腕踝針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏身感覺障礙的臨床研究

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院 廣東，佛山 528000

腦卒中（cerebral stroke），是由各類血管病變引起的，以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急性腦血管病[1]。腦卒中在我國(guó)具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，隨著現(xiàn)代生活壓力和社會(huì)壓力逐漸加大，該病的患病率和發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅國(guó)民身體健康和生活質(zhì)量。既往有調(diào)查顯示，約有65%腦卒中患者伴有不同程度及類型的運(yùn)動(dòng)功能障礙，約有50%的腦卒中患者有某種程度的感覺障礙[2]。感覺功能與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)，腦卒中后感覺功能能促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的恢復(fù)[3-4]，因此有效改善腦卒后偏身感覺障礙，具有重要意義。為探討腕踝針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏身感覺障礙的臨床療效，我院進(jìn)行腕踝針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏身感覺障礙的臨床研究，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2017年1月至2018年3月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診腦卒中伴偏身感覺障礙的患者共80例，隨機(jī)分為治療組對(duì)照各40例。其中男53例，女 27例，病程 15～60 天，年齡在 50～75歲，兩組之間的年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中主要包括腦梗塞和腦出血，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)2006年制定的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行擬定[5]，且均經(jīng)顱腦CT或顱腦MRI確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有偏身感覺障礙；②年齡50～75歲；③病程＞2周；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能準(zhǔn)確表達(dá)感受；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有肢體感覺障礙病史；②卒中類型為腦干出血和梗死；③伴有心、肝、腎等嚴(yán)重臟器損害；④病情尚不穩(wěn)定，無法準(zhǔn)確表達(dá)感受者；⑤病程≤2周，病情仍處在急性期者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②未按規(guī)定就診，療程不足患者；③出現(xiàn)不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療；④治療過程接受其它治療。

1.6 干預(yù)方法

1.6.1 對(duì)照組 對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，包括感覺功能訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，由康復(fù)醫(yī)生完成，具體操作如下：①淺感覺障礙的感覺訓(xùn)練：用裝有冰水和熱水的試管，刺激皮膚，訓(xùn)練溫度覺；用大頭針尖端和鈍端刺激，從正常的部位向異常部位進(jìn)行，訓(xùn)練痛覺；由患側(cè)肢體遠(yuǎn)端向近端點(diǎn)按，訓(xùn)練壓覺；輕拍、叩打患肢，訓(xùn)練觸覺；②深感覺障礙的感覺訓(xùn)練：包括位置覺和運(yùn)動(dòng)覺障礙，包括患肢關(guān)節(jié)負(fù)重，神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)訓(xùn)練，視覺生物反饋訓(xùn)練，放置訓(xùn)練同時(shí)逐步指導(dǎo)患者書寫練習(xí)，畫原畫的曲線，再到直線，再到米字格寫字；③復(fù)合感覺障礙的感覺訓(xùn)練：訓(xùn)練定位覺、實(shí)體覺、圖形覺、大腦皮質(zhì)覺，刺激強(qiáng)度逐漸由強(qiáng)到弱。首先讓患者睜眼，刺激患側(cè)和健側(cè)肢體，讓患者努力體驗(yàn)和對(duì)照，再到讓患者睜眼，刺激患側(cè)肢體，然后閉眼，繼續(xù)在同一部位以同樣物品進(jìn)行刺激，要求患者努力比較和體會(huì)。最后讓患者閉上眼睛，用物品同時(shí)刺激其健側(cè)和患側(cè)肢體皮膚，要求患者比較和體會(huì)；④日?；顒?dòng)功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者穿衣、刷牙、用餐、梳頭等日?；顒?dòng)。40min/次，1次/d，6d/療程，療程之間休息1d，共治療4個(gè)療程。

1.6.2 治療組 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以腕踝針治療。穴位選取參照中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第19部分：腕踝針》為選穴標(biāo)準(zhǔn)[6]，取患側(cè)上4、5，下4、5進(jìn)針點(diǎn)。囑患者取仰臥位，對(duì)施術(shù)部位常規(guī)消毒后，采用蘇州環(huán)球牌規(guī)格為0.30×40mm的針灸針刺入進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向近心端，針身與皮膚呈15°～30°，刺破皮膚，然后將針身放倒，沿直線方向沿皮下緩慢進(jìn)針，以無針感為宜，刺入長(zhǎng)度約35mm，最后以膠布固定。每次留針24h,1次/d，6d/療程，療程之間休息1d，共治療4個(gè)療程。療程結(jié)束后，進(jìn)行療程評(píng)價(jià)。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①感覺障礙評(píng)分,采用感覺障礙評(píng)定積分表評(píng)價(jià)兩組患者治療前后感覺障礙評(píng)分[7]，對(duì)患者痛覺、觸覺、溫度覺、本體覺、兩點(diǎn)辨別覺及實(shí)體覺進(jìn)行評(píng)估，分值0～42分，分值越高，感覺障礙越輕。②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表（Fugl Meyer motor scale，F(xiàn)MMS）評(píng)價(jià)兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)障礙[8]，評(píng)估患者患肢運(yùn)動(dòng)功能，分值0～100分，分值越高，運(yùn)動(dòng)障礙越輕。③肌電均方根值 利用表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）將電極片貼在患側(cè)股四頭肌的肌腹上，進(jìn)行肌電信號(hào)測(cè)定，對(duì)兩組肌電信號(hào)均方根值（root mean square，RMS）進(jìn)行比較[9]。④日常生活能力評(píng)定,采用Barthel指數(shù)量表（Barthel Index，BI)評(píng)估兩組患者治療前后日常生活能力[10]，其中包括吃飯、穿衣、修飾、用廁、洗澡等10個(gè)項(xiàng)目，分值0～100分，分值越高，日常生活能力越好。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用sPss22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t′檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺障礙評(píng)分比較 治療過程中兩組均無失訪。治療前兩組感覺障礙評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的感覺障礙評(píng)分均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組治療后感覺障礙評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組FMMS評(píng)分比較 治療前兩組FMMS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的FMMS評(píng)分均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組治療后FMMS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組感覺障礙評(píng)分比較

2.3 兩組RMS比較 治療前兩組患側(cè)股四頭肌表 面肌電RMS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的RMS評(píng)分均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組治療后RMS明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組簡(jiǎn)式FMMS評(píng)分比較

2.4 兩組BI評(píng)分比較 治療前兩組BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后，兩組的BI評(píng)分較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；

表4 兩組RMS比較

3 討論

腦卒中，是臨床常見病和多發(fā)病，是我國(guó)居民首要死因之一。其發(fā)病后造成顱腦損傷，造成局灶性神經(jīng)功能缺失，常引起患者偏身感覺障礙。而肢體感覺功能障礙常易導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)控制能力減弱，影響患者康復(fù)進(jìn)程。因此，積極改善卒中后偏身感覺障礙，受到更多臨床醫(yī)生的重視。

表5 兩組BI評(píng)分比較

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腦卒中偏身感覺障礙治療方法較少，主要包括藥物治療和康復(fù)治療。對(duì)于缺血性腦卒中基礎(chǔ)藥物治療主要應(yīng)用抗凝、抗血小板、改善腦循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療為主，對(duì)于出血性腦卒中基礎(chǔ)藥物治療主要以脫水降壓等治療為主。在此基礎(chǔ)治療上，應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)保護(hù)因子及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等藥物，但療效不一[11-12]?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)感覺障礙的訓(xùn)練[13]，主要包括早期感覺肢體擺放訓(xùn)練的運(yùn)用、Rood療法對(duì)淺感覺的運(yùn)用、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）療法對(duì)本體感覺的運(yùn)用、復(fù)合感覺訓(xùn)練中運(yùn)動(dòng)模仿及感覺再訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、綜合感覺訓(xùn)練等。感覺障礙康復(fù)訓(xùn)練，目的在于加強(qiáng)患者的感覺輸入，使受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)的興奮性提高或促進(jìn)新的通路形成，促進(jìn)正常功能的恢復(fù)，同時(shí)提高患者對(duì)不同感覺傳入沖動(dòng)的注意及反應(yīng)能力，并根據(jù)傳入信息來控制肌肉力量，促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)[14]。

腦卒中，在中醫(yī)學(xué)屬于“中風(fēng)”“偏枯”“薄厥”等范疇，是以猝然昏倒,不省人事,伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一種病癥。卒中后偏身感覺障礙，屬“麻木”“不仁”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療卒中后偏身感覺障礙具有其特色和優(yōu)勢(shì)。腕踝針是通過刺激腕部和踝部相應(yīng)部位治療疾病的療法。其且治療組治療后BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。基于傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)的理論發(fā)明而來,因只在四肢遠(yuǎn)端的腕踝部針刺而獲名[15]。該療法將人體劃分為十二區(qū)域，其分布基本與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的十二皮部相對(duì)應(yīng)，故目前腕踝針理論多基于皮部理論進(jìn)行闡述和發(fā)揮。《素問·皮部論》記載，“皮者，脈之部也”“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)”[16]。十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣散布的部位，具有保衛(wèi)機(jī)體、抵御外邪和反映病證的作用。腕踝針的進(jìn)針點(diǎn)與十二經(jīng)脈相對(duì)應(yīng)，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，通過刺激相應(yīng)部位，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑功能。

本研究選用上4對(duì)應(yīng)手陽明大腸經(jīng)、下4對(duì)應(yīng)足陽明胃經(jīng)、上5對(duì)應(yīng)手少陽三焦經(jīng)、下5對(duì)應(yīng)足少陽膽經(jīng)，所以上4、5及下4、5對(duì)應(yīng)手足陽明、少陽經(jīng)，可用于治療上肢及下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，五臟六腑之海，具有化生氣血之功。卒中后偏身感覺障礙多因氣血失和、氣機(jī)不暢、筋脈失養(yǎng)所致。刺激陽明經(jīng)，以益氣營(yíng)血,濡養(yǎng)筋脈，筋骨強(qiáng)盛,利于卒中后偏身感覺障礙的恢復(fù)。少陽經(jīng)，具有轉(zhuǎn)輸內(nèi)外的樞紐作用，十二經(jīng)脈的脈道通利、氣血運(yùn)行，有賴于少陽經(jīng)氣的推動(dòng)。刺激少陽經(jīng)，以溝通表里，調(diào)暢氣機(jī)。所以，刺激腕踝針上4、5及下4、5刺激點(diǎn)，共奏暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)筋脈之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腕踝針的作用機(jī)制主要與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。神經(jīng)反射由反射弧完成，而其中腕踝針?biāo)碳さ钠は聹\表層包含了豐富的外周及中樞感受器，通過針刺的刺激,興奮皮下感受器加速神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，將信號(hào)傳至高級(jí)中樞進(jìn)行整合,從而調(diào)節(jié)相應(yīng)人體功能[17-18]。同時(shí)有報(bào)道稱,腕踝針療法不但可能與低級(jí)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān),也可能與脊髓節(jié)段分布有關(guān)[19]。局灶性神經(jīng)功能缺失為中風(fēng)的主要病變特征，通過針刺皮部,改善顱腦損傷過程中的微血管灌流,保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元功能重建[20]。

本研究觀察顯示，腕踝針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏身感覺障礙，可以明顯提高感覺障礙評(píng)分、簡(jiǎn)式Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、RMS以及BI評(píng)分，說明腕踝針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療能夠有效治療腦卒中偏身感覺障礙。