家庭醫(yī)生制度下社區(qū)冠心病心臟康復(fù)管理模式的構(gòu)想

吳文佳

摘要 冠心病作為主要的心血管疾病，其診斷和急性事件的治療受到了高度重視，但有關(guān)冠心病的二級(jí)預(yù)防措施卻沒有得到應(yīng)有的關(guān)注。心臟康復(fù)作為冠心病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，是一項(xiàng)持續(xù)終生的醫(yī)療管理工程。家庭醫(yī)生制度是以社區(qū)為載體、家庭為單位、個(gè)人為目標(biāo)，以契約服務(wù)的形式為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、綜合、有效、個(gè)性化的全面健康管理服務(wù)。這樣的管理模式，可為冠心病患者的院外長(zhǎng)期康復(fù)提供可及、有效的支持服務(wù)。本文主要對(duì)心臟康復(fù)的基本內(nèi)涵、重要性以及家庭醫(yī)生制度下社區(qū)冠心病心臟康復(fù)的構(gòu)想進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞 冠心??；二級(jí)預(yù)防：心臟康復(fù)；家庭醫(yī)生制度

自20世紀(jì)50年代開始，隨著人們生活條件及生活方式的改變，人類疾病譜發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，心血管疾病作為世界范圍內(nèi)成人健康的“頭號(hào)殺手”，在我國(guó)的發(fā)病率、致殘率及病死率常年處于上升階段。根據(jù)2016年中同心血管病報(bào)告，心血管病占居民死亡構(gòu)成的>40%，位居我同居民死亡原因的首位，其患病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀

冠心病作為主要的心血管疾病，其診斷與急性事件的治療近年來(lái)在國(guó)內(nèi)受到了高度重視，通過(guò)急診溶栓治療、冠脈造影及支架植入術(shù)等治療手段，冠心病的治療結(jié)局得到改善，心肌梗死的病死率已呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[1]。但針對(duì)冠心病慢性期及急性事件發(fā)生后的二級(jí)預(yù)防措施卻沒有得到應(yīng)有的關(guān)注，大量冠心病患者初治后得不到后續(xù)連貫的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)與管理，疾病知識(shí)宣教、危險(xiǎn)因素干預(yù)等二級(jí)預(yù)防措施未得到有效的貫徹落實(shí)[2]，導(dǎo)致冠心病急性事件發(fā)病率居高不下，患者反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院治療，心血管病住院總費(fèi)用及次平均費(fèi)用逐年上升，患者生活質(zhì)量卻還是下降，身心不堪重負(fù)，中國(guó)冠心病的“堰塞湖現(xiàn)象”形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。因此，進(jìn)行切實(shí)有效的心血管疾病的康復(fù)綜合管理，迫在眉睫。

心臟康復(fù)作為冠心病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，是通過(guò)多方面、多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、戒炯、心理和社會(huì)支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，促進(jìn)健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險(xiǎn)因素，使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。在減少殘疾并促使其回歸社會(huì)的同時(shí)，降低心血管疾病發(fā)病率和病死率，延長(zhǎng)患者壽命，提高患者的生存質(zhì)量[3]，作為心血管疾病防治的不可分割的一部分，日益受到社會(huì)各界重視并逐漸發(fā)展。國(guó)外薈萃分析研究顯示，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可使冠心病患者全因病死率下降15%～ 28%，心源性病死率下降26%～ 31%，猝死率降低37%[1]。

然而，需要關(guān)注的是，心臟康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期乃至終身的、強(qiáng)調(diào)患者積極主動(dòng)參與配合的疾病管理模式。社區(qū)全科醫(yī)療由于其持續(xù)性、可及性、綜合性、以家庭為單位等特點(diǎn)，在冠心病康復(fù)中占據(jù)著重要地位[4]。Clark等對(duì)以家庭為基礎(chǔ)的二級(jí)預(yù)防計(jì)劃在冠心病患者中的應(yīng)用進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)隨訪相比，以家庭為基礎(chǔ)的二級(jí)預(yù)防的冠心病患者生活質(zhì)量有顯著改善，包括患者的自信、血壓、血脂、抑郁情緒的改善，證實(shí)以家庭為基礎(chǔ)的二級(jí)預(yù)防計(jì)劃對(duì)冠心病患者是一項(xiàng)有效、費(fèi)用低廉的項(xiàng)目，有助于提高心血管病患者的依從性[5]。近年來(lái)在我國(guó)部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始推行的“家庭醫(yī)生制度”。

家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托、合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要問(wèn)題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。根據(jù)家庭醫(yī)生制度模式，社區(qū)心臟康復(fù)可南經(jīng)過(guò)心臟康復(fù)培訓(xùn)并考核合格的家庭醫(yī)生與患者進(jìn)行簽約隨訪管理，提供包括醫(yī)學(xué)評(píng)估、建立專病健康檔案，給予戒炯、藥物、膳食、心理、運(yùn)動(dòng)等心臟康復(fù)指導(dǎo)及轉(zhuǎn)診服務(wù)等，促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)，調(diào)動(dòng)患者依從性。同時(shí)，加強(qiáng)與區(qū)域內(nèi)綜合性醫(yī)院專科聯(lián)結(jié)，依托目前我國(guó)大力推廣的分級(jí)診療制度，建立上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的模式，使社區(qū)一家庭心臟康復(fù)更能順利地進(jìn)行。

目前國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院臨床工作負(fù)荷大、住院周期較短，由于開展心臟康復(fù)的設(shè)備、場(chǎng)地和人員有限等原因，冠心病患者及家屬往往無(wú)法荻得完整的疾病指導(dǎo)后再出院，出院后的疾病管理也常常脫節(jié)，缺乏連續(xù)性。盡管近年來(lái)在胡大一教授的帶領(lǐng)下，我同心臟康復(fù)逐漸被重視、開展，根據(jù)2017年ACC會(huì)上報(bào)道全國(guó)已有226家心臟康復(fù)中心[7]。但我國(guó)患者人群基數(shù)龐大，2016年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示全國(guó)有心血管病患者2.9億，心肌梗死患者250萬(wàn)，管理負(fù)擔(dān)依然沉重。

建立社區(qū)冠心病二級(jí)預(yù)防綜合醫(yī)療管理模式的初步構(gòu)想

根據(jù)《專家共識(shí)》及目前社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，在此提出關(guān)于建立社區(qū)冠心病二級(jí)預(yù)防綜合醫(yī)療管理模式的初步構(gòu)想：

首先，人才的培養(yǎng)。建立社區(qū)家庭醫(yī)生、全科護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等相關(guān)從業(yè)者的定期心臟康復(fù)培訓(xùn)機(jī)制。依托所在區(qū)域具備心臟康復(fù)培訓(xùn)資質(zhì)的綜合性醫(yī)院，對(duì)上述從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可結(jié)合線上視頻教學(xué)、微課教學(xué)，線下的實(shí)踐培訓(xùn)、進(jìn)修培訓(xùn)考核等方式，以促進(jìn)掌握心臟康復(fù)基本理論及實(shí)踐操作，后續(xù)可通過(guò)線下、線上結(jié)合的方式繼續(xù)提供知識(shí)更新培訓(xùn)及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。

其次，區(qū)域“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)。整合區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系舊，做好健康守門人。慢性病的管理講究“群防群治”。社區(qū)家庭醫(yī)生通過(guò)對(duì)轄區(qū)內(nèi)簽約居民的心血管病風(fēng)險(xiǎn)健康評(píng)估篩選冠心病的患病高危人群，進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)，危險(xiǎn)因素的干預(yù)及轉(zhuǎn)診評(píng)估。對(duì)冠心病患病人群建立冠心病?？平】禉n案，采集以下醫(yī)學(xué)資料，包括患者發(fā)病情況、診治經(jīng)過(guò)、既往史、合并癥、疾病危險(xiǎn)因素、藥物處方以及常規(guī)輔助檢查，如血糖、血脂、血壓、心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖（判斷有無(wú)心臟擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)估（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6min步行試驗(yàn)、代謝當(dāng)量活動(dòng)問(wèn)卷）以及膳食調(diào)查、心理狀態(tài)評(píng)估等內(nèi)容。根據(jù)上述結(jié)果評(píng)定患者的患病階段及心臟康復(fù)危險(xiǎn)度分級(jí)，中高?；颊呒靶柽M(jìn)一步完善檢查的人群由社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治；病情穩(wěn)定、明確診斷的中低?；颊呦罗D(zhuǎn)至社區(qū)，進(jìn)行社區(qū)心臟康復(fù)門診指導(dǎo)。上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診連續(xù)性跟蹤管理。

再次，建立具有社區(qū)特色的心臟康復(fù)模式，進(jìn)行個(gè)性化連續(xù)性社區(qū)一家庭管理。對(duì)象包括冠心病高危人群及冠心病康復(fù)危險(xiǎn)度為低危的患者。具體內(nèi)容：①健康教育：定期循環(huán)開展由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、臨床藥師等相關(guān)人員主講，提供冠心病的知識(shí)宣教，冠心病“五大處方”的介紹及實(shí)施建議，胸痛的識(shí)別及急救、膳食營(yíng)養(yǎng)、生活方式自我管理講座，也可以小組為單位，進(jìn)行疾病答疑，自我管理經(jīng)驗(yàn)分享，心理互助等形式進(jìn)行督促學(xué)習(xí)。②生活方式的干預(yù)：定期體檢，對(duì)血壓、血糖、血脂、體重、吸炯等危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。③循證藥物使用：抗血小板凝集類、ACEI/ARB類、B受體阻滯劑類、他汀類等藥物的合理使用，定期進(jìn)行相關(guān)檢查隨訪。④營(yíng)養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)：結(jié)合《專家共識(shí)》《中同居民膳食指南》及個(gè)人飲食習(xí)慣，進(jìn)行膳食調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果給出個(gè)性化的膳食建議及制餐技巧，逐漸改善飲食結(jié)構(gòu)。⑤運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)估結(jié)果，給予合適的運(yùn)動(dòng)處方，從易接受低量的運(yùn)動(dòng)開始，并對(duì)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)警示癥狀及處理程序充分告知及培訓(xùn)，準(zhǔn)備急救處理藥物。⑥心理及社會(huì)干預(yù)：包括情緒、睡眠、人際交往、生活滿意度等方面定期評(píng)估隨訪。⑦其他：對(duì)冠心病事件、心絞痛發(fā)作次數(shù)、疾病再入院次數(shù)等進(jìn)行評(píng)估、分析，及時(shí)轉(zhuǎn)診及隨訪記錄。

最后，有條件的社區(qū)可實(shí)行基本信息網(wǎng)絡(luò)化管理，實(shí)行疾病“云管理”。在社區(qū)健康檔案管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置冠心病信息隨訪控件、設(shè)置門診隨訪信息預(yù)約管理、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等疾病資料自動(dòng)導(dǎo)人、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院數(shù)據(jù)整合互通，便于上下聯(lián)動(dòng)，連續(xù)管理。同時(shí)，也可通過(guò)微信公眾號(hào)或APP軟件，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教及問(wèn)題答疑，方便醫(yī)患交流，增加患者及家屬重視度及參與度，利于管理。如干預(yù)無(wú)效或患者疾病需要，由全科醫(yī)生及時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院專家定期進(jìn)社區(qū)指導(dǎo)講學(xué)，增加各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互通性。

綜上所述，心臟康復(fù)是一項(xiàng)持續(xù)終生的健康管理工程，在社區(qū)建立冠心病的綜合康復(fù)管理模式是迫切需要的，家庭醫(yī)生制度的推廣為社區(qū)心臟康復(fù)管理提供了政策上的支持，但仍需不斷摸索嘗試。通過(guò)整合醫(yī)療體系內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能部門的力量，施行人才培養(yǎng)連續(xù)化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)化、居民疾病信息互通化、疾病管理規(guī)范化的管理制度，大大有助于緩解冠心病“堰塞湖”現(xiàn)象，為降低冠心病的發(fā)病率、患病率、死亡率，提高冠心病患病人群的生活質(zhì)量，迎接中同冠心病的健康“拐點(diǎn)”，群防群治，社區(qū)大有可為。

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