中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題及應(yīng)對策略綜述

楊燕　許偉明　張逸雯

[摘要] 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)臨床醫(yī)師的重要途徑之一。當(dāng)前中醫(yī)規(guī)培尚處于探索階段，實踐過程中發(fā)現(xiàn)仍存在以下諸多問題：規(guī)培政策與辦法缺少銜接，各種政策制度宣傳力度有待加強(qiáng)，且部分地方政策尚未落地；各培訓(xùn)基地發(fā)展呈現(xiàn)不均衡狀態(tài)；規(guī)培模式單一，且未體現(xiàn)中醫(yī)自身特點及優(yōu)勢；規(guī)培基地教學(xué)空間有限，軟硬件建設(shè)還有待加強(qiáng)，帶教意識不強(qiáng)，師資水平參差不齊；中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)參差不齊，學(xué)習(xí)積極主動性欠佳，規(guī)培醫(yī)師待遇較低；規(guī)培考核制度尚不完善等。筆者圍繞上述問題及其應(yīng)對策略進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)規(guī)培的進(jìn)一步完善提供建議，以真正提高中醫(yī)臨床醫(yī)師診療水平。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；規(guī)培；問題；策略；綜述

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0025-04

Review of the problems and countermeasures of standardized training of resident doctors in traditional Chinese medicine

YANG Yan1 XU Weiming2，3 ZHANG Yiwen2 CAI Yanran2 GUO Haiyan3 LIU Shuai3

1.Basic Medical College， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430065， China； 2.Center for Disease and Syndrome， Institute of Basic Theory， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3.Graduate School， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China

[Abstract] Standardized training of traditional Chinese medicine residents is one of the important ways to cultivate excellent doctors of Traditional Chinese Medicine. At present， TCM standardized training is still in the exploratory stage. In the process of practice， the following problems are found： related policy and solutions are lack of connection and publicity of various policy needs to be strengthened， further more the implement of policy is still not applied in some areas； the development of each training base is in unbalanced condition； the existing training modes are monotonous and do not reflect the characteristics and advantages of TCM； there is a space limitation in training base， and the construction of the software and hardware still need to be strengthened. In addition， the awareness of teaching is not strong and the level of teachers is uneven； the students of TCM have a variety of bases， and they are not very active and lack of passion. Besides， the salary of the students are not high； the regulation of the evaluation is not perfect at present. The author reviews the above problems and coping strategies， with a view to provide suggestions for further improvement of TCM standardized training， so as to truly improve the level of diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine clinicians.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Standardized training； Problems； Strategies； Review

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）已在全國全面鋪開。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“中醫(yī)規(guī)培”）作為規(guī)培制度的重要組成部分，是醫(yī)教協(xié)同深化中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是加強(qiáng)中醫(yī)臨床人才隊伍建設(shè)的有效途徑，是加快構(gòu)建具有中國特色醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要舉措，也為“用中國式辦法解決醫(yī)改這一世界性難題”提供人才保障和智力支持[1]。中醫(yī)規(guī)培對于提高中醫(yī)規(guī)培學(xué)員的專業(yè)理論和臨床技能、臨床思辨、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、團(tuán)隊合作與科研等諸多能力無疑十分關(guān)鍵[1-4]。張伯禮院士指出中醫(yī)規(guī)培“要遵循中醫(yī)人才成長的規(guī)律，培養(yǎng)符合中醫(yī)學(xué)特色的高水平應(yīng)用型的中醫(yī)人才”[5]。筆者通過詳細(xì)閱讀2014年1月～2017年7月從CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和VIP數(shù)據(jù)庫檢索到的97篇中醫(yī)規(guī)培相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞目前中醫(yī)規(guī)培存在問題及應(yīng)對策略進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)規(guī)培制度的進(jìn)一步完善提供建議。

1 目前中醫(yī)規(guī)培存在的問題及應(yīng)用策略

1.1 規(guī)培政策

文獻(xiàn)報道中，目前中醫(yī)規(guī)培政策在以下幾個方面仍有待進(jìn)一步完善：一是相關(guān)政策與辦法缺少銜接[6]。如臨床學(xué)位的申請、住院醫(yī)師職務(wù)晉升、職業(yè)資格的申請與注冊均未與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)掛鉤，這不僅影響了中醫(yī)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，還嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)規(guī)培工作的后續(xù)開展。二是各種政策制度宣傳力度有待加強(qiáng)[7]。規(guī)培政策宣傳不足，導(dǎo)致社會、學(xué)校、工作單位、基地各類人員對中醫(yī)規(guī)培工作及其意義的認(rèn)識水平較低。三是部分地方政策尚未落地[8]。部分省份還未成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，一些地區(qū)還沒落實地方財政投入等。規(guī)培基地政策解讀呈現(xiàn)臨時性、待規(guī)范性，甚至部分政策缺乏連貫性。

要解決上述問題，有學(xué)者提出：首先應(yīng)統(tǒng)一思想，加強(qiáng)政策宣傳，提高社會、學(xué)校、工作單位、基地各類人員及規(guī)培學(xué)員對中醫(yī)規(guī)培重要性的認(rèn)識[9-11]；其次，各基地規(guī)培工作往往涉及醫(yī)務(wù)、人事、科研、教學(xué)及后勤等多部門，應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，逐步完善相關(guān)政策，解決包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格注冊、臨床學(xué)位申請、福利待遇發(fā)放等問題[2]。

1.2 規(guī)培基地

目前，各培訓(xùn)基地發(fā)展呈現(xiàn)不均衡狀態(tài)[9]。表現(xiàn)在中醫(yī)規(guī)培基地存在數(shù)量不足，設(shè)施不足或規(guī)培基地建設(shè)滯后等問題；且各基地在招錄規(guī)模、培訓(xùn)條件、師資力量、管理上差異明顯，各基地培養(yǎng)能力不均衡。其外，規(guī)培機(jī)制尚不健全，未形成規(guī)范體系[12]。各培訓(xùn)基地在落實培訓(xùn)大綱、細(xì)則的具體做法各異，考核評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，培訓(xùn)的規(guī)范性欠缺，加之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)本身與科室用人間的矛盾，仍然存在個別基地縮短輪轉(zhuǎn)時間，甚至不輪轉(zhuǎn)的情況。

大家認(rèn)為，在規(guī)培基地資質(zhì)上，應(yīng)嚴(yán)格篩選承擔(dān)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院（擁有良好的培訓(xùn)設(shè)施、帶教老師數(shù)量和質(zhì)量達(dá)標(biāo)、擁有高水平的中醫(yī)專家）[10]，并建議由符合條件的綜合醫(yī)院擔(dān)任，專業(yè)技術(shù)規(guī)培由符合條件的專業(yè)科室牽頭，組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同完成中醫(yī)規(guī)培任務(wù)[10]。而且需進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)規(guī)培基地標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高培養(yǎng)能力，實現(xiàn)同質(zhì)化培養(yǎng)：包括進(jìn)一步完善制度建設(shè)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任；加強(qiáng)培訓(xùn)基地內(nèi)涵建設(shè)，提高培訓(xùn)質(zhì)量；加強(qiáng)過程管理，細(xì)化管理，建立質(zhì)量保障體系；建立信息化管理，提高管理效率；合理規(guī)劃經(jīng)費，保障規(guī)培人員合理待遇等[9-10]。另外，培訓(xùn)基地應(yīng)努力帶給規(guī)培醫(yī)師歸屬感，不僅可以提高其對醫(yī)院及醫(yī)療事業(yè)的忠誠度，也可提高其培訓(xùn)的積極性，可以通過增強(qiáng)價值認(rèn)同、文化融入、感情交流、成長自信來提高規(guī)培醫(yī)師的歸屬感[11-14]。

1.3 規(guī)培模式

規(guī)培模式方面存在的突出問題是培養(yǎng)模式單一[12]。本科、碩士研究生、博士研究生、科研型研究生、專業(yè)型研究生及各?？蒲芯可呐囵B(yǎng)除了在輪轉(zhuǎn)時間上的差異外，在培養(yǎng)模式上并未針對規(guī)培對象的不同特點而進(jìn)行細(xì)分。且培訓(xùn)基地的培養(yǎng)大多局限于臨床科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，對醫(yī)師科研、教學(xué)、醫(yī)患溝通、公共危機(jī)處理、信息等能力關(guān)注甚少[7，11]。另外，目前的規(guī)培模式未體現(xiàn)中醫(yī)自身特點及優(yōu)勢[12]，包括“西化”現(xiàn)象日益明顯、中醫(yī)藥知識和技能教育不足、對中醫(yī)藥臨床思維培養(yǎng)的重視度不夠、中醫(yī)優(yōu)勢病種及特色科室輪轉(zhuǎn)時間較少。

針對上述問題，學(xué)者們提出以下幾個建議：

①中醫(yī)規(guī)培模式應(yīng)突出中醫(yī)特色。由于中醫(yī)規(guī)培尚在探索階段，當(dāng)前的規(guī)培模式大多延用西醫(yī)規(guī)培模式，也有學(xué)者探索符合中醫(yī)特色的規(guī)培模式，如劉萍等[15]探索“5+3”中醫(yī)人才培養(yǎng)模式；葉飛龍等[7]、周云潔等[11]提出中醫(yī)師承（導(dǎo)師化）培養(yǎng)模式。但今后仍需進(jìn)一步明確中醫(yī)人才培養(yǎng)模式的特點，形成符合中醫(yī)自身特色的規(guī)培模式。

②設(shè)置分層次的人才培養(yǎng)模式。由于學(xué)員基礎(chǔ)水平參差不齊，不論從所受院校教育、臨床經(jīng)歷、科研能力等各方面均可能存在不小差異，對不同層次的學(xué)生應(yīng)該有不同的培養(yǎng)模式。如目前學(xué)者提出的“兩步合一”的專業(yè)型研究生培養(yǎng)方案、“1+1+1”積分聯(lián)動的學(xué)術(shù)型研究生規(guī)培方案、適合中醫(yī)全科醫(yī)師的GP培訓(xùn)方案以及針對中醫(yī)學(xué)術(shù)型研究生的“先中后西、全程臨床、科研前移、對接規(guī)培”模式[15-16]。

③注重綜合能力的提升。中醫(yī)首先要強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)的積淀，提升臨床實戰(zhàn)能力[12]。同時強(qiáng)化西醫(yī)知識，使其能夠真正適應(yīng)臨床，滿足臨床需求。對于中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師，要特別注重加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，可從發(fā)揮中醫(yī)師承教育特色優(yōu)勢、夯實理論基礎(chǔ)、及時更新知識、增強(qiáng)溝通能力、引入臨床路徑、強(qiáng)化中醫(yī)經(jīng)典理論培訓(xùn)等多個方面入手[3，9]。除了加強(qiáng)專業(yè)理論及臨床技能的提高，還需加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，以緩解當(dāng)前尖銳的醫(yī)患矛盾，還有人文素養(yǎng)培訓(xùn)（包括職業(yè)道德、人際溝通能力、倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)法學(xué)方面的教育）、科研能力的培養(yǎng)（包括樹立科研意識、定期舉辦學(xué)術(shù)沙龍、積極參與臨床試驗）、教學(xué)能力培養(yǎng)、公共事件能力培養(yǎng)等[11-12，15]。

1.4 規(guī)培教學(xué)

中醫(yī)規(guī)培在規(guī)培教學(xué)方面尚存在以下不足：①規(guī)培基地教學(xué)空間有限，軟硬件建設(shè)還有待加強(qiáng)[14]。②帶教意識不強(qiáng)，師資水平參差不齊[9]。③職能部門缺乏對帶教老師的各項能力進(jìn)行考核[17]；④由于中醫(yī)的特殊性，中醫(yī)規(guī)培還將面對“師承”教學(xué)模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模式難以兼容[18]。

對此，可在以下兩個方面進(jìn)一步完善：

①加強(qiáng)師資培養(yǎng)及師資評價。首先要明確帶教教師職責(zé)，提高帶教教師責(zé)任心、積極性[19]。其次，規(guī)培教師應(yīng)全面提高自身帶教水平，如可通過設(shè)置專人管理、重視入科教育、細(xì)化管理流程、安排查房、講課、強(qiáng)化考前輔導(dǎo)、參與管理、交流經(jīng)驗體會、考核教師帶教等，全面提高帶教水平[20]。再次，為了促進(jìn)規(guī)培教師認(rèn)識自身不足，需建立完善的師資評價與反饋機(jī)制[17]，從帶教人數(shù)、帶教內(nèi)容、講座次數(shù)、帶教滿意度等多維度進(jìn)行綜合考評。也可通過師生互動、互相監(jiān)督、互相評價等方式，另外陳穎等[21]研制《中醫(yī)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床帶教教師評價表》，將師資評價量化。

②合理運(yùn)用多種教學(xué)方式。在教學(xué)方式方面，學(xué)者們提出有以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（PBL）、“雙講制”教學(xué)（Seminar教學(xué)法）、網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)模式、多媒體輔助教學(xué)、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）、以門診帶教為主要特色的帶教模式、中醫(yī)傳統(tǒng)師承教育模式等[20-26]。各種教學(xué)模式各有所長，可同時運(yùn)用多種教學(xué)模式。如駢林萍等[27]認(rèn)為應(yīng)多種教學(xué)模式齊頭，如利用多媒體教學(xué)；用好微信平臺，實施案例教學(xué)法；布置病例追蹤任務(wù)。雷杰等[28]建議提供多形式多渠道的學(xué)習(xí)方式，如“病案教材”學(xué)習(xí)，微課學(xué)習(xí)方式。劉萍等[15]認(rèn)為因?qū)W員層次的不同要注意因人制宜、因材施教，合理運(yùn)用多種教學(xué)模式、教學(xué)方法。吳優(yōu)等[29]采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）、CBL結(jié)合PBL的教學(xué)模式。郭露秋等[30]將病例討論式教學(xué)法與傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式相結(jié)合可使學(xué)生更好地進(jìn)行思維轉(zhuǎn)變。

1.5 規(guī)培學(xué)員

中醫(yī)規(guī)培學(xué)員也存在自身的不足和問題，如：①中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)參差不齊，臨床參與較少，學(xué)用結(jié)合能力和中醫(yī)臨床思維能力較差，部分醫(yī)師的技能達(dá)不到培訓(xùn)要求[14，18]。②中醫(yī)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極主動性欠佳[9]。③規(guī)培醫(yī)師待遇較低，導(dǎo)致醫(yī)師積極性不高，生活得不到保障[17]。因此，首先要強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師對中醫(yī)規(guī)培的認(rèn)識。其次要全面調(diào)動規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性，給其充分的自主權(quán)[19]。培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的能力，并在師生之間建立“平等的對話關(guān)系”。規(guī)培醫(yī)師應(yīng)具有扎實的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)并熟練掌握醫(yī)療技能操作能力；具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和人際溝通能力；具有不斷增強(qiáng)臨床實踐技術(shù)及學(xué)習(xí)能力；積極參加學(xué)術(shù)活動、學(xué)習(xí)新技術(shù)、跟隨老中醫(yī)出診；重視科研理念及具有論文寫作能力等[31]。

1.6 規(guī)培考核

目前規(guī)培考核制度尚不完善[10]，體現(xiàn)在：缺乏規(guī)范統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)評估體系[32]；專業(yè)理論考試科目設(shè)置不合理、考試題庫建設(shè)不完善[33]；臨床思維能力考核有待加強(qiáng)[4]；考核多偏重于西醫(yī)知識和技能方面[34]；考核流于形式[16]。

關(guān)于規(guī)培考核，首先需要建立完善的培訓(xùn)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的考核標(biāo)準(zhǔn)，并針對不同的培訓(xùn)對象細(xì)化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，以使中醫(yī)規(guī)培工作科學(xué)化、規(guī)范化[14]。其次要構(gòu)建中醫(yī)規(guī)培考核的組織架構(gòu)，包括明確中醫(yī)規(guī)培考核的目標(biāo)與原則、考核內(nèi)容、考核方法、考核類型、考核具體舉措等[35-37]。對于考核方法，學(xué)者也試圖引入了多種考核方法。如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核、mini-CEX評估、考核小組視頻考核[15，37-38]。同時要注意對考核結(jié)果進(jìn)行分析，并強(qiáng)化考核反饋[35]。

2 小結(jié)

中醫(yī)規(guī)培是中醫(yī)藥畢業(yè)后教育的重要組成部分，是中醫(yī)臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)與儲備的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)規(guī)培工作任重而道遠(yuǎn)，在規(guī)培政策、規(guī)培基地、規(guī)培機(jī)制、規(guī)培模式、規(guī)培教學(xué)、規(guī)培醫(yī)師、規(guī)培考核等方面均亟需進(jìn)一步完善，以不斷調(diào)整和完善規(guī)培制度，突出中醫(yī)特色，真正提高中醫(yī)臨床醫(yī)師診療水平。

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（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：李岳澤）