兩種不同預沖方法行無肝素連續(xù)性腎替代治療的對比研究

包曉燕，儲臘萍，陳群菊

（江南大學附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院），江蘇 無錫 214062）

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）又名連續(xù)性血液凈化(CBP)，它通過連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，清除和吸附大量炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，具有血流動力學穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高，有效控制高分解代謝，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、保障病人營養(yǎng)支持等優(yōu)點[1]。近年來已廣泛應用于臨床危重癥患者的搶救治療。在治療過程中由于多數(shù)患者病情危重，呈高危出血狀態(tài)。有研究證實，危重病患者往往存在嚴重全身炎癥反應綜合征，多數(shù)伴有凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡的現(xiàn)象[2-3]；一方面，患者體內(nèi)抗凝血酶原減少，呈高凝狀態(tài)，常常伴有廣泛微血栓形成，另一方面，因上述情況對血小板和凝血系統(tǒng)的大量消耗、繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)，從而使得病人又呈現(xiàn)高危的出血傾向[4]；由此可見，選擇安全有效的抗凝方法對于該類重危癥患者的治療效果及預后起著極為重要的作用。由于高危重癥出血患者病情特殊，凝血機制異常，且在急性期存在高危的再出血因素，因此無肝素CRRT技術(shù)是最安全、簡單并且較為可靠的方法；其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是預防濾器和透析管路的凝血[5]。2012年1月-2015年12月對收治的51例高危重癥出血患者采用無肝素連續(xù)性腎臟替代治療，采用不同的預沖管路方法進行預處理，比較兩組管路和濾器使用時限的長短，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年12月行無肝素CRRT治療的患者共51例，其中男26例，女25例，年齡45-68歲（58.2歲±7.2歲）。腫瘤病史16例，尿毒癥病情加重6例，心衰或心肌梗塞4例，膿毒血癥6例，肺部感染4例，高血鉀3例，酸中毒2例，重癥紅斑狼瘡2例，膽囊疾病2例，腦栓塞1例，腦出血1例，心肺復蘇后1例，橫紋肌溶解1例，糖尿病1例，股骨頸骨折1例，51例患者均伴不同程度出血或出血傾向。

1.2 材料與方法

應用德國貝朗Diapict CRRT機進行治療，使用貝朗的一次性體外循環(huán)管路和貝朗Diacap Acute 濾器L型，治療模式均為持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，以管徑13.5F的頸內(nèi)或股靜脈中心靜脈雙腔導管為血管通路，置換液采用Port配方進行前稀釋，每小時4L,血流量200-250ml/min，溫度36.0～37.0℃。每例患者分別使用以下兩種不同的預沖方法:

①A法：用生理鹽水3000ml以100ml/min的泵速充分預沖管路和濾器，并徹底排氣，每小時用生理鹽水250ml沖洗沖洗濾器及管路。

②B法：用生理鹽水3000ml+肝素lOOmg以100ml/min的泵速充分預沖管路和濾器，并徹底排氣，預沖結(jié)束后并浸泡30min后，再用1000ml生理鹽水將管路和濾器內(nèi)的肝素鹽水沖洗干凈。

1.3 觀察指標

1.3.1 濾器凝血的判斷標準：0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血。1級：血濾器少部分纖維凝血。2級：血濾器半數(shù)以上纖維凝血。3級：血濾器大部分纖維凝血。2級以上凝血即更換濾器[6]。

1.3.2 觀察指標：記錄管路及濾器單次使用時間，當血凝塊占靜脈壺1/3或濾器達凝血3級時更換管路和濾器；每小時記錄動脈壓、跨膜壓、靜脈壓等數(shù)值，當靜脈壓大于180mmHg，跨膜壓大于260mmHg，回血終止治療或更換管路和濾器繼續(xù)治療；觀察患者CRRT治療過程中的中心靜脈血透導管穿刺點及全身出血情況，監(jiān)測凝血功能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSSl5.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料以均數(shù)（25%四分位間距，75%四分位間距）表示，采用Wilcoxon Signed Ranks Test；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 51例患者均分別使用兩種不同的預沖方法行CRRT治療，每次CRRT持續(xù)時間至少在6h以上，使用A方法，管路及濾器單次使用時間為8.8±1.9h，B方法為12.31±2.9 h，兩種方法比較，B組的單次治療時間明顯延長（P ＜0.01）。同時比較治療6h時，兩種方法的動脈壓、靜脈壓及跨膜壓均有明顯的差異,A種方法明顯大于B方法（動脈壓、跨膜壓P ＜0.01，靜脈壓P ＜0.05）(見表1)。

2.2 所有患者透析后均未出現(xiàn)與透析相關(guān)的臨床出血表現(xiàn)，透析前后監(jiān)測凝血功能未見有明顯的變化。

2.3 兩種方法的濾器凝血分級評分比較 A方法預沖透析管路和濾器，透析后3級凝血率9.80%， B方法預沖透析管路和濾器，透析后3級凝血率1.96%；B方法的濾器凝血分級評分為0.37（0，0）明顯低于A方法0.71（0，1），兩種方法的濾器凝血分級有統(tǒng)計學差異（Z=-2.474，P=0.015）。（見表1）。

表1 2種方法血濾器平均使用時間、壓力值比較

表2 兩組方法濾器和管路凝血情況比較

3 討 論

肝素的主要不良反應是可致自發(fā)性出血。由于重癥患者本身病理生理變化、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，同時存在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的協(xié)調(diào)失衡，從而導致此類患者在行CRRT治療時，肝素用量較難調(diào)整。因此無肝素模式行CRRT治療是此類患者血液凈化治療中的首選方案。無肝素CRRT治療的優(yōu)點是繼發(fā)性出血現(xiàn)象少，但易于并發(fā)凝血，包括濾器和透析管路等易發(fā)生凝血。由于凝血的發(fā)生率和程度與患者凝血功能的個體差異和技術(shù)因素密切相關(guān)，因此預防濾器及透析管路的凝血是無肝素CRRT治療中最為關(guān)鍵的問題。

有效的護理是成功實施無肝素透析治療方法的關(guān)鍵，在治療時保持最大的血流量，使患者的凝血機制損害降低；嚴密監(jiān)測靜脈壓、跨膜壓、動脈壓等；正確及時處理機器報警；密切觀察中心靜脈血透導管穿刺點有無出血及皮膚粘膜有無瘀斑、出血點；CRRT期間盡量避免輸注脂肪乳或者血制品等高滲性液體[5]；建議優(yōu)先采用前稀釋法、控制超濾率，并且選用生物相容性相對較好的合成膜（如聚砜膜或聚亞苯基膜等）；醫(yī)護人員在操作中需要注意快速更換液體袋、避免氣體進入透析管路，避免在壓力壺側(cè)采集血樣。在本研究中所有患者均遵循以上的治療護理原則，采用不同的預沖方法進行無肝素透析。以往的研究認為，定時應用生理鹽水沖洗血液透析管路是保證無肝素CRRT順利進行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]，但即使使用該方法，無肝素透析也較難維持較長時間，達到治療目的，且需要生理鹽水定時沖洗并記錄生理鹽水用量，增加了心臟的負荷，故一直在探索更安全有效的無肝素預沖方法。在本研究中采用的B方法是先用肝素鹽水充分預沖、浸泡濾器及透析管路，此種方式可以使得帶正電荷的濾膜與帶正電荷的肝素充分結(jié)合、形成一個肝素微循環(huán)，避免濾器及透析管路的凝血；同時在透析前將肝素沖洗干凈后上機，又避免了將肝素經(jīng)透析管路帶入體內(nèi)而增加出血幾率。本研究的結(jié)果的確也證實，使用肝素鹽水預沖能有效延長單次治療時間，同時在治療的相同時間點，靜脈壓，動脈壓及跨膜壓均優(yōu)于單純生理鹽水沖洗的方法。而且所有病人未出現(xiàn)出血加重的并發(fā)癥，凝血功能未見有明顯的變化，也避免了循環(huán)負荷過重及心衰的風險。

目前無肝素抗凝CRRT預沖濾器和透析管路的操作流程并無相應的操作指南和規(guī)范，濾器和透析管路的凝血堵塞依然是困擾臨床護理工作的主要問題。本研究發(fā)現(xiàn)，對于具有高危出血傾向或者已并發(fā)臟器出血的危重癥患者，使用肝素預沖方法行無肝素CRRT治療是首選的血液凈化治療方法；此種方法不僅可以明顯延長單次、有效的血液凈化治療時間，并且具有經(jīng)濟、安全的特點，值得臨床推廣使用。