整合式醫(yī)療為患者提供便捷高效診療服務(wù)

潘鋒

整合式醫(yī)療在提高醫(yī)療品質(zhì)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和效益等方面發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)已成為歐美臨床醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要模式，但我國(guó)整合式醫(yī)療起步較晚，有待進(jìn)一步發(fā)展。中國(guó)工程院院士、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)董家鴻教授，在2018年5月19日北京舉行的“中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量大會(huì)”上接受了記者的采訪。董家鴻教授說，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院2014年建院以來，以借鑒臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院先進(jìn)管理理念和制度體系為起點(diǎn)，堅(jiān)持走國(guó)際化、特色化、品質(zhì)化發(fā)展之路，在建院之初便提出了精準(zhǔn)、精益、精誠(chéng)的“三精”醫(yī)療服務(wù)理念，在“三精”醫(yī)療服務(wù)體系中，整合式醫(yī)療是最核心的策略和路徑之一。

以患者為中心

董家鴻教授說，整合式醫(yī)療又被稱為多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT），其核心是以患者為中心提供一種綜合、全面、系統(tǒng)的診斷治療模式。現(xiàn)在很多醫(yī)院患者在就醫(yī)時(shí)需要一個(gè)?？埔粋€(gè)專科地掛號(hào)，由于?？浦g缺乏必要的溝通，導(dǎo)致臨床醫(yī)療服務(wù)碎片化。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院建立整合式醫(yī)療模式后，醫(yī)護(hù)人員都會(huì)自覺地以疾病和相關(guān)病癥為導(dǎo)向，聚合能夠滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求的所有?？漆t(yī)師，“一站式”地為患者量身定制一套整體醫(yī)療方案。整合式醫(yī)療提供了以患者為中心的跨科室整合性醫(yī)療服務(wù)，通過對(duì)既有醫(yī)療流程進(jìn)行整合，建立臨床診療路徑、指南和標(biāo)準(zhǔn)，提升了醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量。整合式醫(yī)療確保了患者治療與康復(fù)方案的完整性，從而達(dá)到為患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)和取得最好治療效果的目標(biāo)。董家鴻教授說，整合式醫(yī)療優(yōu)化了臨床治療決策，如美國(guó)霍普金斯醫(yī)院建立了一個(gè)有關(guān)胰腺病的整合式醫(yī)療路徑，通過這一醫(yī)療模式，203例患者中有25%的人改變了過去單一?？菩纬傻闹委煼桨?，提高了治療效果。整合式醫(yī)療還提升了診療質(zhì)量，經(jīng)MDT討論后70%至90%的治療決策符合指南推薦，如在肺癌治療中達(dá)到了71%的指南符合率。

董家鴻教授分析認(rèn)為，目前我國(guó)在推動(dòng)整合式醫(yī)療方面還存在一些困難和障礙。首先是?？浦g的壁壘。長(zhǎng)期以來，由于臨床學(xué)科越分越細(xì)，造成了學(xué)科之間的交流與協(xié)作障礙。如一個(gè)肝癌患者到醫(yī)院就診，如果先到外科就會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療，如果先到放療科就會(huì)進(jìn)行放療。碎片化治療導(dǎo)致患者很可能無法得到最優(yōu)化的治療方案。第二是利益分配上存在問題，患者在哪個(gè)專科治療，哪個(gè)?？凭蜁?huì)得到相應(yīng)的收益，而其他科室不會(huì)因?yàn)閰⑴c整合式醫(yī)療而獲得收益。在301醫(yī)院工作期間，董家鴻教授曾積極倡導(dǎo)肝癌整合式醫(yī)療，與不同科室一起探索多學(xué)科診療模式，起初大家熱情都很高，外科、內(nèi)科、介入、放療、影像、病理等?？贫挤e極參與，但由于缺少利益分配機(jī)制，最后發(fā)展成為都在給自己的科室多爭(zhēng)取患者，并未達(dá)到整合式醫(yī)療所追求的目標(biāo)。

董家鴻教授認(rèn)為，建立整合式醫(yī)療激勵(lì)機(jī)制，設(shè)立診療醫(yī)師費(fèi)（PF）制度十分重要，目的是保證所有參加聯(lián)合診療的醫(yī)生都能得到績(jī)效，而不僅僅是最終具體執(zhí)行的醫(yī)生有收益。PF涉及團(tuán)隊(duì)組成方式、團(tuán)隊(duì)診療模式和PF分配原則等。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的制度規(guī)定，針對(duì)一個(gè)患者，整合式醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由一個(gè)主要負(fù)責(zé)醫(yī)師和若干共同照護(hù)醫(yī)師組成，同一主責(zé)醫(yī)師可依患者需求參與不同團(tuán)隊(duì)診療。如肝癌需要外科手術(shù)的患者，其主責(zé)醫(yī)師是外科醫(yī)師，如果需要放療其共同照護(hù)醫(yī)師是內(nèi)科醫(yī)師。主責(zé)醫(yī)師和共同照護(hù)醫(yī)師均可更改或結(jié)束團(tuán)隊(duì)診療。當(dāng)患者轉(zhuǎn)診至另一個(gè)?？苹蚋挠善渌髫?zé)醫(yī)師和共同照護(hù)醫(yī)師負(fù)責(zé)時(shí)，團(tuán)隊(duì)診療自動(dòng)結(jié)束。在團(tuán)隊(duì)診療模式方面，制度規(guī)定主責(zé)醫(yī)師為主原則，負(fù)責(zé)訪視患者，醫(yī)囑開立，病情解釋及其他咨詢。在PF分配原則方面，根據(jù)負(fù)責(zé)醫(yī)師和共同照護(hù)醫(yī)師所承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)量、責(zé)任、貢獻(xiàn)率進(jìn)行不同比例的分配，同一科室確定一個(gè)分配比率，不同?？瓶捎胁煌姆峙浔壤?。

董家鴻教授說，傳統(tǒng)診療模式是以疾病為中心，但疾病往往累及多個(gè)器官和多個(gè)系統(tǒng)，疾病診療需要不同專科參與和多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，因此醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該從以疾病為中心向以患者為中心和以醫(yī)師為核心轉(zhuǎn)變。建立以患者為中心的整合式醫(yī)療首先是要整合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，把不同?？频尼t(yī)護(hù)人員整合到一起，將門診診療、住院診療、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療等整合在一起，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，相關(guān)設(shè)備配置一體化為團(tuán)隊(duì)醫(yī)療提供支撐。整合式醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成包括?？漆t(yī)師、藥師、放療師、檢驗(yàn)師、呼吸治療師、護(hù)理師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、個(gè)案管理師和社工等，他們分別來自急診、不同?？?、手術(shù)室、門診、一般病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等，共同為患者提供跨學(xué)科、跨專業(yè)的系統(tǒng)化診療和康復(fù)服務(wù)。第二是要從人的整合發(fā)展到治療過程的整合，建立聯(lián)合門診和聯(lián)合會(huì)診制度，建立規(guī)范化醫(yī)療流程，MDT團(tuán)隊(duì)通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，共同研討，達(dá)成共識(shí)，制定團(tuán)隊(duì)成員都共同嚴(yán)格遵守的診療指南和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供同質(zhì)化治療服務(wù)。此外，建立以患者為中心的整合式醫(yī)療需要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，信息化可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療流程和品質(zhì)的全面督導(dǎo)和監(jiān)控，為MDT提供支撐；同時(shí)，還需建立專職化管理制度，個(gè)案管理師在MDT和患者衛(wèi)教中起著至關(guān)重要的作用。

董家鴻教授介紹，整合式醫(yī)療有多種體現(xiàn)方式：一是聯(lián)合門診，即針對(duì)某一特定疾病建立的聯(lián)合門診，如肝移植聯(lián)合門診、癌癥中心聯(lián)合門診等；或是針對(duì)某一特色醫(yī)療建立的聯(lián)合門診，如運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心門診、睡眠中心聯(lián)合門診等。二是根據(jù)不同年齡組、不同人群建立的整合門診，如老年病門診、遲緩兒鑒定門診等。三是團(tuán)隊(duì)照護(hù)，如ICU多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)，骨科團(tuán)隊(duì)照護(hù)等。四是特色中心，又稱為跨科整合醫(yī)療中心，即把圍繞同一器官系統(tǒng)的相關(guān)?？普显谝黄鹦纬梢粋€(gè)實(shí)體化中心，如肝膽胰中心、癌癥中心、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心等。實(shí)體化中心又被稱為聯(lián)邦式中心，如肝膽胰中心以肝膽外科、肝膽內(nèi)科、肝膽介入科和肝膽腫瘤科為主體，為患者提供多學(xué)科一站式診療服務(wù)，所有肝病患者由一組醫(yī)生共同討論后形成系統(tǒng)治療方案。另外一種特色中心是被稱為邦聯(lián)式的松散式非實(shí)體化中心，由多學(xué)科專家線上或線下會(huì)診，相關(guān)輔助學(xué)科參與，共同為患者提供治療方案，如睡眠中心、糖尿病中心等。

多學(xué)科聯(lián)合診療模式

董家鴻教授說，整合式醫(yī)療是一種多學(xué)科聯(lián)合診療模式，建立整合式醫(yī)療中心的關(guān)鍵是以患者為中心提供跨科室醫(yī)療服務(wù)，建立臨床診療指南，建立醫(yī)師學(xué)習(xí)與認(rèn)證制度，醫(yī)師需要接受培訓(xùn)和通過認(rèn)證，在掌握了整合式醫(yī)療的原理、策略、路徑、規(guī)則、方法后才能加入到整合式醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中來；同時(shí)，還要建立個(gè)案討論和個(gè)案追蹤關(guān)懷制度，在臨床實(shí)踐中不斷修訂臨床診療指南，強(qiáng)化疾病相關(guān)研究，提升團(tuán)隊(duì)醫(yī)療技術(shù)水平；此外，還要建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期檢查整合式醫(yī)療的品質(zhì)是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)并給予持續(xù)改善。

董家鴻教授以北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院腫瘤中心為例，介紹了整合式醫(yī)療中心的運(yùn)作模式。腫瘤中心的組織架構(gòu)是院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的腫瘤委員會(huì)和腫瘤中心，核心科室包括腫瘤內(nèi)科、血液內(nèi)科、放療科、個(gè)案管理師、癌癥登記組、安寧照護(hù)組等。外科手術(shù)患者以外科為主導(dǎo)，協(xié)同腫瘤中心專家進(jìn)行聯(lián)合診療。非外科手術(shù)患者照護(hù)范圍包括實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤的化療、放療、免疫治療、激素治療、生物治療等，血液科各類疾病如需要多?？仆瑫r(shí)治療，將按具體情況確定照護(hù)方案。醫(yī)療協(xié)助團(tuán)隊(duì)包括外科部、內(nèi)科部、急重癥部、醫(yī)技部等，行政支援團(tuán)隊(duì)有醫(yī)政處、信息處、護(hù)理部等。董家鴻教授說，這種團(tuán)隊(duì)治療模式強(qiáng)化了不同成員的功能，通過治療計(jì)劃書和團(tuán)隊(duì)會(huì)議凝聚了團(tuán)隊(duì)共識(shí)，有助達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)和診療質(zhì)量的一致性。腫瘤委員會(huì)是臨床診療質(zhì)量的確保機(jī)制，負(fù)責(zé)腫瘤醫(yī)師認(rèn)證與核心能力訓(xùn)練、建立化療安全機(jī)制和癌癥照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，真正把以患者為中心的理念落到實(shí)處。

董家鴻教授說，多學(xué)科聯(lián)合診療模式是一個(gè)持續(xù)追蹤過程。以腫瘤為例，已確診或疑似腫瘤患者在腫瘤中心門診確診后，首先由個(gè)案管理師接收并在系統(tǒng)中登錄，在經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查給予定位和分期后，腫瘤跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行第一次MDT并給出治療方案。如果需要外科治療則收治住院給予手術(shù)治療，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師、社工師等主動(dòng)介入照護(hù)。非外科手術(shù)患者在門診或住院進(jìn)行放療、化療時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師提供咨詢，個(gè)案管理師跟蹤進(jìn)度。腫瘤患者治療完成后，腫瘤聯(lián)合門診給予第二次MDT評(píng)估并終身持續(xù)隨訪追蹤。在整個(gè)治療過程中，個(gè)案管理師把相關(guān)?？坪兔恳粋€(gè)階段的醫(yī)療活動(dòng)串聯(lián)起來，在信息技術(shù)支持下實(shí)現(xiàn)從診斷、治療到預(yù)后的全流程追蹤管理，使多學(xué)科聯(lián)合診療成為一體化醫(yī)療過程。董家鴻教授強(qiáng)調(diào)，為應(yīng)對(duì)患者人數(shù)激增現(xiàn)狀，多學(xué)科聯(lián)合診療模式在管理方面要不斷改進(jìn)和整合醫(yī)療流程，要建立科學(xué)合理的多學(xué)科聯(lián)合診療模式評(píng)價(jià)體系。

董家鴻教授特別強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)醫(yī)療管理的重要性。他認(rèn)為只有依靠管理才能保證制度落實(shí)，才能真正推動(dòng)整合式醫(yī)療和提高醫(yī)療品質(zhì)。在醫(yī)療管理方面，首先要建立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展全方位治療、服務(wù)和關(guān)懷。由醫(yī)師、護(hù)理師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、社工師等組成完整醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，要制定符合指南要求的患者個(gè)體化治療計(jì)劃，給予患者用藥療效評(píng)估及追蹤，擬定患者個(gè)別化飲食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和關(guān)懷服務(wù)計(jì)劃。第二要為患者提供最佳治療方案和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療照護(hù)，使醫(yī)療成本合理化；要建立醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，如建立各種癌癥診療準(zhǔn)則、治療方針、處置標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等，診療準(zhǔn)則是臨床治療的依據(jù)；建立醫(yī)療團(tuán)隊(duì)照護(hù)計(jì)劃和藥師、營(yíng)養(yǎng)師、社工師等的工作方案，作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)照護(hù)共同遵循的準(zhǔn)則。第三是監(jiān)控醫(yī)療照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。一方面要對(duì)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管控，如個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、社工等團(tuán)隊(duì)成員在接受病人后，是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成個(gè)案數(shù)據(jù)輸入及處理，如患者未依從治療計(jì)劃或未按時(shí)復(fù)診，個(gè)案管理師應(yīng)立即了解其原因并提供必要的協(xié)助；另一方面要通過醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，來評(píng)估各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人的患者照護(hù)成效，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后作為修訂醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，服務(wù)質(zhì)量管控和醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)將有力地確保和提升醫(yī)療照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

個(gè)案管理師是核心

董家鴻教授認(rèn)為，個(gè)案管理師是整合式醫(yī)療中的一項(xiàng)重要核心制度。個(gè)案管理師在美國(guó)已形成了成熟模式，廣泛應(yīng)用在急癥重癥或慢病患者的管理。個(gè)案管理師把整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)全過程、把不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員連接起來，將碎片化和片段化醫(yī)療整合起來，對(duì)患者來說個(gè)案管理師是患者的“疾病管家”，對(duì)醫(yī)生來說個(gè)案管理師是“專病患者的秘書”。

個(gè)案管理師擔(dān)負(fù)著許多重要職責(zé)，主要包括：對(duì)新接收患者解釋個(gè)案管理方案，向患者解釋診療方案、預(yù)期目標(biāo)以及定期配合回訪注意事項(xiàng)等；創(chuàng)建患者個(gè)案管理檔案，加入個(gè)案管理列表，錄入基本信息并與患者建立和保持聯(lián)系；對(duì)患者教育水平，經(jīng)濟(jì)狀況，飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，體重變化情況等進(jìn)行首次評(píng)估；與患者討論和設(shè)定行為改變目標(biāo)，如飲食行為改變目標(biāo)，運(yùn)動(dòng)行為改變目標(biāo)，個(gè)體化減重目標(biāo)等；與患者共同討論制訂管理計(jì)劃，如飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方和全年隨訪計(jì)劃等；提醒和安排患者復(fù)診和說明下次復(fù)診需要注意的事項(xiàng)。個(gè)案管理師工作的任務(wù)還包括患者持續(xù)教育支持和咨詢、醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)、定期組織病友會(huì)、協(xié)助轉(zhuǎn)診、年度并發(fā)癥篩查指導(dǎo)和個(gè)案管理質(zhì)量評(píng)價(jià)等。此外，個(gè)案管理師還要配合患者診療需要指導(dǎo)臨床護(hù)理，結(jié)合疾病診療方案協(xié)調(diào)醫(yī)療資源安排MDT，對(duì)患者在診療過程中咨詢的問題進(jìn)行解答和解決，患者出院后個(gè)案管理師要做好隨訪工作，強(qiáng)化患者自我管理直至疾病診療結(jié)束。

董家鴻教授還介紹了近年來北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院個(gè)案管理師發(fā)展情況。2014年12月，醫(yī)院開始建立個(gè)案管理師制度，由一名專職教育師配合?？漆t(yī)師出診，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一教育，定期組織病友會(huì)。2015年4月，正式成立糖尿病健康教育門診并開辟獨(dú)立診室，一名專職教育師每周固定兩天門診。2015年7月，安排一名專職個(gè)案管理師全日出診，初步開展糖尿病個(gè)案管理，目前已建立糖尿病個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。2016年6月，與企業(yè)合作開展糖尿病分級(jí)診療項(xiàng)目，通過智能化硬件終端和軟件系統(tǒng)對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理。目前醫(yī)院已開放多個(gè)個(gè)案管理門診，糖尿病個(gè)案管理門診已收案200多例，兒童哮喘個(gè)案管理門診已收案180多例。通過微信平臺(tái)、咨詢熱線、移動(dòng)APP、病友團(tuán)體等，建立起了完整的糖尿病個(gè)案管理支持性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和持續(xù)性品質(zhì)管理計(jì)劃，為糖尿病患者提供長(zhǎng)期全面追蹤管理服務(wù)。2018年醫(yī)院新開設(shè)了肝膽胰個(gè)案管理門診、乳腺腫瘤個(gè)案管理門診和房顫個(gè)案管理門診。醫(yī)院為個(gè)案管理師門診配置了獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)診室和專業(yè)硬件設(shè)備，在管理方面要求專職個(gè)案管理師按計(jì)劃定期出診，嚴(yán)格門診備案管理制度，出臺(tái)了《個(gè)案管理師管理作業(yè)準(zhǔn)則》等。個(gè)案管理師除門診醫(yī)療活動(dòng)外還要參與門診大廳宣傳展板、宣傳彩頁制作，參與健康講座和社會(huì)公益健康宣教活動(dòng)等。

董家鴻教授說，整合式醫(yī)療的最終目的是加速診療流程，提高醫(yī)療品質(zhì)，控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)患者治療價(jià)值最大化。如以患者為中心的肝膽腫瘤整合式醫(yī)療不僅實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療范式，追求了最佳臨床實(shí)踐，而且全覆蓋了患者健康照護(hù)、預(yù)防、早期篩查、診治和康復(fù)全過程。為給突發(fā)性心腦血管病患者提供高效率醫(yī)療服務(wù)，2016年北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院成立“京北心腦血管病急救中心”，中心整合了急診科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、檢驗(yàn)科、放射科等，輔助科室全面配合，信息系統(tǒng)給予支撐、管控和推動(dòng)，綠色通道保證了整個(gè)治療流程在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，經(jīng)過實(shí)施這一整合式醫(yī)療策略和路徑，心?；颊邠尵葧r(shí)間（D2B）降至68分鐘，腦卒中搶救時(shí)間（D2B）降至一個(gè)小時(shí)以內(nèi)，達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。

專家簡(jiǎn)介

董家鴻，中國(guó)工程院院士，醫(yī)學(xué)博士，清華大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院首任執(zhí)行院長(zhǎng)，清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院院長(zhǎng)，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)。法國(guó)國(guó)家外科科學(xué)院、美國(guó)外科學(xué)會(huì)和歐洲外科學(xué)會(huì)外籍院士或榮譽(yù)會(huì)士。在國(guó)際上首次提出“精準(zhǔn)外科”新理念，創(chuàng)立的精準(zhǔn)肝膽外科范式，促進(jìn)了當(dāng)代外科理念和范式的革新。以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文87篇，主持制訂了11部行業(yè)指南，獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)、省部級(jí)獎(jiǎng)多項(xiàng)。