院前診斷及區(qū)域協(xié)同救治對ST 段抬高型心肌梗死患者心肌總?cè)毖獣r間的影響

吳敏娟 張邢煒 馮國和 駱航宙 吳琪

快速再灌注治療能夠保護心肌，降低 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率和致殘率［1］。目前，有研究證實直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）是 STEMI患者的最佳治療手段［2-3］。每延遲實施 PPCI 30 min，患者死亡率增加 7.5%～10.0%［4］。再灌注治療的關(guān)鍵是最大限度縮短心肌總?cè)毖獣r間，缺血心肌血液再灌注恢復(fù)越及時，拯救越多壞死心肌，患者預(yù)后越好。首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（ rst medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時間和進門至球囊擴張（door to balloon，D-to-B）時間的長短通常決定再灌注治療延遲程度，并常用 FMC-to-B 時間來衡量整個急救體系對STEMI 患者的急救能力，用 D-to-B 時間來衡量經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）醫(yī)院對 STEMI 患者的急救效率。

本研究通過對不同院前診斷及區(qū)域協(xié)同救治模式下STEMI 患者的發(fā)病至球囊擴張（symptom to balloon，S-to-B） 時間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（symptom onset to first medical contact，S-to-FMC）時間、FMC-to-B 時間、D-to-B 時間和進入導(dǎo)管室至球囊擴張（cathlab door to balloon，C-to-B） 時間進行總結(jié)，探討進一步完善急救體系的重要性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性調(diào)查分析2015年9月至2017年9月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行急診PPCI的STEMI患者共325例，符合納入條件的229例。根據(jù)院前不同救治模式，將距本院車程60 min內(nèi)的 8 所基層非PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)院患者作為觀察組（115例）， “120”急救中心送入患者作為對照組1（53例），自行入院患者作為對照組2（61例）。納入標(biāo)準(zhǔn) ：（1）有典型缺血性胸痛癥狀 ；（2）院內(nèi)首份心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查確診為 STEMI ；（3）具備 PPCI適應(yīng)證 ；（4）患者、家屬知情同意 ；（5）胸痛急性發(fā)作時間≤24 h，行急診 PPCI 患者。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）有 PPCI 禁忌證 ；（2）接受溶栓治療 ；（3）關(guān)鍵時間點記錄不全 ；（4）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、傳染性疾病等。

1.2 研究方法

以本院為中心，聯(lián)合“120” 急救中心、基層非PCI醫(yī)院，利用微信平臺和胸痛中心遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)建立不同程度的區(qū)域協(xié)同救治模式。對照組1（初步院前診斷 + 初步區(qū)域協(xié)同救治）由“120”急救中心醫(yī)師初步診斷，其中約 65%患者有ECG篩查，隨后聯(lián)系本院胸痛中心。本院急診科通過胸痛中心遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)測患者進程，準(zhǔn)備迎接患者。對照組 2（無院前診斷 + 無區(qū)域協(xié)同救治）為自行采用公共或私人交通工具至本院就診的患者。觀察組（明確院前診斷 +嚴(yán)密區(qū)域協(xié)同救治）在決定轉(zhuǎn)院時由基層非 PCI 醫(yī)院醫(yī)師將院前心電圖（prehospital electrocardiogram，PH-ECG）、心 肌 肌 鈣 蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）等檢查結(jié)果通過微信群傳送至本院胸痛中心。由本院心內(nèi)科醫(yī)師遠(yuǎn)程會診，在轉(zhuǎn)運途中通過移動設(shè)備與家屬溝通，獲得 PPCI 知情同意，并通知急診科及導(dǎo)管室。急診科通過胸痛中心遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)測患者進程，導(dǎo)管室及介入小組提前做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者入院并于急診科完善術(shù)前準(zhǔn)備后立即被護送至導(dǎo)管室。所有數(shù)據(jù)均來自本院胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺和電子病歷系統(tǒng)。

1.3 一般資料及觀察指標(biāo)

收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、總膽固醇、肌酸酐、cTnI、Killip 分級＞ 級、罪犯血管分布情況等。觀察并記錄患者的 S-to-FMC 時間、FMC-to-B 時間、C-to-B時間、D-to-B 時間。心肌總?cè)毖獣r間即 S-to-B 時間，S-to-B時間 =S-to-FMC 時間 +FMC-to-B 時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析， 組間兩兩比較采用bonferroni 法進行校正；計數(shù)資料以例（比）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、 糖尿病史、總膽固醇、cTnI、Killip 分級＞ 級、肌酸酐水平、罪犯血管分布情況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05，表 1）。

2.2 患者急救時間比較

觀察組、對照組1、對照組2三組比較，S-to-B時間［（449.26±243.91）min 比（174.19±64.33）min比（374.38±901.81）min，P=0.004 ］、FMC-to-B 時間［（249.24±150.90）min比（104.40±21.80）min比（85.48±32.74）min，P＜ 0.001 ］、D-to-B 時 間［（65.21±22.16）min 比（76.70±20.32）min 比（90.16±32.79）min，P＜0.001 ］ 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義； 而S-to-FMC 時間、C-to-B 時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞ 0.05，表 2）。

2.2.1 患者S-to-B時間比較 S-to-B 時間比較，觀察組大于對照組1 ［（449.26±243.91）min比（174.19±64.33）min，P=0.003］ ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而觀察組與對照組2、對照組1與對照組2組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05，表 3）。

2.2.2 患者 FMC-to-B 時間比較 FMC-to-B 時間比較，觀察組大于對照組1 ［（249.24±150.90）min比（104.40±21.80）min，P＜0.001］、觀察組大于對照組 2 ［（249.24±150.90）min比（85.48±32.74）min，P＜0.001］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組 1 與對照組 2 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 4）。

2.2.3 患者 D-to-B 時間比較 D-to-B 時間比較，觀察組少于對照組 1 ［（65.21±22.16）min比（76.70±20.32）min，P=0.019］、觀察組少于對照組2 ［（65.21±22.16）min 比（90.16±32.79）min，P ＜ 0.001］、對照組 1 少于對照組 2 ［（76.70±20.32）min比（90.16±32.79）min，P=0.014］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表 5）。

3 討論

影響 STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵因素為S-to-B時間，其致死率、致殘率高的主要原因是“延遲急救”。近10余年，許多心血管中心致力于縮短D-to-B 時間來改善患者預(yù)后，但在實踐中發(fā)現(xiàn) D-to-B 時間僅反映院內(nèi)急救情況，大部分專家認(rèn)為應(yīng)把搶救時間窗前移，提前到院前急救［5］。2013 年美國心臟學(xué)會STEMI管理指南將衡量再灌注時間的指標(biāo)從強調(diào) D-to-B 時間變?yōu)閺娬{(diào) FMC-to-B 時間，意在強調(diào) STEMI 患者的急救應(yīng)將院前、院內(nèi)急救體系作為一個整體，而不是單純強調(diào)以D-to-B時間為主要指標(biāo)的 PCI 醫(yī)院院內(nèi)急救工作［6］。本研究結(jié)果提示，不同院前診斷及區(qū)域協(xié)同救治模式對S-to-B時間影響較大，主要表現(xiàn)為影響患者從發(fā)病至進入導(dǎo)管室的過程。一旦患者進入導(dǎo)管室，不同院前診斷及區(qū)域協(xié)同救治模式將對診療時間無影響。

S-to-B時間取決于S-to-FMC時間及FMC-to-B時間。本研究患者胸痛發(fā)作時間均＜ 24 h，且大部分為典型心肌缺血癥狀加重2～3 h入院患者，從胸痛發(fā)作到?jīng)Q定尋求醫(yī)療幫助的時間間隔相近。統(tǒng)計結(jié)果也顯示各組之間 S-to-FMC 時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），提示S-to-B時間主要取決于FMC-to-B 時間。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MC-to-B時間每增加 1 h，死亡率增加 10%［7］?！?015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］明確指出建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC-to-B 時間的有效手段。

本研究中觀察組的 D-to-B 時間最短，對照組 2 的D-to-B 時間最長，三組間 D-to-B 時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜ 0.05）。主要原因是觀察組和對照組1的患者到達本院前已提前告知胸痛中心，啟動急救流程。觀察組患者來院前已完善各項檢查，并在轉(zhuǎn)運途中取得手術(shù)知情同意，提前啟動導(dǎo)管室 ；對照組1大部分患者有 PH-ECG 篩查，將高度懷疑 STEMI 的患者情況提前通知本院胸痛中心，引起急診內(nèi)科醫(yī)師的高度重視， 并直接將患者轉(zhuǎn)運至本院急診科。結(jié)果顯示，院前診斷及區(qū)域協(xié)同救治實現(xiàn)了院前急救和院內(nèi)急救的無縫對接，使患者 D-to-B 時間顯著減少；且診斷越明確、 區(qū)域協(xié)同救治程度越高，D-to-B 時間減少越明顯。發(fā)達國家的救護車能夠?qū)崟r監(jiān)測患者各項臨床信息，進行實況視頻錄播，同步上傳至 PCI 醫(yī)院，繞行急診，直接進入導(dǎo)管室［7，9］。由于此類救護車價格昂貴，并未在中國普及。本研究中的基層非 PCI醫(yī)院和本院之間采用微信群傳輸 PH-ECG 和 cTnI 等檢查結(jié)果，一定程度上彌補了急救車設(shè)備不足的問題。觀察組院前檢查完善，轉(zhuǎn)運途中采用嚴(yán)密的區(qū)域協(xié)同救治模式， 部分患者來院后繞行急診，D-to-B 時間明顯縮短，提高了院內(nèi)搶救效率?！?20”急救中心雖能將高度懷疑STEMI 的患者情況匯報至本院胸痛中心，但由于區(qū)域協(xié)同救治密切度不夠和院前檢查不夠完善的問題，對照組1救治效率、院內(nèi)外對接均不如觀察組。為提高搶救效率，縮短院內(nèi)延遲時間，減少急診滯留時間， 必須普及 PH-ECG，加強區(qū)域協(xié)同救治程度。在條件允許下，急救車可配備心肌損傷標(biāo)志物檢測儀器以完善院前檢查，幫助醫(yī)師快速做出PCI決策。

表1 患者一般資料比較

表2 患者急救時間比較（min，x-±s）

表3 發(fā)病至球囊擴張時間多重比較（min）

表4 首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間多重比較（min）

表5 進門至球囊擴張時間多重比較（min）

然而，由FMC-to-B 時間可知，D-to-B 時間縮短被基層非PCI醫(yī)院急診滯留時間和轉(zhuǎn)運時間所抵消，觀察組S-to-B時間明顯大于對照組1和對照組2。有研究證實首診于非PCI 醫(yī)院可導(dǎo)致 30～55 min 時間延遲［10］。本院實行胸痛患者優(yōu)先就診和院內(nèi)胸痛綠色通道模式，要通過縮短D-to-B時間來實現(xiàn)減少心肌總?cè)毖獣r間非常有限，這提示臨床醫(yī)師必須采取措施縮短患者出現(xiàn)胸痛癥狀到PCI醫(yī)院就診的時間。本研究中對照組1 的S-to-B時間最短，F(xiàn)MC-to-B 時間和對照組2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），這可能與此類患者首診即是 PCI 醫(yī)院及自身急救意識較強有關(guān)。中國急救網(wǎng)絡(luò)遵循距離就近原則，現(xiàn)實急救工作中許多胸痛患者被送到了就近非PCI 醫(yī)院。而在本研究中，經(jīng)急救中心醫(yī)師初步診斷后，摒棄距離就近原則，將對照組1的患者直接送至本院而不是就近非PCI 醫(yī)院，極大程度地減少了患者院前延誤時間，縮短了S-to-B 時間。此外，急救意識的強弱和“120”呼叫反應(yīng)時間長短有關(guān)?！?20”呼叫反應(yīng)時間越短，搶救效率越高， S-to-B 時間越短。有研究顯示，中國居民急救意識較弱，發(fā)病后撥打“120”急救電話的比例較低［11-13］。李季英等［14］曾提出對居民進行健康教育后，居民急救意識提高，“120”呼叫率提高，呼叫反應(yīng)時間縮短。并且，患者通過“120”急救通道入院可避免首診于非 PCI 醫(yī)院、被多次評估癥狀而延誤治療，延長 S-to-B 時間?？傊s短患者的S-to-B時間，必須普及院前診斷，對居民進行健康教育，提高居民急救意識，鼓勵使用急救車入院，在急救車上進行 PH-ECG 篩查，早診斷早處理，進而縮短 S-to-B時間。

本研究還分析了不同院前診斷和區(qū)域協(xié)同救治對 STEMI患者 C-to-B 時間的影響。結(jié)果顯示，院前診斷和區(qū)域協(xié)同救治模式對患者從發(fā)病到進入導(dǎo)管室的過程有影響，對PCI手術(shù)操作持續(xù)時間無影響，這與國外研究結(jié)果一致［9］。本院自成立胸痛中心后，新開設(shè)一間復(fù)合手術(shù)室，隨時接收急診PCI患者，實現(xiàn)了導(dǎo)管室“零占臺”，故 C-to-B 時間取決于自外周動脈穿刺進針到完成梗死相關(guān)動脈第一次球囊擴張的“針 - 球”時間。本院胸痛中心常年安排副主任醫(yī)師職稱及以上的心內(nèi)科醫(yī)師值班，盡量縮短“針 -球”時間， 保證手術(shù)順利進行。

STEMI 患者急救工作的關(guān)鍵因素是S-to-B時間，完善急救體系的目的就是縮短S-to-B 時間。本研究對患者從癥狀發(fā)作到球囊擴張的各時間段進行分析，結(jié)果顯示FMC-to-B時間和D-to-B時間是影響S-to-B時間最主要的 2個時間段。首診是否為 PCI 醫(yī)院是FMC-to-B 時間的獨立因素，而院內(nèi)外對接程度和院內(nèi)急救效率直接決定 D-to-B 時間。加強健康教育、完善院前診斷、密切區(qū)域協(xié)同救治等措施可很大程度上縮短S-to-B 時間。

總之，明確院前診斷和嚴(yán)密區(qū)域協(xié)同救治使 PCI醫(yī)院的醫(yī)療資源惠及非 PCI 醫(yī)院患者，提高了區(qū)域內(nèi)STEMI 患者的救治水平和急救效率。而初步院前診斷和初步區(qū)域協(xié)同救治能夠提高 PCI 醫(yī)院臨床醫(yī)師的重視度，避免患者首診于非 PCI 醫(yī)院，從而縮短S-to-B時間。這要求臨床醫(yī)師不斷探索新策略，進一步普及院前診斷和完善嚴(yán)密區(qū)域協(xié)同救治模式，切實提高急救效率，縮短S-to-B 時間。