獻(xiàn)在討論部分不僅指出本研究的重要結(jié)果及新發(fā)現(xiàn)，解釋試驗(yàn)結(jié)果原理，同時(shí)引用其他相關(guān)證據(jù)說明對照措施的合理性，并指出該試驗(yàn)結(jié)果的可推廣性以及試驗(yàn)局限性，同時(shí)作出展望[22]。本研究中的文獻(xiàn)中的討論部分與國外文獻(xiàn)的對比分析缺乏，缺乏國際性，并且大部分文獻(xiàn)僅僅選取與研究結(jié)果相同的文獻(xiàn)作為證據(jù)，避開與研究結(jié)果相反的文獻(xiàn)，同時(shí)也較少提到研究的不足之處。

2.3 采用STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入的文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量

對納入的7篇針灸治療KOA的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果見表2。

2.3.1 針刺細(xì)節(jié) 所有文獻(xiàn)有提到穴位，僅有2篇文獻(xiàn)[15,16]提到穴位具體定位來源；有6篇[13-17,19]描述留針時(shí)間，5篇文獻(xiàn)[13-17]描述用針數(shù)目和針刺反應(yīng)，僅有3篇文獻(xiàn)[13-15]描述了針刺深度。

2.3.2 針具細(xì)節(jié) 6篇文獻(xiàn)[13-17,19]提到針具直徑和針具長度，但僅有3篇文獻(xiàn)[15,17,19]描述針具生產(chǎn)廠商，2篇文獻(xiàn)[13,16]描述針具材料。

2.3.3 治療及對照方案 所有文獻(xiàn)均有溫針灸治療次數(shù)、頻率、治療持續(xù)時(shí)間，4篇文獻(xiàn)[14,16,17,19]有對照措施的合理性的解釋，但幾乎沒有文獻(xiàn)提到治療師資歷的解釋。高質(zhì)量的文獻(xiàn)在針刺細(xì)節(jié)、針具細(xì)節(jié)和治療及對照方案方面均有詳細(xì)描述，其中關(guān)于穴位的定位、針具生產(chǎn)廠家、針具材質(zhì)、治療師資歷和對照措施合理性的描述仍需加強(qiáng)。有研究表明[15,23,24]不同深度、不同壯數(shù)的溫針灸治療KOA的療效不同，深溫針灸組總有效率93.9%，顯著優(yōu)于淺溫針灸組的87.5%；兩壯溫針灸治療KOA的療效明顯優(yōu)于一壯溫針灸的療效。因此干預(yù)措施越詳細(xì)，文獻(xiàn)的可重復(fù)性越高，可操作性越強(qiáng)，可信度越高。

7篇文獻(xiàn)中，僅續(xù)龍[17]對治療組的干預(yù)措施為非單一針灸干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組和對照組采取了兩種治療；其余6項(xiàng)文獻(xiàn)的治療組和對照組均為單一干預(yù)措施。其中，丁明輝[19]設(shè)立了空白對照組，其他試驗(yàn)均未設(shè)立空白對照組。在7項(xiàng)單一干預(yù)措施的 RCT試驗(yàn)中，關(guān)于對照組的干預(yù)方式的分析:⑴與最小針刺（非經(jīng)穴淺刺）對照的試驗(yàn)[13]，研究表明電針在提高 KOA患者的上下梯速度、改善關(guān)節(jié)負(fù)荷的能力方面優(yōu)于非經(jīng)穴淺刺組。⑵與西藥（美洛昔康）對照的試驗(yàn)[16]，研究表明電針在改善股直肌肌張力狀態(tài)、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部力學(xué)平衡方面療效優(yōu)于口服美洛昔康，并且副作用更小。⑶與等待治療對照的試驗(yàn)[14]，溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠減輕疼痛、改善功能、提高伸屈肌力量（尤其是伸?。┖图×ζ胶狻＂扰c西藥（布洛芬）對照的試驗(yàn)[19]，研究表明在改善 KOA癥狀方面，溫針灸與布洛芬的效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但遠(yuǎn)期療效優(yōu)于布洛芬。⑸與溫針灸1壯對照的試驗(yàn)[15]，研究表明兩壯溫針灸治療陽虛寒凝型KOA在改善臨床癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收等方面的療效明顯優(yōu)于一壯溫針灸的療效。⑹與安慰灸法對照的試驗(yàn)[18]，研究表明艾灸可明顯改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛、僵硬、功能障礙等臨床癥狀。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)及分析，可以得出針刺治療KOA的研究結(jié)果：⑴與西藥（美洛昔康）比較，電針可以更好改善KOA癥狀，且副作用較?。虎婆c西藥（布洛芬）比較，溫針灸和西藥無明顯差異，但溫針灸遠(yuǎn)期療效較好；⑶電針、溫針灸、灸法和西藥的療效均好；⑷溫針灸2壯療效比1壯好。

表2 采用STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)針灸治療KOA的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果

3 結(jié)論

國內(nèi)有大量RCT試驗(yàn)表明針灸治療KOA的療效良好，但針刺療法在國際上仍存在爭議，說明目前已經(jīng)完成的RCT試驗(yàn)中文獻(xiàn)質(zhì)量尚待進(jìn)一步增強(qiáng)。有研究表明[25]，在CONSORT 2010聲明和 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入中國后，中國的針刺隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量得到提高，其進(jìn)一步提高了針刺RCT試驗(yàn)的水平及透明度，因此通過這兩個(gè)指南來規(guī)范臨床RCT中的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施及分析，規(guī)范針刺對照試驗(yàn)中干預(yù)措施的描述，能提高臨床RCT的質(zhì)量。運(yùn)用這兩個(gè)指南分析目前的文獻(xiàn)表明，針灸治療KOA文獻(xiàn)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)或表述上大體上遵循了CONSORT 2010聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)，但對于細(xì)節(jié)方面描述的嚴(yán)謹(jǐn)度尚待進(jìn)一步增強(qiáng)，如描述了研究背景，但缺乏研究假設(shè)；重視納入、排除、診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)常將其混淆；詳細(xì)描述受試者的招募情況，但對隨訪重視不夠；均采用隨機(jī)方法，但缺乏對樣本量估算、隨機(jī)方法實(shí)施和分配隱蔽的描述；忽視對倫理審批、臨床試驗(yàn)注冊的描述；對結(jié)果的解釋缺乏國內(nèi)外對照，較為單一；在針刺細(xì)節(jié)和針具細(xì)節(jié)方面描述詳細(xì)，但缺乏針具生產(chǎn)廠商和針具材料的描述。因此，針灸治療KOA仍需進(jìn)行高質(zhì)量的RCT研究，為針灸治療KOA提供更有利的證據(jù)支持。本研究未采集到國外針灸治療KOA臨床RCT文獻(xiàn)，不能比較其國內(nèi)外文獻(xiàn)的差別，具有一定的局限性，今后將進(jìn)一步研究。通過以上問題分析，高質(zhì)量的文獻(xiàn)在RCT設(shè)計(jì)和表述等方面應(yīng)遵循CONSORT 2010聲明和 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提高針灸臨床研究水平，促進(jìn)針灸臨床RCT文章質(zhì)量的提升，為明確針灸治療KOA的臨床優(yōu)效性方案，形成安全有效、易于推廣的針灸治療KOA的方案做鋪墊。